Folosirea intralipidului in reproducerea asistata

Mihaela Cretu, Asistent de farmacie

Rezumat:

Pana acum cativa ani, intralipidul era considerat un preparat destinat in special pacientilor care aveau nevoie de un aport energetic suplimentar sau celor cu deficit de acizi grasi esentiali.  In cautarea de solutii pentru femeile cu pierderi recurente de sarcina sau cu esec repetat de implantare dupa mai multe proceduri de reproducere asistata, la care sunt suspicionate cauzele imunologice (valori peste limita ale celulelor NK), clinicile specializate au introdus in protocoalele lor de tratament administrarea de perfuzii cu intralipid.  Intamplator sau nu, unele paciente care, in ciuda obtinerii unor embrioni de calitate, esuasera anterior sa ramana insarcinate, si-au vazut visul implinit. Mai multe studii efectuate atat pe animale, cat si pe oameni, in vivo sau in vitro, ofera cifre incurajatoare privind cresterea ratei de nidatie a embrionilor transferati si asigurarea mentinerii unei sarcini datorita intralipidului. Pe de alta parte, unii cercetatori atrag atentia ca studiile de acest fel sunt realizate pe esantioane destul de mici, foarte variabile, si in conditii diferite, ceea ce face extrem de grea interpretarea corecta. Acestia recomanda prudenta in folosirea unor astfel de tratamente pana cand eficicacitatea si siguranta lor sunt clar dovedite. Este intralipidul intr-adevar eficient in tratamentul infertilitatii sau reprezinta inca o metoda supralicitata de genul embryo-glue sau assisted hatching?

Abstract:

Until a few years ago, intralipid was considered a treatment recommended especially for patients who needed extra energy intake or for those with deficiency of essential fatty acids. Seeking solutions for women with recurrent pregnancy loss or repeated implantation failure, after several assisted reproductive procedures, who are suspected of immunological causes (height values of NK cells), specialized clinics have introduced in their treatment protocols the administration of intralipid infusion. Coincidentally or not, some patients, who failed previously to get pregnant, despite of their quality embryos, saw their dream come true. Several studies on animals and humans, in vivo or in vitro, offer encouraging growth rate of implantation for embryos transferred and of successful pregnancies due to intralipid.

On the other hand, some researchers point out that the studies of this type are performed on rather small, highly variable samples and under different conditions, making the correct interpretation extremely difficult. They recommend carefulness in using such treatments until their efficiency and safety are clearly proven. Is intralipid really effective in the treatment of infertility or represents just another overestimated solution like embryo glue or assisted hatching?

Intralipidul, disponibil sub forma de emulsie perfuzabila, reprezinta de peste patru decenii o sursa importanta de acizi grasi cu lant lung, esentiali si neesentiali, necesari in metabolismul energetic si in sinteza lipidelor membranare. Acest preparat are proprietati similare chilomicronilor endogeni – lipoproteine cu densitate foarte mica – cu deosebirea ca nu contine esteri colesterolici sau apolipoproteine, iar continutul sau de fosfolipide este semnificativ mai mare. Intralipidul are in compozitie ulei de soia purificat, fosfolipide din ou, glicerol si apa.

In terapeutica uzuala, intralipidul se recomanda in cazul pacientilor care au nevoie de suplimentarea aportului energetic si de acizi grasi esentiali (DAGE), cat si celor cu deficit de acizi grasi esentiali care nu pot asimila sau nu pot pastra echilibrul de DAGE administrati orali.

In ultimii ani insa tot mai multe clinici de fertilizare au facut pionierat prin introducerea intralipidului in protocoalele de tratament specifice tehnicilor de reproducere asistata (ART). De remarcat ca posibilitatea utilizarii intralipidului in cazuistica infertilitatii nu este chiar o noutate. Anii ’90 abunda in studii pe marginea efectului pozitiv al acestuia in combaterea avorturilor spontane. „Dovezile sugereaza ca intralipidul ar putea fi un tratament eficient pentru avorturi spontane recurente la om, iar administrarea sa la femeile care pot ramane gravide este deja considerata ca etic acceptabila la un centru universitar. (…) Pentru a avea insa relevanta statistica adecvata, acest tratament ar necesita un studiu clinic de anvergura, multicentric, randomizat si controlat”, nota Clark D.A. in articolul “Intralipid as treatment for recurrent unexplained abortion?”, publicat de American Journal of Reproductive Immunology in 1994.

Ce ar recomanda intralipidul in acest sens?

Includerea sa in tratamentul infertilitatii a plecat de la ipoteza conform careia o parte importanta a femeilor cu pierderi recurente de sarcina sau cu esecuri repetate de implantare dupa apelarea la ART ar avea probleme imunologice, relevate fie prin prezenta anticorpilor antifosfolipidici (APA), fie prin valori peste limite ale celulelor NK (Natural Killers).

Potrivit American Society for Reproductive Medicine Recurrent, se considera pierderi recurente de sarcina doua sau mai multe astfel de episoade in istoricul medical al unei paciente. De asemenea, esecul repetat de implantare (Recurrent Implantation Failure – RIF) in cadrul procedurilor ART este definit ca obtinerea unui rezultat sub 5 mIU/mL gonadotropina corionica in sange (hCG)  – hormonul sarcinii – la 14 zile de la transferul de embrioni, in conditiile in care transferurile totalizeaza opt embrioni divizati sau patru blastocisti.

Efectul anticorpilor antifosfolipidici s-ar traduce, potrivit studiilor, in risc crescut de formare a trombilor pe vasele placentare, in reducerea procesului de angiogeneza (necesar receptivitatii endometriale si implantarii) si embriotoxicitate. Pe de alta parte, NK-urile ar avea un efect toxic la nivelul endometrului, afectand procesul de nidatie si evolutie a embrionului.

Ce sunt de fapt NK-urile ?

Celulele NK sunt componente ale sistemului imunitar al organismului alaturi de limfocitele T si B, granulocite, macrofage/monocite, fibroblasti, celulele epiteliale si dendritice. In mod normal, acestea au misiunea de a ne apara corpul de agenti patogeni.

Pe fondul cresterii importantei acordate patologiei imunologice in producerea unei sarcini, tot mai multe voci din lumea medicala au imbratisat ideea conform careia, in anumite conditii, celulele NK ar putea percepe embrionul ca pe un invadator si s-ar mobiliza pentru distrugerea lui.

Desi NK-urile reprezinta sub 15% din numarul total de limfocite din sange, ele au capacitatea de a produce cantitati importante de citokine si chemokine (mediatori ai sistemului imunitar). Dupa cum incearca sa demonstreze diverse studii, acestea ar putea avea un efect toxic letal asupra unei forme de viata atat de vulnerabile precum embrionul uman aflat in primele saptamani de evolutie.

Incepand de aici, dovezile stiintifice intra pe un teren miscator, deoarece specialistii au opinii divergente atat in ceea ce priveste rolul anumitor mecanisme ale sistemului imunitar in instalarea unei sarcini, cat si referitor la similitudinea actiunii NK-urilor periferice cu cea a NK-urilor de la nivelul endometrului (uNK). Cu toate acestea, adeptii ipotezei conform careia toxicitatea unor NK crescute s-ar afla la orginea pierderilor recurente de sarcina suferite de unele paciente sau a esecului implantarii embrionilor obtinuti prin ART la altele mizeaza pe tratamente care sa contracareze acest efect nedorit.

Astfel, daca in cazul pacientelor cu APA mariti, protocoalele actuale ale ART prevad, de regula, administarea de preparate pe baza de heparina sau aspirina, pentru a preveni perturbarea procesului de coagulare, impotriva NK-urilor s-a apelat la administrarea intravenoasa de imunoglobulina (IgE) sau la perfuzii cu intralipid.

