Medicatia hipocolesterolemianta

Colesterolul este o molecula lipofila care indeplineste roluri esentiale in organism. Acestea sunt deopotriva structurale (colesterolul este bine reprezentat in diferite organe si sisteme, indeosebi la nivelul sistemului nervos central), cat si functionale (sta la baza unor substante importante, dintre care amintim doar vitamina D si hormonii steroizi).

Intreaga cantitate de colesterol de care omul are nevoie este acoperita de sinteza endogena, care porneste de la acetil CoA si este controlata de enzima 3-hidroxi-3 metilglutaril CoA reductaza (HMG CoA reductaza). Fiecare dintre noi primeste insa cantitati suplimentare de colesterol din alimente de origine animala, printre cele mai bogate fiind lactatele grase, galbenusul de ou si carnea grasa.
Colesterolul de origine endo- sau exogena este transportat prin sistemul circulator alaturi de alte componente lipidice, sub forma de lipoproteine. Studii dejà clasice au aratat ca dislipemiile, reprezentate de ascensiunea cantitativa a anumitor fractiuni lipoproteice (LDL si VLDL, denumite colocvial si „colesterol rau”) si de scaderea altora (HDL, denumite colocvial „colesterol bun”) se leaga in mod direct de o multitudine de afectiuni cu mare prevalenta in lumea contemporana, afectiuni care au la baza ateroscleroza. Limitele dincolo de care diferitele fractiuni lipidice sunt considerate mari sau mici au variat in timp, dar in acest moment medicii s-au pus de acord ca urmatoarele valori trebuie considerate repere pentru practica.

Cresterea colesterolemiei poate fi influentata de masuri dietetice si comportamentale (scaderea aportului alimentar de colesterol, ingestia de alimente bogate in factori hipocolesterolemianti, cresterea nivelului de activitate fizica, controlul ponderal cu aducerea greutatii in limite normale), recomandandu-se urmarea cu strictete a acestor masuri timp de 6 luni-1 an. Daca dupa acest interval de timp nu se reuseste scaderea colesterolemiei la valorile dorite, se indica recurgerea la medicamente hipocolesterolemiante. Exista 5 clase de produse incluse aici si vom trece in revista fiecare clasa, cu avantajele si problemele sale specifice:

Statinele (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, rosuvastatin) sunt substantele cele mai studiate dintre cele care sunt folosite pentru normalizarea colesterolemiei. Modalitatea lor de actiune este de a inhiba enzima specifica responsabila de sinteza colesterolului endogen (HMG CoA-reductaza). Statinele sunt similare din punct de vedere molecular cu aceasta enzima, substituind-o si reducand rata de sinteza a mevsalonatului, urmatoarea molecula in cascada de producere a colesterolului, ca si a altor intermediari metabolici. Eficienta statinelor este remarcabila, coborand valorile colesterolemiei cu 20-60% atat prin reducerea ratei de sinteza, cat si prin cresterea capacitatii hepatice de a indeparta LDL-colesterolul din sange, datorita formarii de receptori noi membranari hepatocitari pentru fractiunile LDL si VLDL. Ultimul mecanism reprezinta de fapt un raspuns hepatic la actiunea de inhibitie enzimatica, deoarece ficatul „simte” scaderea sintezei de colesterol si incearca sa se „aprovizioneze” din torentul circulator, in scopul de a avea suficienta „materie prima” pentru fabricarea sarurilor biliare. Alte actiuni, mai putin intense, sunt cresterea discreta a HDL-colesterolului, scaderea colesterolului total si a trigliceridelor, ameliorarea functiei endoteliale, modularea raspunsului inflamator, mentinerea stabilitatii placii de aterom si prevenirea formarii trombilor. Studiul ASTEROID (Nissen at al., 2006) a aratat chiar o discreta regresie a placii de aterom sub actiunea statinelor. Rezultate pozitive apar in 4-6 saptamani de la inceperea tratamentului. Studiul JUPITER (Ridcker et al, 2008), care a evaluat rosuvastatina, a aratat ca, succesiv administrarii medicamentului, au aparut mai putine accidente vasculare cerebrale, cazuri de infarct de miocard sau situatii care sa necesite interventii chirurgicale, inclusiv la pacientii care nu au prezentat un istoric de hipercolesterolemie sau boala cardiovasculara, ci doar niveluri crescute de proteina C reactiva. S-a evidentiat si o scadere cu 20% a deceselor, mai ales prin reducerea mortalitatii prin cancer, desi decesele prin evenimente cardiovasculare nu au scazut. Studii aprofundate au aratat ca statinele scad cu 60% numarul de evenimente cardiace (infarct miocardic, moarte subita) si cu 17% numarul AVC-urilor (Law, 2003).
In practica se pune problema cand sa se indice administrarea de statine. Studii efectuate acum mai mult timp, de exemplu Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), sugerau ca aceste produse trebuie indicate in prevenirea cardiovasculara secundara si ca folosirea in prevenirea primara trebuie sa se limiteze la cazurile cu risc semnificativ (calculat prin scorul de risc Framingham). Studii ulterioare (Heart Protection Study, ASTEROID trial) au oferit baza largirii semnificative a bazinului de cazuri la care sunt indicate statinele.
Toleranta statinelor este de regula buna, mai ales cand dozele administrate sunt mici sau medii. Efectele adverse cele mai frecvente sunt cresterea nivelului enzimelor hepatice si afectarile musculaturii striate, ultimele pornind de la mialgii si crampe, pana la rabdomioliza cu insuficienta renala acuta. Statinele de ultima generatie sunt insotite din ce in ce mai rar de astfel de probleme. Merita mentionat faptul ca, in diferite studii, s-a constatat ca incidenta efectelor adverse este mai mare la femei, fiind semnificativa la doze ce depasesc de 2-4 ori doza obisnuita de 20mg/zi. Studiul JUPITER a aratat si o crestere cu aproximativ 9% a cazurilor de diabet la persoanele tratate cu statine, fara a oferi insa o explicatie clara a fenomenului (Sattar, 2009).
In fine, administrarea de statine trebuie sa tina seama de numeroasele interactiuni pe care aceste produse le au cu alte medicamente sau alimente. De exemplu, asocierea cu fibrati creste semnificativ riscul de rabdomioliza, iar administrarea simultana de suc de grepfrut le creste toxicitatea prin inhibarea enzimelor responsabile de metabolizare.

Sechestrantii de acizi biliari – rezinele (colestiramina, colestipol) sunt produse utilizate de mult timp in tratarea hipercolesterolemiilor. Ei coboara valorile LDL-colesterolului actionand la nivel intestinal, unde blocheaza reabsorbtia acizilor biliari din circuitului hepato-entero-hepatic al acestora. Astfel, colesterolul endogen aflat la baza respectivilor acizi este eliminat pe cale fecala, iar ficatul este stimulat sa fabrice in continuare bila necesara proceselor de digestie, utilizand colesterolul aflat la dispozitie in structura lipoproteinelor circulante. In acest mod colesterolul este impiedicat sa circule sub forma de LDL aterogen. Rezulta o scadere a LDL cu aproximativ 10-20%. Asocierea sechestrantilor cu statine este pozitiva, actiunile celor doua produse potentandu-se reciproc. Efectele adverse ale sechestrantilor sunt reduse si verificate de folosirea acestor medicamente de peste 30 de ani. Deoarece nu se absorb, problemele aparute sunt strict digestive (greata, balonare), insa este de mentionat si faptul ca scad absorbtia de vitamine liposolubile, a caror eventuala hipovitaminoza trebuie combatuta cu masuri adecvate.

Inhibitorii selectivi ai absorbtiei colesterolului (ezetimibe) sunt o clasa noua de produsi care actioneaza prin scaderea absorbtiei colesterolului intestinal. Rezulta un efect de scadere a fractiunii LDL, fara influentarea trigliceridelor sau a fractiunii HDL.

Fibratii (gemfibrozil, clofibrat, fenofibrat) au cea mai eficienta actiune de scadere a trigliceridelor si, in unele cazuri, de crestere a fractiunii HDL. Din pacate, eficienta scaderii LDL este mica. De aceea, nu se folosesc ca prima masura de tratament a hipercolesterolemiilor. In practica, se asociaza frecvent cu statinele, efectele fiind insa discutabile.

Acidul nicotinic – niacina (niacin, niacor) este o vitamina hidrosolubila a grupului B, care scade trigliceridele si fractiunile LDL (cu 10-20%) si creste fractiunile HDL. Administrarea de acid nicotinic poate fi insotita de fenomene vasodilatatoare importante care se diminueaza insa in timp, de efecte adverse digestive (hiperaciditate gastrica, greata, varsaturi), ca si de fenomene de hiperglicemie.
In concluzie, medicatia hipocolesterolemianta include la ora actuala multe produse, dar trebuie mentionat ca toate au efecte adverse importante. Din acest motiv, prescrierea lor trebuie facuta cu atentie si numai dupa epuizarea masurilor dietetic-comportamentale menite sa scada nivelul colesterolului circulant.

Dr. Corina-Aurelia Zugravu, Lector universitar UMF Bucuresti