FICATUL GRAS NEALCOOLIC

FICATUL GRAS NEALCOOLICDr. Laura Tribus
medic primar Medicina Interna si Gastroenterologie
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Notiuni introductive. Definitie
Ficatul gras nealcoolic sau hepatopatia grasa nealcoolica reprezinta cea mai frecventa cauza de boala cronica hepatica la nivel mondial, ce cuprinde un larg spectru de manifestari clinico-biologice, reprezentate de steatoza simpla-acumularea de grasimi in ficat, in special trigliceride, sau steatohepatita, cea din urma cu potentiale evolutive diferite spre ciroza, respectiv carcinom hepatocelular si insuficienta hepatica terminala ce apar la pacienti in absenta consumului de bauturi alcoolice.

Inca din anul 1839, se discuta despre faptul ca: „acumularea de grasime in ficat reprezinta afectarea primara pe care se dezvolta ciroza” ; incepand cu 1962 ( Thaler ) s-au realizat progrese semnificative in definirea hepatopatiei grase nealcoolice, descrierea trasaturilor anatomopatologice si identificarea mecanismelor patogenice implicate. Termenul de steatohepatita a fost folosit pentru prima data de Ludwig in anul 1980 la Clinica Mayo, pentru a descrie pacientii cu trasaturi histologice de boala hepatica alcoolica, dar care nu au un istoric semnificativ de consum de bauturi alcoolice; de regula, pacientii erau femei, obeze, cu diabet zaharat, care negau consumul de bauturi alcoolice. Ulterior, termenul a fost modificat in boala hepatica grasa nealcoolica pentru a evidentia faptul ca acesta entitate cuprinde un spectru larg de manifestari, ce variaza de la steatoza, steatohepatita, la ciroza, respectiv carcinom hepatocelular.

Boala hepatica grasa nealcoolica este un diagnostic de excludere ce apare intr-un context anamnestic specific si este sustinut de unele date clinice, de laborator, imagistice sau histopatologice.

Se estimeaza ca:
–  boala hepatica grasa nealcoolica este intalnita la circa 20% din populatia generala;
–  20% dintre pacientii cu ciroza criptogenica-fara o cauza clara au drept etiologie boala hepatica grasa nealcoolica, iar
–  85% din pacientii cu cresteri ale transaminazelor serice au steatoza.

Multi pacienti cu steatoza sau steatohepatita raman nediagnosticati sau, uneori, desi corect diagnosticati sunt considerati, in mod eronat, a avea o patologie   „benigna”.

Cauze
S-a constatat ca, de cele mai multe ori, ficatul gras nealcoolic este asociat cu obezitatea, dislipidemia si diabetul zaharat in cadrul steatohepatitei primare, in timp ce, steatohepatita secundara apare dupa administrarea de medicamente precum: Amiodarona, glucocorticosteroizi, estrogenii de sinteza sau Tamoxifenul, dupa interventii chirurgicale, nutritia parenterala totala sau anomalii ereditare. In ultimele decenii, o data cu cresterea prevalentei obezitatii, a diabetului si a sindromului metabolic in populatia generala, boala ficatului gras nealcoolic a continuat sa afecteze un numar din ce in ce mai mare de adulti, adolescenti si chiar copii, cu cresterea morbiditatii si mortalitatii in randul acestora, avand, totodata, si un impact economic negativ.

Patogeneza. Mecanisme de aparitie
Ficatul gras nealcoolic se afla in stransa legatura cu componentele sindromului metabolic. Sindromul metabolic este asociat cu rezistenta la insulina, cu propagarea sistemica a inflamatiei, si, in cele din urma, fibroza.  Prezenta bolii ficatului gras nealcoolic influenteaza severitatea componentelor individuale ale sindromului metabolic, precum: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, dislipidemia, ateroscleroza.

Tabloul clinic
Diagnosticul steatozei/stetohepatitei hepatice nealcoolice este pus deseori intamplator, cu ocazia unui examen de rutina, deoarece tabloul clinic al acestor pacienti este nespecific. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici sau, uneori, relateaza fatigabilitate sau discomfort la nivelul hipocondrului drept. S-a constatat ca intensitatea asteniei fizice nu se coreleaza cu severitatea leziunilor histopatologice ale bolii. Deseori, pacientii prezinta diverse trasaturi ale sindromului metabolic si pot fi: obezi, diabetici, dislipidemici sau hipertensivi. Examenul obiectiv nu deceleaza semne distinctive in hepatopatia grasa nealcoolica. Poate fi prezenta obezitatea de tip central sau pot fi intalnite semne ale sindromului de insulinorezistenta, in special la tineri, precum acanthosis nigricans-leziuni hiperpigmentare, papulomatoase ce confera pielii aspect catifelat. Majoritatea pacientilor – circa 60% – prezinta hepatomegalie cu consistenta usor crescuta, nedureroasa la palpare. Daca boala este diagnosticata in stadii avansate de evolutie si pacientii prezinta ciroza, exista stigmate cutanate de suferinta hepatica cronica sau semne ale hipertensiunii portale.

Explorari paraclinice
Diagnosticul de hepatopatie grasa nealcoolica-NAFLD/NASH-poate fi pus dupa excluderea celorlate cauze de boli hepatice ce determina modificarea testelor functionale hepatice, respectiv modificari imagistice, neexistand un consens daca biopsia hepatica este obligatorie pentru diagnostic. In ceea ce priveste testele serologice uzuale, mentionam ca nu exista teste specifice care sa poata face diferentierea intre steatoza simpla, steatohepatita sau ciroza. Deseori, pacientii prezinta citoliza hepatica, cu cresterea ALT si AST de aproximativ doua-trei ori fata  de limita superioara a normalului, insa citoliza hepatica nu se coreleaza cu severitatea steatozei sau fibrozei. De asemenea, exista pacienti ce prezinta valori serice in limite normale ale transaminazelor (20%), dar cu oscilatii periodice ale acestora. Deseori, glicemia este crescuta si exista modificari ale profilului lipidic in randul pacientilor cu sindrom metabolic. Testele neinvazive sunt o metoda alternativa a biopsiei hepatice pentru stadializarea si monitorizarea afectiunilor cronice hepatice. Au avantajul de a evalua ficatul in ansamblu, comparativ cu biopsia hepatica, ce examineaza numai un fragment limitat de ficat si, de asemenea, furnizeaza informatii despre functiile ficatului. Criteriile folosite pentru aprecierea severitatii bolilor hepatice prin alte metode in afara biopsiei hepatice nu sunt inca precizate. De-a lungul timpului, au fost evaluati mai multi biomarkeri in scopul diagnosticarii mai exacte a steatozei, dar mai ales a decelarii leziunilor necroinflamatorii, respectiv a fibrozei. Astfel, proteina C reactiva,  un reactant  de faza acuta,  este sintetizat in ficat si creste, nespecific in diferite boli inflamatorii ,iar studii recente au aratat  cresterea valorilor serice ale acesteia in steatohepatita.

Metodele imagistice folosite pentru diagnosticul hepatopatiei grase nealcoolice sunt: ecografia, ultrasonografia elastografica, ultrasonografia ARFI, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara. Desi aceste tehnici radiologice au acuratete crescuta in diagnosticarea steatozei moderate sau severe, sensibilitatea lor variaza in cazul pacientilor cu obezitate morbida. Cea mai accesibila metoda imagistica folosita pentru diagnosticul bolii ficatului gras nealcoolic este ecografia abdominala. Ecografic, ficatul steatozic apare hiperecogen, „stralucitor”. Cresterea ecogenitatii ficatului este difuza, usor de evidentiat prin comparatie cu ecogenitatea redusa a rinichiului sau splinei. Contrastul hepatorenal este un index ecografic util in cuantificarea steatozei hepatice. Ultrasonografia elastografica (tranzitorie) este o metoda mult mai sensibila pentru stadializarea fibrozei hepatice decat tehnicile folosite in mod curent si, cu ajutorul ei, se poate determina rigiditatea tesutului hepatic, stiindu-se, de altfel, ca rigiditatea ficatului este corelata cu gradul sau de fibroza. Tomografia computerizata -CT- si RMN sunt alternative imagistice utile diagnosticului de NAFLD dar limitate datorita costurilor mari  si informatiilor limitate ce le aduc.

