Hipertensiunea arteriala rezistenta Diagnostic, Evaluare si Tratament Expunere stiintifica a Asociatiei Americane a inimii, Comitetul educational al consiliului pentru cercetarea tensiunii arteriale ridicate

David A. Calhoun, MD, FAHA, Chair; Daniel Jones, MD, FAHA; Stephen Textor, MD, FAHA;David C. Goff, MD, FAHA; Timothy P. Murphy, MD, FAHA; Robert D. Toto, MD, FAHA;Anthony White, PhD; William C. Cushman, MD, FAHA; William White, MD;Domenic Sica, MD, FAHA; Keith Ferdinand, MD; Thomas D. Giles, MD;

Bonita Falkner, MD, FAHA; Robert M. Carey, MD, MACP, FAHA

 

 

Rezumat – Hipertensiunea arteriala rezistenta este o problema clinica comuna cu care se confrunta atat medicii clinicieni cat si specialistii. În timp ce prevalenta exacta a hipertensiunii arteriale rezistente este necunoscuta, studiile clinice sugereaza ca nu este rara, afectand intre 20% si 30% din participantii la studiu. Intrucat  varsta inaintata si obezitatea sunt 2 dintre cei mai puternici factori de risc pentru hipertensiunea arteriala necontrolata, incidenta hipertensiunii arteriale rezistente va creste pe masura ce populatia imbatraneste si ia in greutate. Prognosticul hipertensiunii arteriale rezistente este necunoscut, dar riscul cardiovascular este, fara indoiala, crescut deoarece pacientii au adesea un istoric de lunga durata de hipertensiune arteriala severa complicata de multi alti factori de risc cardiovascular, cum ar fi obezitatea, apneea de somn, diabetul zaharat, precum si boala cronica de rinichi. Diagnosticul de hipertensiune arteriala rezistenta necesita tehnici avansate de masurare cu precizie a tensiunii arteriale pentru a confirma niveluri constant crescute ale tensiunii arteriale. Pseudorezistenta, inclusiv lipsa verificarii tensiunii arteriale alaturi de raspunsul prost la medicamente sau hipertensiunea de halat alb, trebuie sa fie exclusa. Hipertensiunea arteriala rezistenta este aproape intotdeauna multifactoriala in ceea ce priveste etiologia. Tratamentul de succes necesita identificarea si schimbarea stilulului de viata care contribuie la rezistenta la tratament; diagnosticul si tratamentul adecvat al cauzelor secundare ale hipertensiunii arteriale, precum si adoptarea unor regimuri medicamentoase eficiente. Ca subgrup, pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta nu au fost pe larg studiati.

 

 

Evaluarile realizate in urma observatiilor au permis identificarea caracteristicilor demografice si stilul de viata asociate cu hipertensiune arteriala rezistenta, iar rolul cauzelor secundare ale hipertensiunii arteriale in sustinerea rezistentei la tratament este bine documentat. Cu toate acestea,  lipseste identificarea mai multor metode privind rezistenta la tratament. In special, incercarile de a elicida posibilele cauze genetice ale hipertensiunii rezistente au fost limitate.

 

Recomandarile de tratament farmacologic al hipertensiunii rezistente raman in mare parte empirice din cauza lipsei de evaluari sistematice de combinatii a 3 sau 4 medicamente. Studiile cu privire la hipertensiunea arteriala rezistenta sunt limitate in mare parte la riscul cardiovascular al pacientilor din cadrul acestui subgrup, care previne, in general, retragerea in conditii de siguranta a unor medicamente; prezenta mai multor afectiuni (de exemplu, apneea de somn, diabetul zaharat, bolile cronice de rinichi, bolile aterosclerotice) si terapiile medicale asociate ale acestora, care confuzeaza interpretarea rezultatelor studiului, precum si dificultatea de a inscrie un numar mai mare de participanti la studiu.

 

Extinderea intelegerii  cauzelor hipertensiunii arteriale rezistente este esentiala, permitand astfel mai multe metode eficiente de prevenire si/sau tratament  pentru a imbunatati gestionarea pe termen lung a acestei afectiuni.

 

(Hypertension. 2008;. 51:1403-1419)

 

 

 

Hipertensiunea arteriala rezistenta este hipertensiunea arteriala care se mentine la valori superioare obiectivului stabilit de tensiunea arteriala in pofida utilizarii concomitente a trei medicamente antihipertensive din clase diferite.

 

In mod ideal, unul din cele 3 medicamente ar trebui sa fie un diuretic si toate ar trebui sa fie prescrise in doze optime. Desi arbitrar, in ceea ce priveste numarul de medicamente necesare, hipertensiunea arteriala rezistenta este astfel definita in scopul de a identifica pacientii care sunt expusi riscului crescut de hipertensiune arteriala si/sau pacientii care din cauza unor niveluri constant ridicate ale tensiunii arteriale pot beneficia de diagnosticare si sfaturi terapeutice. Asadar, hipertensiunea arteriala rezistenta include pacientii a caror tensiune arteriala este controlata folosind mai mult de 3 medicamente. Adica, pacientii a caror tensiune arteriala este controlata cu 4 sau mai multe medicamente ar trebui sa fie considerate rezistente la tratament.