Desi tratamentul cu imunoglobulina a dat rezultate pozitive, potrivit mai multor studii, acesta prezinta dezavantajul ca este foarte costisitor si, in plus, poate provoca numeroase efecte adverse.

Cum ar actiona intralipidul

In primul rand, chiar si cei care sustin eficienta intralipidului recunosc ca mecanismul de actiune al acestuia asupra NK-urilor nu este clar inteles sau usor de dovedit. Totusi, intrucat au fost efectuate numeroase cercetari care sustin impactul modulator al intralipidului la nivel imunitar, reducerea citotoxicitatii NK-urilor si a proliferarii citokinelor pro-inflamatorii, utilizarea sa in acest scop s-a perpetuat.

Dupa Clark D.A., acizii grasi din intralipid ar influenta sistemul reticulo-endotelial – unul dintre mecanismele de aparare ale organismului – si ar anihila „semnalul de pericol” care poate duce la eliminarea unei sarcini. Si Sedman et al. au indicat o scadere semnificativa a activitatii NK-urilor si a actiunii de activare a efectului killer al limfokinelor (citokine secretate de limfocite), dupa administrarea parenterala a unor preparate continand trigliceride cu catena lunga. Intralipidul ar actiona prin acumularea emulsiilor grase parenterale in macrofage (celule ale sistemului reticulo-endotelial care pot ingloba si distruge particule mari si chiar celule intregi), carora le afecteaza diferite functii. Inca din 1988, in lucrarea „Suppression of genetic resistance to bone marrow grafts and natural killer activity by administration of fat emulsion”, se demonstra ca administrarea unei solutii de intralipid 20% a produs la soareci suprimarea activitatii celulelor NK, probabil prin deprecierea functiei macrofage.

Ideea de baza a tratamentului este de a normaliza numarul si activitatea NK-urilor pe o perioada suficienta ca procesul de implantare sa fie complet si organismul sa accepte sarcina. Astfel, cele mai multe protocoale prevad administrarea a cate unei perfuzii cu intralipid 20% in ziua punctiei ovariene pentru extragerea ovocitelor, in prima saptamana dupa obtinerea testului pozitiv de sarcina si, apoi, la fiecare doua saptamani pana la finele primului trimestru de graviditate.

Efectul intralipidului asupra NK-urilor este unul temporar si difera ca durata de la o persoana la alta. In cadrul unui studiu publicat in 2008 de American Journal of Reproductive Immunology, a fost analizat un esantion de 50 de paciente care aveau niveluri ridicate ale NK-urilor din sange. Dupa o prima doza de intralipid, la o saptamana de la tratament, 78% dintre subiecti au prezentat o normalizare a valorii NK-urilor, in timp ce 22% s-au apropiat de valorile normale. Acestora din urma li s-a mai administrat o doza de intralipid, la doua-trei saptamani de la prima. In afara unei paciente, celelalte au atins nivelul fiziologic de NK-uri la numai o saptamana. La 47 dintre cei 50 de subiecti inclusi in studiu, NK-urile au ramas la un nivel normal intre sase si noua saptamani. Pentru doua paciente efectul intralipidului a durat cinci saptamani, iar pentru o pacienta, patru saptamani.

Rezultate pozitive

In februarie 2012, publicatia American Journal of Reproductive Immunology prezenta rezultatele unui studiu, care corobora mai multe date pe tema cresterii ratei de reusita la femeile cu pierderi recurente de sarcina sau esecuri repetate de implantare. Pentru NK-urile marite, cercetatorii au urmarit 442 de paciente, carora li s-a administrat fie imunoglobulina (242) si fie intralipid (200). Rezultatele au fost similare, cu o rata de succes usor mai mare in cazul intralipidului.

Astfel, pentru esantionul de 200 de femei (162 cu esec repetat de implantare si 38 cu istoric de sarcini oprite in evolutie – SOE), la care NK-urile depaseau limita normala, tratate cu intralipid, s-a inregistrat o rata de 61% de nasteri/sarcini in evolutie, in timp ce, pentru grupul tratat cu imunoglobuline,  datele au indicat un nivel de 56% de nasteri/sarcini in evolutie.

Un alt studiu realizat in SUA pe un grup de 79 de paciente, de asemenea cu NK-uri peste limite (68 cu istoric de esec repetat de implantare si 11 cu SOE) a relevant rate ridicate de succes prin ART si tratament cu intralipid. Din cele 68 de femei care nu obtinusera niciodata o sarcina, 27 (40%) au avut rezultat pozitiv, in timp ce 10 dintre cele 11 cu pierderi repetate de sarcina (91%) au reusit sa ramana insarcinate si sa pastreze sarcina. In prezentarea acestui studiu – „Pregnancy Outcome After Intralipid Infusion Among Women Experiencing – autorii concluzioneaza:  “Intralipidul este eficient in cresterea ratei de reusita a sarcinilor finalizate cu nastere la femeile cu nivel crescut de toxicitate a celulelor NK si istoric de esec repetat de implantare sau SOE”.

Critici si dezavantaje

Cei care manifesta retinere fata de folosirea intralipidului in alte scopuri decat cele pentru care a fost creat atrag atentia asupra mai multor puncte slabe ale teoriei privind eficienta sa in tratamentul infertilitatii. Criticile sunt indreptate inclusiv impotriva ideii ca ar exista o legatura certa intre mecanismele de aparare ale organismului si instalarea unei sarcini.

Pe de alta parte, este pusa sub semnul intrebarii influenta NK-urilor din sange asupra nidatiei embrionului si mentinerii unei sarcini, in conditiile existentei NK-urilor de la nivel uterin, care, desi similare, au un rol distinct fata de NK-urile periferice.

Human Fertilisation Embryology Authority (HFEA) din Londra arata ca nu sunt disponibile dovezi concludente pentru a considera ca NK-urile din sange ataca intr-adevar fetusul si nici ca, normalizand nivelul si activitatea acestora, cresc sansele obtinerii unei sarcini viabile. Lipseste, de asemenea, certitudinea ca numarul si activitatea NK-urilor din sange sunt un etalon pentru numarul si activitatea NK-urilor uterine.

“La nivelul endometrului se gasesc celule cu rol imun foarte asemanatoare celor de la nivel periferic, numite NK uterine. Acestea se dezvolta in numar mare la inceputul instalarii unei sarcini, dar nu s-a dovedit ca ar avea un rol distructiv asupra celulelor embrionului sau placentei sale. Mai mult, uNK par sa ajute placenta sa se conecteze la vasele de sange ale mamei, pentru o buna alimentare a fetusului. Totusi, nici in acest caz oamenii de stiinta nu stiu exact cum se petrece acest lucru. De exemplu, la soarecii carora le lipsesc aceste NK-uri uterine placenta se dezvolta anormal si puii sunt insuficient dezvoltati”, noteaza Human Fertilisation Embryology Authority.

Nu in ultimul rand, mecanismul prin care intralipidul ar regla sistemul imunitar este destul de putin inteles, iar rezultatele favorabile inregistrate se bazeaza pe studii cu esantioane destul de mici de paciente, foarte variabile, si in conditii diferite, care diminueaza interpretarea corecta.

Un alt dezavantaj ar fi riscul intolerantei/alergiei la unul dintre componentele solutiei perfuzabile de intralipid – soia, ou sau glicerina. Chiar si pentru pacientele care nu prezinta sensibilitate la unul dintre ingredientele preparatului exista riscul producerii unor reactii adverse precum febra, dureri de cap, varsaturi.

Concluzii

Incercand sa dea un raspuns la intrebarea daca imunoterapia creste rata de nasteri in randul persoanelor cu probleme de infertilitate, Carolyn B. Coulam si Brian Acacio de la Reproductive Medicine Institute si, respectiv, Acacio Fertility Center, afirma: “Raspunsul este “Da”, cu conditia ca astfel de terapii sa fie prescrise celor cu anormalitati fiziologice ce pot fi corectate de aceste tratamente. Atat imunoglobulina, cat si intralipidul sunt eficiente pentru inhibarea citotoxicitatii NK-urilor si contribuie la cresterea ratei de nasteri vii la femeile cu probleme de imunitate care au esuat anterior sa conceapa. Studiile sugereaza ca intralipidul poate fi folosit cu succes ca solutie terapeutica pentru a regla activitatea anormala a NK-urilor la aceasta categorie de paciente”, sustin cei doi cercetatori americani.

Si, pentru a incheia echilibrat, merita mentionat punctul de vedere al specialistilor de la Wrightington, Wigan and Leigh NHS Foundation Trust, parte a National Health Service din Marea Britanie: „Desi cercetarile efectuate sugereaza ca unele paciente ar putea obtine beneficii ca urmare a tratamentului cu intralipid, in momentul de fata preparatul nu detine autorizatie oficiala pentru a fi folosit in acest scop, iar utilizarea sa in astfel de cazuri este in curs de investigare”.

In acest context, ar fi ideal ca, pentru fiecare pacienta in parte, sa fie puse in balanta beneficiile si riscurile administrarii intralipidului si sa se pastreze o atitudine precauta fata de acest tratament pana cand eficacitatea si siguranta sa sunt mai bine cunoscute.

Bibliografie:

Clark D.A.: Intralipid as a treatment for recurrent unexplained abortion? Am J Reprod Immunol 1994; 32:290–293;

Sedman P.C., Somers S.S., Ramsden C.W., Brennan T.G., Guillou P.J.: Effects of different lipid emulsions on lymphocyte function during total parenteral nutrition, Br J Surg 1991; 78:1396–1399;

Tezuka H., Sawada H., Sakoda H., Itoh K., Nishikori M., Amagai T., Uchino H., Mori K.J.: Suppression of genetic resistance to bone marrow grafts and natural killer activity by administration of fat emulsion, Exp Hematol 1988; 12:609–612;

Laird S.M., Tuckerman EM, Li T.C.: Cytokine expression in the endometrium of women with implantation failure and recurrent miscarriage, Reprod Biomed Online, iulie 2006;13(1):13-23;

Carolyn B., Coulam, Brian Acacio: Does Immunotherapy for Treatment of Reproductive Failure Enhance Live Births?, Reproductive Medicine Institute; Acacio Fertility Center, American Journal of Reproductive Immunology, februarie 2012;

B. Acacio, C. Coulam, J. Rinehart, L. Rinehart, S.C. Ng, R.G. Roussev, S. Parrett: Pregnancy Outcome After Intralipid Infusion Among Women Experiencing Recurrent Pregnancy Loss, Rinehart Center for Reproductive Medicine, Millenova Immunology Laboratories; Sher Institute for Reproductive Medicine;

Roumen G. Roussev, Gabriel K. Elmadjian, Mina N. Mincheva, Milena Atanasova, Emiliana I. Konova: Effect of Intralipid on some NK and T-cells activation markers, Journal of Reproductive Immunology, martie 2014;

Roussev, Roumen G.; Acacio, Brian; Ng, Siu C.; Coulam, Carolyn B: Duration of Intralipid's Suppressive Effect on NK Cell's Functional Activity, American Journal of Reproductive Immunology, Volume 60, Nr. 3, septembrie 2008 , pag. 258-263(6);

Synevo – Imunofenotiparea limfocitara;

http://www.fresenius-kabi.ro/filesystem/resources/Taburi/rczkoubn.pdf ;

Kinderwunschklinik – Optiuni de tratament – Imunoterapia Limo;

Copenhagen Fertility Center – What is right and wrong concerning immune therapy and intralipid treatment in reproduction;