Tratament
Desi „epidemia” obezitatii si a diabetului zaharat a depasit granitele etnice si geografice, crescand si incidenta bolii ficatului gras nealcoolic, putem afirma ca terapia hepatopatiei grase nealcoolice nu este standardizata, aceasta adresandu-se, in special, factorilor de risc ai acestui sindrom: rezistenta la insulina, dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arteriala. Interventiile terapeutice se adreseaza, mai ales, pacientilor cu steatohepatita, tinand cont de potentialul sau evolutiv spre fibroza hepatica. Managementul initial al hepatopatiei grase nealcoolice se refera la scaderea in greutate, prin schimbarea stilului de viata, respectiv exercitii fizice aerobe si dieta. Deoarece rezistenta la insulina este implicata in peste 80% din cazurile de  steatohepatita, scopul terapiei medicamentoase este sa cresca sensibilitatea la insulina. Biguanidele-reprezinta medicamentele de electie folosite la pacientii cu diabet zaharat tip II si obezitate. Amelioreaza insulinorezistenta, scazand gluconeogeneza si crescand captarea periferica a glucozei in muschi; de asemenea, amelioreaza rezistenta la insulina prin actiune anti TNF-?. Tratamentul hipolipemiant-este folosit la pacientii cu hepatopatie grasa nealcoolica, stiut fiind faptul ca hipertrigliceridemia si reducerea valorilor serice ale HDL-Colesterolului sunt trasaturi definitorii ale sindromului metabolic. Deoarece stressul oxidativ joaca un rol important in patogeneza multifactoriala a bolii ficatului gras nealcoolic au existat cateva studii realizate in scopul evaluarii eficientei tratamentului antioxidant in randul acestor pacienti. In prezent, se studiaza beneficiul administrarii acidului ursodeoxicolic, un hepatoprotector eficient, in tratamentul bolii hepatice nealcoolice. Biotehnologia a revolutionat spectrul farmacologic si a dat sperante in dezvoltarea a noi agenti terapeutici pentru tartamentul pacientilor cu NAFLD.  In prezent, se afla in desfasurare studii cu un inhibitor oral al caspazei, GS9450, la pacientii cu steatohepatita, stiut fiind ca, caspaza este o proteaza ce intervine in apoptoza hepatocitara ce conduce, in final, la steatohepatita.

In concluzie, putem spune ca, este necesara o intelegere mai buna a multiplelor mecanisme fiziopatologice ce stau la baza hepatopatiei grase nealcoolice pentru a elabora terapii tintite pentru prevenirea, respectiv, tratarea pacientilor cu steatohepatita nealcoolica, tinand cont, astfel, de potentialul ei evolutiv spre ciroza si complicatiile hipertensiunii portale.

 

Bibliografie

  1. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434- 8.
  2. Ong JP, Pitts A, Younossi ZM, et al. Increased overall mortality and liver-related mortality in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2008; 49 (4): 608- 12.
  3. Obesity and Overweight. World Health Organization Web site. Accessed December 10, 2007.
  4. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356-9.
  5. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease, steatohepatitis and the metabolic syndrome. Hepatology  2003; 37 (4)- 917-23.
  6. Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and  etiology of elevated aminotransferase levels in the United States.  AM J Gastroenterol –  2003; 98 (5)- 960-7.
  7. McCoullough AJ. The epidemiology and risk factors of NASH. In: Farell GC, George J, Hall P, editors. Fatty liver disease: NASH and related disorders Oxford UK: Blackwell Publishing; 2005. P.  23-7.
  8. Weston SR, LeydenW, Murphy R. Racial and ethnic distribution of nonalcoholic fatty liver in persons with newly diagnosed chronic liver disease. Hepatology-   2005 ; 41(2): 372-9.
  9. Caldwell SH, Harris DM, Patrie JT. Is NASH underdiagnosed among African Americans? AM Gastroenterol-   2002;  97(6): 1496-500.
  10. Talvensaari KK, Lanning M, Tapainen P, et  al. Long –time survivors of chilhood cancer have an increased risk of manifesting the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol  Metab 1996; 81 (8): 3051-5.

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Sunt de acord cu politica de confidentialitate

Politica de confidentialitate