 

 

Prevalenta

Prevalenta hipertensiunii arteriale rezistente este necunoscuta. Studiile sugereaza totusi ca nu este mai putin frecventa. Intr-o analiza recenta realizata de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) se arata ca dintre participantii tratati pentru hipertensiune arteriala doar 53% aveau la control <140/90 mm Hg.

 

Intr-o analiza demonstrativa realizata pe participanti  la Framingham Heart Study, a aratat ca doar 48% dintre participantii tratati au fost controlati  pana la <140/90 mm Hg si mai putin de 40% din participantii varstnici (> 75 de ani) aveau tensiune ideala.

 

 

Printre populatiile cu risc ridicat si, in special, cu aplicarea etalonului de tensiune ideala recomandata in Raportul al saptelea al Comisiei Nationale Mixte pentru prevenirea, detectarea, evaluarea si tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC 7) pentru pacientii cu diabet zaharat sau boala renala cronica (BRC), procentul de pacienti necontrolati este chiar mai mare. Dintre participanti NHANES cu boala renala cronica doar 37% au fost controlati la <130/80 mm Hg si doar 25% dintre participantii cu diabet zaharat au fost controlati la <130/85 mm Hg.

 

 

Hipertensiunea arteriala necontrolata nu este sinonima cu hipertensiune arteriala rezistenta. Prima include pacientii care nu isi pot controla tensiunea arteriala, pe langa aderenta scazuta si/sau o schema de tratament nepotrivita, precum si cei cu rezistenta reala la tratament. Pentru a determina cu precizie prevalenta hipertensiunii arteriale rezistente este necesar un studiu de titrare fortata pe diverse cohorte hipertensive.

 

Un astfel de studiu nu a fost facut, dar studii recente pe hipertensiune ofera o alternativa pentru ca medicamentele din aceste studii au fost, de obicei, oferite gratuit; aderarea a fost atent monitorizata, iar titrarea medicamentelor a fost dictata de protocol. In acest sens, tratamentul antihipertensiv si hipolipemiant pentru a preveni atacul de cord (ALLHAT) poate fi cel mai relevant, deoarece a inclus un numar mare de participanti de etnii diverse (>33 000): 47% de sex feminin, 35% afro-americani, 19% hispanici, iar 36% cu diabet zaharat.

 

In cadrul tratamentului ALLHAT, dupa aproximativ 5 ani de urmarire, 34% dintre participanti nu au putut fi tinuti sub control pe o medie de 2 medicamente. La finalizarea studiului, 27% ??dintre participanti au fost pusi pe 3 sau mai multe medicamente. In general, 49% din participantii la tratamentul ALLHAT au fost tinuti sub control pe 1 sau 2 de medicamente, ceea ce inseamna ca aproximativ 50% dintre participanti ar avea nevoie de 3 sau mai multe medicamente pentru tensiunei arteriala.

 

Acest procent poate subestima, totusi, gradul de rezistenta la tratament in raport cu populatia hipertensiva generala, in timp ce pacientii cu un istoric de hipertensiune dificil de tratat (care au nevoie de mai mult de 2 medicamente pentru a ajunge la o tensiune arteriala <160/100 mm Hg) au fost exclusi de la inscrierea in tratamentul ALLHAT. In schimb, acest procent ar putea supraestima prevalenta hipertensiunii arteriale rezistente ca urmare a tratamentelor cu acces restrictionat permise in ALLHAT.

Utilizarea combinata a oricaror 2 din urmatoarele clase de medicamente a fost descurajata: diureticele de tip tiazidic, inhibitori ai enzimei angiotensin convertaza (ECA), blocante ale canalelor de calciu si receptori antagonisti ? adrenergici. Astfel de combinatii reprezinta o parte substantiala din practica clinica curenta.

 

Prognoza

Prognosticul pacientilor cu hipertensiune arteriala rezistenta, comparativ cu pacientii cu hipertensiune arteriala mai usor de controlat, nu a fost evaluat in mod special. Probabil, prognosticul este afectat pentru ca astfel de pacienti de obicei prezinta un istoric indelungat de hipertensiune arteriala prost controlata si de obicei asociat cu factoril de risc cardiovascular, cum ar fi diabetul zaharat, apneea de somn obstructiva, hipertrofie ventriculara stanga (HVS), si/sau boala renala cronica (BRC) Nu se cunoaste in ce masura este redus riscul cardiovascular cu tratamentul pentru hipertensiune arteriala rezistenta.

 

Cu toate acestea, beneficiile unui tratament de succes sunt probabil substantiale, dupa cum sugereaza rezultatele studiilor hipertensiunii arteriale in general si studiile Administratiei Veteranilor care au demonstrat o reducere de 96% a evenimentelor cardiovasculare in peste 18 luni, cu utilizarea de regimuri antihipertensive triple comparativ cu placebo la pacientii cu hipertensiune arteriala severa (tensiunea arteriala diastolica 115 – 129 mm Hg).

Nu se stie insa in cat timp se vad beneficiile acestui tratament de succes folosit pentru hipertensiunea arteriala rezistenta .

Caracteristicile pacientilor

Tensiunea arteriala ramane necontrolata de cele mai multe ori din cauza persistentei valorilor crescute ale tensiunii arteriale sistolice. Drintre participantii Framingham tratati pentru hipertensiune arteriala, 90% au atins obiectivul <90 mm Hg tensiune arteriala diastolica, in timp ce doar 49% au fost la un obiectiv de tensiune arteriala sistolica <140 mm Hg.

 

Aceasta disparitate in ceea ce priveste controlul tensiunii arteriale sistolice fata de cea diastolica s-a inrautatit odata cu cresterea varstei, astfel incat ratele de control a tensiunii arteriale sistolice au depasit 60% la participantii mai tineri <_60 ani), dar a fost <40% la subiectii in varsta (> 75 de ani). ALLHAT a demonstrat o dificultate similara in controlarea tensiunii arteriale sistolice in care doar la 67% dintre participantii cu tensiune arteriala sistolica li s-a redus la <140 mm Hg, in timp ce 92% dintre participanti au atins o tensiune arteriala diastolica <90 mm ??Hg.

 

Intr-o analiza a datelor studiului Framingham, cel mai puternic predictor al lipsei de control a tensiunii arteriale a fost varsta inaintata, la participantii peste 75 ani fiind mai putin de un sfert susceptibili de a avea tensiune arteriala sistolica controlata comparativ cu participantii de pana-n 60 de ani. Urmatorii cei mai puternici predictori pentru lipsa de control a tensiunii arteriale sistolice au fost prezenta HVS si obezitatea (indicele de masa corporala [IMC]> 30 kg/m) (Tabelul 1).

 

In ceea ce priveste controlul tensiunii arteriale diastolice, cel mai puternic predictor negativ a fost obezitatea, tensiunea arteriala fiind controlata aproximativ cu o treime mai putin, comparativ cu participantii slabi (IMC <25 kg / m). Intr-o analiza prospectiva a participantilor Framingham, in plus fata de varsta mai inaintata, valoarea initiala a tensiunii arteriale sistolice a fost asociata cu un risc crescut de a nu atinge tensiunea arteriala ideala.

 

In studiul ALLHAT, varsta inaintata, tensiuniea arteriala sistolica, HVS si obezitatea au prezis rezistenta la tratament definita prin nevoia de a folosi 2 sau mai multe medicamente antihipertensive. In general, cel mai puternic predictor al rezistentei la tratament era BRC potrivit creatininemiei mai mica sau egala cu 1.5 mg /dL. Alti predictori ai nevoii de mai multe medicamente includeau diabetul zaharat si faptul ca traiau in sud-estul Statelor Unite. Participantii afro-americani au prezentat o rezistenta mai mare la tratament decat femeile, astfel ca femeile de culoare au prezentat cea mai mica rata de control (59%), iar barbatii non-culoare au prezentat valori mai mari (70%).

 

Desi prevalenta exacta nu este cunoscuta, studiile de mai sus indica faptul ca hipertensiunea arteriala rezistenta este o problema clinica destul de des intalnita. Mai mult, cu o populatie din ce in ce mai imbatranita, mai grasa, asociate cu o incidenta tot mai mare de diabet zaharat si BRC, putem anticipa ca prevalenta  hipertensiunii rezistente va creste.

 

 

Tabelul 1. Caracteristicile pacientului asociate cu hipertensiunea arteriala rezistenta

Varsta inaintata

Tensiuniea arteriala mare

Obezitatea

Consumul excesiv de sare dietetica

Boala renala cronica

Diabet

Hipertrofie ventriculara stanga

Populatia de culoare

Sex feminin

Sederea in sud-estul Statelor Unite

 

 

Genetica / Farmacogenetica

Pentru ca hipertensiunea arteriala rezistenta reprezinta un fenotip extrem, pare rezonabil sa se prevada ca factorii genetici pot juca un rol mai mare decat la populatia hipertensiva in general. Cu toate acestea, evaluarile genetice ale pacientilor cu hipertensiune arteriala rezistenta sunt limitate. Intr-una din putinele evaluari genetice ale pacientilor cu hipertensiune arteriala rezistenta, anchetatorii din Finlanda au monitorizat 347 de pacienti cu hipertensiune arteriala rezistenta pentru mutatii ? si y subunitati ale canalului epitelial de sodiu (ENAC).

 

Mutatiile acestor subunitati pot provoca sindromul Liddle, o forma rara monogenica de hipertensiune arteriala. Comparativ cu controalele normotensive, 2 ? ENAC si y ENAC variante de gene au fost semnificativ mai frecvente la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta. Prezenta genelor variante a fost asociata cu excretia urinara de potasiu crescut in raport cu nivelurile plasmatice de renina, dar nu a fost legata de aldosteronul plasmatic initial sau activitatea reninei plasmatice.

 

In plus, cand au fost introduse in ovocite Xenopus, expresia cea mai frecvent utilizata pentru studiile de ENAC functionale, genele variante nu au aratat o diferenta semnificativa in raport cu activitatea ENAC de tip salbatic, argumentand impotriva efectelor semnificative din punct de vedere clinic pentru aceste mutatii.

 

Enzima CYP3A5 (de tip11 ? dehidrogenaza hidroxisteroid de tip 2) joaca un rol important in metabolismul cortizolului si corticosteronului, in special in rinichi. O alela speciala CYP3A5 (CYP3A5 * 1) a fost asociata la pacientii afro-americani cu un nivel mai ridicat al tensiunii arteriale sistolice la participantii normotensivi si hipertensiune arteriala mai rezistenta la tratament. Desi se bazeaza pe un numar foarte mic de pacienti, aceste rezultate sunt provocatoare si sprijina incercarile suplimentare de a identifica genotipuri care pot fi legate de rezistenta la tratament. Identificarea influentelor genetice privind rezistenta la terapiile curente ar putea conduce, de asemenea, la dezvoltarea de noi obiective terapeutice.

 

Pseudoresistenta

Tehnica precara de masurare a tensiunii arteriale

Masurarea inexacta a tensiunii arteriale poate duce la rezistenta la tratament. Doua dintre cele mai comune greseli – masurarea tensiunii arteriale inainte de a lasa pacientul sa se linisteasca si utilizarea unei mansete prea mici – va duce la valori fals ridicate ale tensiunii arteriale. Desi gradul in care masurarea inexacta a tensiunii arteriale la pacientii duce la etichetarea falsa a acestora ca avand hipertensiune arteriala necontrolata este necunoscut, evaluarile efectuate la cabinet folosind tehnica de masurare a tensiunii arteriale sugereaza ca este o problema clinica obisnuita.

 

Aderenta scazuta

Aderenta scazuta la tratamentul antihipertensiv este o cauza majora a lipsei de control a tensiunii arteriale. Analizele retrospective indica faptul ca aproximativ 40% dintre pacientii cu hipertensiune arteriala, nou diagnosticati, vor intrerupe tratamentul antihipertensiv in cursul primului an de tratament. In primii 5 pana la 10 ani de monitorizare, mai putin de 40% dintre pacienti isi mentin tratamentul antihipertensiv care le-a fost prescris. In timp ce aderenta scazuta este comuna la nivelul ingrijirii medicale primare, ar putea fi mai putin frecventa in randul pacientilor consultati de specialisti. Intr-o analiza retrospectiva, la o clinica de specializata in hipertensiunea arteriala, s-a estimat ca aderenta scazuta a fost un factor important care contribuie la lipsa monitorizarii tensiunii arteriale la doar 16% dintre pacientii evaluati.

 

Lipsa monitorizarii tensiunii arteriale este diferita de rezistenta la tratament. Pentru ca un regim antihipertensiv sa fi esuat, acesta trebuie sa fi fost luat in mod corect. Aceasta distinctie este clinic importanta pentru ca pacientii cu hipertensiune arteriala prost controlata alaturi de lipsa de aderenta nu trebuie sa fie supusi evaluarilor continue si manipularilor in timpul tratamententelor folosite pentru pacientii cu adevarata rezistenta la tratament.

 

 

Efectul halatului alb

Studiile indica faptul ca efectul halatului alb (tensiunea arteriala masurata la clinica est constant crescuta in timp ce in afara  acesteia valorile sunt normale sau sunt semnificativ mai mici) este la fel de frecvent la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta ca la populatia hipertensiva in general, cu o prevalenta intre 20% si 30%. De asemenea, ca in cazul multor pacienti hipertensivi, pacienti cu hipertensiune arteriala rezistenta pe baza efectului de „halat alb” manifesta afectiuni mai putin severe de organe tinta si par sa aiba un risc cardiovascular mai mic in comparatie cu pacientii cu hipertensiune arteriala persistenta in timpul monitorizarii ambulatorii.

 

Factorii ce tin de stilul de viata

Obezitatea

Obezitatea este asociata cu hipertensiunea arteriala mai severa, cu nevoia unui numar crescut de medicamente antihipertensive si un risc crescut de a nu putea controla niciodata tensiunea arteriala. Ca o consecinta, obezitatea este o trasatura comuna a pacientilor cu hipertensiune arteriala rezistenta. Mecanismele hipertensiunii induse de obezitate sunt complexe si nu sunt pe deplin elucidate, dar includ excretia de sodiucare este afectata, activitatea sistemului nervos simpatic crescuta si activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron.

Sarea dietetica

Un aport excesiv de sodiu alimentar contribuie la hipertensiunea arteriala rezistenta atat prin cresterea tensiunii arteriale in mod direct cat si prin diminuarea efectului majoritatii clasei de medicamente antihipertensive pentru scaderea tensiunii arteriale. Aceste efecte tind sa fie mai pronuntate la pacientii sensibili la consumul de sare, inclusiv pacienti varstnici afro-americani, si, in special, pacientii cu BRC. Desi consumul excesiv de sodiu alimentar este destul de raspandit, a fost in mod specific documentat ca fiind frecvent intalnit la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta. O analiza urinei  pacientilor cu hipertensiune monitorizati la un centru universitar pentru hipertensiune arteriala rezistenta a aratat o ingestie medie de sare din dieta in 24 de ore ce depasea 10 g pe zi.

Alcoolul

Consumul mare de alcool este asociat cu un risc crescut atat de hipertensiune arteriala, cat si cu rezistenta la tratamentul pentru hipertensiune arteriala. Intr-o analiza transversala pe adulti chinezi ingerarea a mai mult  de 30 pahare de alcool pe saptamana, riscul de a avea diferite forme de hipertensiune arteriala a crescut de la 12% la 14%. Intr-o clinica finlandeza pentru tratarea hipertensiunii arteriale, alcolicii, asa cum se sugereaza din nivelurile crescute ale valorilor transaminazelor hepatice, a fost mult mai putin probabil sa le poata fi controlata tensiunea arteriala pe perioada a 2 ani de monitorizare, comparativ cu pacientii cu niveluri normale ale transaminazelor. Prospectiv, incetarea de ingestiei de alcool de catre un grup mic de pacienti a redus pentru 24 de ore tensiunea arteriala sistolica cu 7.2 mm Hg si tensiunea arteriala diastolica cu 6.6 mm Hg, scazand prevalenta hipertensiunii arteriale de la 42% la 12%.

Cauzele legate consumul de medicamente

Mai multe clase de agenti farmacologici pot creste tensiunea arteriala si contribuie la rezistenta la tratament (Tabelul 2). Cu toate acestea, efectele acestor agenti pot fi extrem de individualizate, cele mai multe persoane reactioneaza putin sau deloc, in timp ce alte persoane pot experimenta cresteri severe ale tensiunii.

 

 

Tabelul 2. Medicamente care pot interfera cu tensiunea arteriala

Analgezice nonnarcotice

Antiinflamatoare nesteroidiene, inclusiv aspirina

Inhibitori selectivi COX-2

Simpatomimetice (decongestionante, pastile pentru slabit, cocaina)

Stimulente (metilfenidat, dexmethylphenidate, dextroamphetamine,

amfetamina, metamfetamina, modafinil)

Alcool

Contraceptivele orale

Ciclosporina

Eritropoetina

Lemn dulce natural

Compusi pe baza de plante (Ephedra sau Ma Huang)

 

Avand in vedere utilizarea lor pe scara larga, analgezicele nonnarcotice, inclusiv antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), acidul acetilsalicilic si acetaminofenul, sunt, probabil, cei mai frecventi agenti care agraveaza tensiunea arteriala. AINS, in special, sunt asociate cu cresteri modeste, dar previzibile ale tensiunii arteriale. Meta-analizele efectelor AINS au indicat cresteri medii ale tensiunii arteriale de aproximativ 5.0 mm Hg. Studii suplimentare indica faptul ca AINS pot diminua efectul mai multor clase de medicamente antihipertensive, inclusiv diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie, inhibitori ai receptorilor angiotensinei (BRA) si ?-blocante.

 

Efecte similare au fost descrise cu folosirea selectiva a inhibitorilor ciclooxigenazei-2 (COX-2). Desi AINS au in general un efect modest asupra nivelurilor tensiunii arteriale, la persoanele sensibile la retentia semnificatva de lichide pot sa apara cresteri ale tensiunii arteriale, si/sau boala renala acuta. Aceste efecte secundare apar probabil la inhibarea productiei prostaglandine renale, in special a prostaglandinei E2 si prostaglandine I2, cu retentii ulterioare de lichide si sodiu. Pacientii varstnici, diabetici si pacientii cu BRC prezinta un risc crescut de a manifesta aceste efecte adverse.

 

Alte clase de medicamente care pot agrava controlul tensiunii arteriale includ compusi simpatomimetici, cum ar fi decongestionantele si anumite pastile de slabit, amfetamina- ca stimulente, modafinil si contraceptivele orale. Glucocorticoizii, cum ar fi prednison, induc retentia de sodiu si apa si pot duce la cresteri semnificative ale tensiunii arteriale. Corticosteroizii cu cel mai mare efect mineralocorticoid (de exemplu, cortizonul, hidrocortizonul) induc cea mai mare cantitate de retentie de lichide, dar si agentii fara activitate mineralocorticoida (de exemplu, dexametazona, triamcinolon, betametazona) duc la retentie de lichide. Preparatele din plante care contin Ephedra (sau Ma Huang) au fost asociate cu agravarea tensiunii arteriale.

 

Lemnul dulece, un ingredient comun in produsele din tutun, poate creste tensiunea arteriala privand metabolismul de cortizol, care duce la stimularea crescuta a receptorilor mineralocorticoizi. La pacientii anemici cu BRC  medicamentele eritropoetice pot creste tensiunea arteriala atat la pacientii normotensivi cat si hipertensivi.

 

 

Tabelul 3. Cauzele secundare ale hipertensiunii rezistente

Obisnuite

Apnee obstructiva de somn

Boala renala parenchimatoasa

Aldosteronismul primar

Stenoza arterei renale

Neobisnuite

Feocromocitom

Boala Cushing

Hiperparatiroidism

Coarctatie aortica

Tumora intracraniana

 

Cauzele secundare

Cauzele secundare de hipertensiune sunt frecvente la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta, desi prevalenta globala este necunoscuta (tabelul 3). Probabilitatea unei cauze secundare a hipertensiunii arteriale este mai mare la pacientii mai in varsta, din cauza prevalentei mari de apnee de somn, boala parenchimatoasa renala, stenoza arterei renale, precum si hiperaldosteronismul primar.

 

Cele mai putin frecvente cauze secundare ale hipertensiunii sunt sindromul Cushing, Feocromocitomul, hiperparatiroidismul, coarctatie aortica si tumorile intracraniene.

 

Apneea obstructiva de somn

Apneea obstructiva de somn netratata este asociata cu hipertensiunea arteriala, iar la persoanele normotensive prezice hipertensiunea arteriala.

 

Apneea de somn este in special intalnita la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta. Din 41 de pacienti evaluati (24 barbati, 17 femei) cu tratament pentru hipertensiune arteriala rezistenta, 83% au fost diagnosticati cu apnee de somn nebanuita pe baza unui index apneahypopnea pentru cel putin 10 evenimente pe ora. S-a inregistrat o diferenta semnificativa intre femei si barbati, cu apnee de somn aceasta fiind mai frecventa si mai severa la barbati, fata de femei. Studiile transversale arata ca cu cat sunt mai severe episoadele de apnee in somn, cu atat mai greu controlabila este tensiunea arteriala, in ciuda utilizarii unui numar tot mai mare de medicamente.

 

 

Mecanismele prin care apneea de somn influenteaza hipertensiunea arteriala nu au fost pe deplin elucidate. Un efect bine-descris este acela ca hipoxemia intermitenta, si/sau cresterea rezistentei cailor respiratorii superioare asociate cu apneea de somn, induce o crestere sustinuta a activitatii sistemului nervos simpatic (SNS). Cresterile activitatii SNS ar putea creste tensiunea arteriala, prin cresterea debitului cardiac si a rezistentei periferice, precum si prin retentia crescuta de lichide. In plus, apneea de somn a fost asociata cu cresteri ale speciilor reactive de oxigen, cu reduceri concomitente in biodisponibilitatea oxidului nitric.

Aldosteronismul primar

Studii recente indica faptul ca hiperaldosteronismul primar este o cauza mult mai frecventa a hipertensiunii arteriale decat a fost demonstrata istoric. Au fost evaluati peste 600 de pacienti cu hipertensiune arteriala, prevalenta hiperaldosteronismului primar s-a dovedit a fi de 6,1%. In acest studiu, prevalenta hiperaldosteronismului primar a variat in functie de severitatea hipertensiunii arteriale, cu o prevalenta de 13% in randul pacientilor cu hipertensiune arteriala severa (> 180/110 mm Hg). Important din punct de vedere clinic, in acest studiu si altele care s-au ocupat de prevalenta ridicata a hiperaldosteronismului primar, nivelu potasiului seric a fost rareori scazut la pacientii cu hiperaldosteronism primar confirmat, sugerand ca hipopotasemia este o manifestare tarzie a acestei afectiuni precedata de hipertensiune arteriala.

 

Aldosteronismu primar este frecvent intalnit la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta, cu o prevalenta de aproximativ 20%. Intr-o evaluare a pacientilor care s-au prezentat la o clinica specializata in hipertensiune arteriala, cercetatorii de la Universitatea din Alabama au descoperit ca 18 din 88 sau 20% din pacienti cu hipertensiune arteriala rezistenta evaluati consecutiv au fost diagnosticati cu aldosteronism primar bazat pe o activitate suprimata a reninei si un nivel ridicat de aldosteron in excretia urinara la 24 ore in cazul unui aport ridicat de sodium prin dieta.

Prevalenta aldosteronismului primar a fost similara la pacientii afro-americani si albi. Intr-un studiu realizat in Seattle, Washington, aldosteronismul primar, a fost diagnosticat la 17% dintre pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta. In mod similar, anchetatorii din Oslo, Norvegia, au raportat confirmarea aldosteronismului primar la 23% dintre pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta.

 

Ca si in cazul populatiei hipertensive, stimulul pentru excesul de aldosteron la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta, nu a fost identificat. Activarea generalizata a sistemului renina-angiotensina-aldosteron a fost descrisa cu obezitatea, in timp ce alte studii sugereaza ca adipocitele pot elibera secretii de aldosteron, care stimuleaza eliberarea de aldosteron independent de angiotensinei II.

In plus, rezultatele preliminare leaga excesul de aldosteron de apneea de somn la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta. Desi cauza-efect nu a fost confirmata, aceste studii sugereaza ca aparitia crescuta a aldosteronismului primar poate fi legata de cresterea incidentei obezitatii.

 

Feocromocitomul

Feocromocitomul reprezinta o mica, dar importanta cauza secundara a hipertensiunii arteriale rezistente. Prevalenta feocromocitomului este intre 0,1%, si 0,6% din pacientii hipertensivi la o populatie generala tratata ambulatoriu. Prevalenta exacta a feocromocitomului ca o cauza a hipertensiunii arteriale rezistente este necunoscuta, dar literatura de specialitate abunda in rapoarte de caz maligne si de hipertensiune dificil de controlat secundar feocromocitomului. Desi prezentarea clinica a feocromocitomului este foarte variabila, aproximativ 95% dintre pacienti au hipertensiune arteriala si 50% au hipertensiune arteriala rezistenta.

 

Mai mult, feocromocitomul este caracterizat prin variabilitatea tensiunii arteriale crescute, ceea ce constituie un factor de risc suplimentar independent dincolo de tensiunea arteriala crescuta in cazul morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare. Aparitia unei cresteri sustinute si gradul de variabilitate a tensiunii arteriale sunt ambele legate de nivelul secretiei de noradrenalina de catre tumora.

 

In ciuda tehnicilor de diagnostic imbunatatite, care pot reduce timpul de identificarea concreta a feocromocitomului la un pacient hipertensiv, ramane o medie de 3 ani intre simptomele initiale si finale de diagnostic. Multe cazuri de feocromocitom sunt pierdute potrivit studiilor de autopsie, in care tumorile au contribuit cu 55% la decese si nu au fost suspectate in 75% din cazuri.

 

Diagnosticul de feocromocitom trebuie tratat la un pacient hipertensiv in combinatie cu dureri de cap, palpitatii, transpiratii si, de obicei, apar intr-o maniera episodica, cu o specificitate de diagnostic de 90%. Cel mai bun test screening pentru feocromocitom este cel cu metanefrine libere plasmatice (normetanephrine si metanefrine), care au o sensibilitate de 99% si o specificitate de 89%.

 

Sindromul Cushing

Hipertensiunea arteriala este prezenta la 70% – 90% dintre pacientii cu sindrom Cushing. Desi principalul mecanism al hipertensiunii arteriale in sindromul Cushing este hiperstimularea receptorilor mineralocorticoizi neselectivi de cortizol, iar factori ca apneea de somn si sindromul rezistentei la insulina sunt facorii majori care contribuie la hipertensiunea arteriala in aceasta boala.

 

Desi prevalenta exacta a hipertensiunii rezistente la pacientii cu sindrom Cushing este necunoscuta, la un grup s-a constatat ca 17% au avut hipertensiune arteriala severa. In plus, este bine documentat faptul ca organul tinta in sindromul Cushing este mai sever afectat decat in ??hipertensiunea primara. Riscul cardiovascular global in sindromul Cushing este substantial, deoarece tulburarea este asociata cu alti factori de risc majori, cum ar fi diabetul zaharat, sindromul metabolic, apneea de somn, obezitatea, dislipidemia, plus hipertensiunea arteriala.

 

Pentru ca patogeneza hipertensiunii arteriale in sindromul Cushing implica activarea receptorilor mineralocorticoizi, agentii antihipertensivi folositi de obicei in tratarea hipertensiunii arteriale primare (blocantele renina-angiotensina de sistem, antagonistii canalelor de calciu, blocantele adrenergice, diureticele), pot sa nu fie eficace in scaderea tensiunii arteriale. Excizia chirurgicala a hormonului adrenocorticotrop (ACTH) – sau a tumorei producatoare de cortizol – scade in mod eficient tensiunea arteriala. Cel mai eficient agent antihipertensiv farmacologic in sindromul Cushing este un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi (spironolactona sau eplerenone).

Boala renala parenchimatoasa

BRC este atat o cauza comuna cat si complicatie a hipertensiunii arteriale insuficient controlate. Studii recente pe 16 589 de participanti din NHANES indica faptul ca 3% din populatie avea creatinina serica peste 1,6 mg / dl, ceea ce corespundea la mai mult de 5,6 milioane din populatia generala. Cei mai multi au primit tratament medicamentos antihipertensiv (75%), dar atingerea nivelurilor ideale (<130/85 mm Hg) a fost mai putin frecventa.

 

Intr-o analiza transversala recenta a pacientilor cu BRC, monitorizati in clinici de nefrologie, mai putin de 15% au avut tensiunea arteriala controlata la <130/80 mm Hg, in ciuda a utilizarii, in medie, a 3 medicamente antihipertensive diferite. In ALLHAT, BRC a fost, potrivit creatininemiei > 1,5 mg / dl, un predictor puternic al esecului de a obtine tensiunea arteriala ideala. Rezistenta la tratament la pacientii cu BRC este, fara indoiala, legata in mare parte de sodiul crescut si de retentia de fluide si extinderea in consecinta a volumului intravascular.

 

 

Stenoza arterelor renale

Boala renovasculara este o constatare comuna la pacientii hipertensivi supusi cateterismului cardiac, mai mult de 20% dintre pacientii cu stenoze unilaterale sau bilaterale (cu un grad de obstructie mai mare de 70%). Cu toate acestea, este cunoscut rolul acestor leziuni care cauzeaza hipertensiune arteriala. Studii cu privire la hipertensiunea rezistenta la tratament dezvaluie de obicei o prevalenta ridicata de boala renovasculara anterior nerecunoscuta, in special la grupurile de pacienti mai in varsta.

 

 

Seria precedenta a aratat ca 12,7% dintre pacientii peste 50 de ani s-au prezentat la un centru de hipertensiune arteriala au avut o cauza secundara de hipertensiune arteriala, dintre care cea mai frecventa (35%) a fost boala renovasculara. O experienta mare, atat in revascularizarea chirurgicala cat si endovasculara indica faptul ca unii pacienti cu boala renovasculara si-au imbunatatit tensiunea arteriala dupa corectia stenozei arterei renale, desi studiile clinice randomizate, in general, nu s-au aratat convingatoare in ceea ce priveste imbunatatirea functiei renale sau controlul tensiunii arteriale .

 

Mai mult de 90% din stenozele arterelor renale sunt de origine aterosclerotica. Probabilitatea de stenoza aterosclerotica de artera renala este crescuta la pacientii mai in varsta, la fumatori, la pacientii cu boala aterosclerotica cunoscuta, in special boala arteriala periferica si la pacientii cu insuficienta renala inexplicabila. Stenoza de artera renala bilaterala ar trebui sa fie suspectata la pacientii cu antecedente de reactii euforice („flash”) sau edeme pulmonare episodice, mai ales atunci cand ecocardiografia indica pastrarea functiei cardiace sistolice. Mai putin de 10% din leziunile renale sunt de etiologie fibromusculara care se manifesta cel mai frecvent la femeile pana in 50 de ani.

 

Stenoza arterei renale poate fi dificil de identificat cu certitudine folosind metodele neinvazive. Ultrasunetele duplex, angiografia prin rezonanta magnetica (MRA), scintigrafia renala si tomografia computerizata (CT) angiografie au caracteristici bune de testare in studiile publicate, dar adevarata valoare predictiva pozitiva si negativa variaza atat la populatiile cu risc si nivelul de expertiza la fiecare institutie. Studiile imagistice negative justifica examinarea suplimentara pentru pacientii la care exista un nivel ridicat de suspiciune clinica si pentru care se ia serios in considerare revascularizarea renala. Angiografia prin rezonanta magnetica (MRA) este extrem de sensibila la stenoza, specificitatea poate fi scazuta, iar leziunile minime sunt adesea caracterizate ca fiind de grad moderat sau mare.

 

Diabetul

Diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala sunt frecvent asociate, in special la pacientii cu hipertensiune arteriala greu de controlat. In ALLHAT, diabetul zaharat a prezis lipsa de control a tensiunii arteriale pe parcursul studiului. Studiile clinice au aratat ca pentru a atinge tensiunea arteriala ideala recomandata pacientilor cu diabet zaharat, este nevoie in medie de 2.8 – 4.2 medicamente antihipertensive.

 

Masura in care rezistenta la insulina contribuie direct la cresterea hipertensiunii arteriale versus simpla asociere cu hipertensiunea arteriala pentru ca nu au fost identificate cauze comune importante. Efectele patofiziologice atribuite rezistentei la insulina care pot contribui la agravarea hipertensiunii arteriale includ activitatea nervos simpatica, proliferarea celulelor musculare netede vasculare si retentia mare de sodiu.

Evaluarea

Evaluarea pacientilor cu hipertensiune arteriala rezistenta ar trebui sa fie directionata inspre confirmarea adevaratei rezistente la tratament; identificarea cauzelor care contribuie la rezistenta la tratament, inclusiv cauzele secundare ale hipertensiunii, precum si documentatia cu privire la organul afectat (figura). Evaluare corecta a aderentei la tratament si masurarea corecta a tensiunii este necesara pentru a exclude pseudorezistenta.

 

In cele mai multe cazuri, rezistenta la tratament este multifactoriala in etiologie cu obezitatea, consumul excesiv de sodiu alimentar, apneea obstructiva de somn si BRC-ul fiind factori frecvent intalniti. Afectarea oganului tinta cum ar fi retinopatia, BRC si HVS sustine diagnosticul de hipertensiune arteriala slab controlata si, in cazul BRC va influenta tratamentul in ceea ce priveste clasele agentilor selectati, precum si stabilirea tensiunii arteriale tinta <130/80 mm Hg.

(TRADUCERE CORINA IONESCU)

Continuare in editia urmatoare

 

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate