Durerea pelvina cronica la femeie

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF Carol Davila, Doctor in Medicina

Medic primar medicina interna, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca

 

Rezumat

Etiologia durerii pelvine cronice la femeie nu este foarte bine inteleasa. Unele dintre cele mai frecvente cauze sunt endometrioza, aderentele postoperatorii, sindromul de intestin iritabil, cistitele. Paleta diagnosticului diferential poate fi restransa in urma unei anamneze minutioase ?i a unui examen obiectiv corect. Investigatiile imagistice pot ajuta la clarificarea diagnosticului.

Cuvinte-cheie: durere, pelvina, femeie.

 

Abstract

The etiology of chronic pelvic pain in woman is not well understood. Some of the most frequent causes are endometriosis, postsurgical adhesions, irritable bowel syndrome, and cystitis. The differential diagnosis can be narrowed after a thorough medical history and a correct physical exam. Imaging tests can help to furher clarify the diagnosis.

Key words: pain, pelvic, woman.

 

Durerea cronica pelvina poate fi definita in mai multe moduri. Din punct de vedere clinic, durerea cronica pelvina este durerea nonciclica localizata la nivelul pelvisului, peretelui abdominal anterior sau subombilical, cu durata de 6 luni sau mai mult, care este suficient de severa pentru a determina afectarea functionalitatii ?i a necesita interventie medicala. Prevalenta exacta a durerii pelvine nu este cunoscuta. Intr-un studiu desfa?urat in SUA, 15% din femei au raportat ca au prezentat durere pelvina constanta sau intermitenta in ultimele 6 luni (1).

Nici fiziopatologia durerii cronice pelvine nu este bine cunoscuta, aproximativ 61% din femeile care au durere cronica pelvina ramanand fara un diagnostic de certitudine (2). In multe cazuri, pacientele ?i medicii presupun in mod gre?it ca etiologia acestei dureri este ginecologica. Un studiu a gasit ca diagnosticul de afectiune urinara sau gastrointestinala a fost mai frecvent decat cel de afectiune ginecologica (2). Cele mai frecvente afectiuni care determina durere cronica pelvina sunt listate in tabelul 1, pe primele locuri ca frecventa situandu-se endometrioza, aderentele, sindromul de intestin iritabil ?i cistita interstitiala.

 

Tabelul 1. Diagnosticul diferential al durerii cronice pelvine (3,4,5).

 

Afectiuni                                Diagnosticul diferential

Gastrointestinale                  Boala celiaca, colita, cancerul de colon, bolile inflamatorii intestinale, sindromul de intestin iritabil

 

Ginecologice                        Aderente, adenomioza, chisturi anexiale, endometrita cronica, dismenoree, endometrioza, cancere ginecologice, leiomioame, boala inflamatorie pelvina

 

Musculo-scheletale             Afectiuni degenerative discale, fibromialgia, durere miofasciala, sindromul durerii pelvice peripartum, fracturi

 

Psihiatrice/neurologice       Epilepsia abdominala, migrena abdominala, depresia, disfunctii neurologice, tulburari ale somnului, somatizari

 

Urologice                               Cancer de vezica urinara, infectii cronice ale tractului urinar, cistita interstitiala, cistita de iradiere, litiaza renala

 

Altele                                      Febra mediteraneeana familiala, herpes zoster, porfiria

 

Un procent important dintre pacientele care se prezinta la medic pentru durere cronica pelvina au mai mult de un diagnostic. De aceea, este foarte important sa se investigheze toti factorii care contribuie la aparitia acestei dureri, inclusiv cei psihologici, sociali sau de mediu.

In tabelul 2 sunt rezumate principalele corelatii intre datele oferite de anamneza, examenul obiectiv ?i testele diagnostice.

 

Tabelul 2. Corelatii intre anamneza-examenul obiectiv-diagnostic.

 

Simptomul/semnul                                      Semnificatia posibila

Date oferite de anamneza

 

Hematochezie                                              Cancer gastrointestinal/hemoragie

 

Istoric de interventii chirurgicale               Aderente

pelvine, infectii pelvine sau sterilete

 

Fluctuatii nonhormonale ale durerii         Aderente, cistita interstitiala, sindrom de intestin iritabil, cauze musculoscheletale

 

Durerea fluctueaza cu ciclul menstrual  Adenomioza sau endometrioza

 

Sangerare vaginala perimenopauza/      Cancer endometrial

postmenopauza

 

Hemoragie postcoitala                                Cancer cervical sau cervicita (Clamidia, gonoreea)

 

Scadere ponderala inexplicabila              Boala sistemica sau cancer

 

Date oferite de examenul obiectiv

 

Lipsa mobilitatii uterului la examinarea   Endometrioza, aderente pelvice

bimanuala

 

Formatiuni palpabile la examenul            Adenomioza, endometrioza, hernii, cancer

abdomenului, pelvisului ?i/sau tu?eu anal

 

Durere la examinarea vezicii urinare,      Aderente, endometrioza, vulvita

vulvei sau vaginului

 

Teste diagnostice

 

Examen de urina anormal                         Cancer vezical, infectii

 

Modificari ale hemogramei                         Infectie, boala sistemica sau maligna (leucocitoza, leucopenie, anemie)

 

VSH crescut                                                  Infectii, cancer, boala sistemica

 

Teste pozitive pentru gonoree/Clamidii   Boala inflamatorie pelvina

 

Ecografie transvaginala anormala           Adenomioza, endometrioza, cancer

 

Anamneza trebuie sa se concentreze pe caracteristicile durerii (intensitate, durata, factori declan?atori sau amelioratori, asocierea cu ciclul menstrual, mictiunea, defecatia etc). Scaderea ponderala involuntara, hematochezia, ciclul menstrual neregulat in perimenopauza, sangerarile vaginale postmenopauzale sau postcoitale trebuie sa fie semnale de alarma pentru investigatii ulterioare care sa excluda diagnosticul de boala maligna sau boala sistemica (6). Durerea asociata cu modificarile hormonale este cel mai probabil determinata de endometrioza sau adenomioza, in timp ce un pattern nonhormonal al durerii poate semnala o cauza musculo-scheletala, aderente, un sindrom de intestin iritabil sau cistita interstitiala.

Examenul obiectiv poate identifica prezenta unor formatiuni tumorale. Totu?i, un examen obiectiv normal nu exclude o patologie intraabdominala (3).

Daca anamneza ?i examenul clinic nu reu?esc sa stabileasca diagnosticul, trebuie efectuat screeningul pentru cancer, adaptat in functie de varsta bolnavei ?i factorii asociati de risc. Pentru excluderea unei sarcini, poate fi utila determinarea nivelului gonadotropinei corionice umane ß-hCG. Alte teste utile sunt hemograma, examenul sumar de urina, urocultura, VSH, examenul secretiei vaginale (7). Ecografia transvaginala este utila pentru decelarea unor mase pelvice (7). Rezonanta magnetica nucleara ?i tomografia computerizata nu trebuie utilizate de rutina, ci doar pentru evaluarea ulterioara a anomaliilor decelate ultrasonografic (8). Daca diagnosticul este neclar dupa toate aceste investigatii, se poate recurge la laparoscopie (5).

Tratamentul

Exista putine studii randomizate controlate care sa fi evaluat tratamentul durerii cronice pelvine. Majoritatea recomandarilor de tratament se bazeaza pe opiniile expertilor sau studii observationale. Tratamentul trebuie sa tinteasca etiologia exacta a durerii. In tabelul 3 sunt rezumate medicamentele folosite frecvent pentru tratamentul durerii cronice pelvine la femeie.

 

Tabelul 3. Medicamentele utilizate in tratamentul durerii cronice pelvine.

 

Tratament                                                                  Indicatii

Contraceptive orale combinate                             Paciente cu dismenoree

 

Medroxiprogesteron acetat per os                         La paciente cu durere cronica pelvina (insa NU la cele cu endometrioza, dismenoree primara, boala inflamatorie pelvina cronica activa, sindrom de intestin iritabil) (9)

 

Antiinflamatorii nonsteroidiene                             Nu au beneficii dovedite de studii clinice; recomandarea se bazeaza pe opiniile expertilor (3,4)

 

Agoni?ti de GnRH (goserelin)                               Congestia pelvina; pacientele trebuie monitorizate pentru pierderea de masa osoasa (3,4,9)

 

Levonorgestrel intrauterin                                      Un studiu a dovedit beneficii la pacientele cu durere cronica pelvina ?i endometrioza (10)

 

Medicamentele analgezice orale ca acetaminofen, antiinflamatorii nonsteroidiene ?i analgezicele opioide se folosesc frecvent in tratamentul durerii moderate, de?i nu exista studii prospective controlate care sa arate un beneficiu in durerea cronica pelvina. Vitamina B1 ?i magneziul per os au dovedit beneficii la pacientele cu dismenoree, de?i nu exista studii care sa le evalueze eficienta in tratamentul durerii nonmenstruale (11).

 

Bibliografie

 

  1. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321–327.
  2. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Patterns of diagnosis and referral in women consulting for chronic pelvic pain in UK primary care. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1156–1161.
  3. ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004;103(3):589–605.
  4. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594–611.
  5. Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: a systematic review of diagnosis: part 1. Obstet Gynecol Surv. 2005;60(6):379–385.
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No. 41: The initial management of chronic pelvic pain. London, U.K.:RCOG;2005.
  7. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, Scialli AR, Winkel CA, Chronic Pelvic Pain/Endometriosis Working Group. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril. 2002;78(5):961–972.
  8. Cody RF Jr, Ascher SM. Diagnostic value of radiological tests in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(3):433–466.
  9. Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD000387.
  10. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(7):1993–1998.
  11. Dennehy CE. The use of herbs and dietary supplements in gynecology: an evidence-based review. J Midwifery Womens Health. 2006;51(6):402–409.

 

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate