INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI LA COPIL

INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI LA COPILAsist. Univ. Dr. Iolanda Vivisenco
Medic specialist pediatrie
Universitatea de Medicina si Farmacie « Carol Davila », Bucuresti

 

REZUMAT

In ciuda progreselor facute de medicina moderna in diagnosticul si monitorizarea pacien?ilor cu afectiuni cardiovasculare, electrocardiograma ramane o investigatie de rutina, datorita caracterului neinvaziv, precum si a accesibilitatii si a costurilor reduse. La copil, electrocardiograma normala difera in mod substantial de cea a adultului. Interpretarea traseului trebuie sa tina cont de particularitatile acestuia pe etape de varsta.

 

ABSTRACT

Despite the advances made ??by modern medicine in the diagnosis and monitoring of patients with cardiovascular disease, electrocardiography remains a routine investigation, as it is noninvasive, accessible and inexpensive. In children, the normal electrocardiography differs substantially from that of adults. Pattern interpretation should take into account the particularities of each age stage.

Electrocardiograma (ECG) este o investigatie accesibila, necostisitoare si neinvaziva, ce ofera informatii valoroase intr-o multitudine de situatii patologice ce pot fi intalnite la varsta pediatrica (Tabel I).

Tabel I. Indicatiile electrocardiogramei la copil (1)
Sincopa, convulsii Hipotermie
Simptome aparute la efort Diselectrolitemii
Ingestii medicamentoase Boala Kawasaki
Tahiaritmii Reumatismul articular acut
Bradiaritmii Miocardita
Episoade de cianoza Contuzie miocardica
Insuficienta cardiaca Pericardita
Boli congenitale de cord Post-chirugie cardiaca

Pentru o interpretare corecta a ECG, este esential sa fie inregistrate cele 12 derivatii standard (DI, DII, DIII, aVR, AVL, AVF, V1-6) cu respectarea setarilor de amplitudine (10 mm/mV) si viteza a hartiei (25 mm/s). In prezent, multe aparate au integrat un program care interpreteaza automat traseul ECG, inclusiv pentru pacientii de varsta pediatrica. Totusi, medicul practician trebuie sa verifice corectitudinea interpretarii automate prin analiza personala a traseului ECG (2,3,4). Abordarea se face in mod sistematic pentru a identifica si analiza ritmul, frecventa cardiaca, axele P, QRS si T, durata intervalelor PR, QT si a complexului QRS, voltajul si morfologia undelor P, Q, R, S, si T, aspectul segmentului ST. Din punct de vedere electrofiziologic, depolarizarea atriilor este cuantificata de unda P si intervalul PR, cea a ventriculilor de complexul QRS, iar repolarizarea de unda T si intervalul QT. Unda U, atunci cand apare, semnifica cel mai adesea fenomenul de postdepolarizare (5,6,7).

La copil, ECG normala difera in mod substantial de cea a adultului. Interpretarea traseului trebuie sa tina cont de modificarile aspectului normal al ECG care au loc in copilarie, de la o etapa de varsta la alta. Frecventa cardiaca, axa si durata complexului QRS, amplitudinea undelor S si R, precum si durata intervalului PR se schimba semnificativ cu varsta (Tabel II). Pentru practician, in literatura de specialitate exista nomograme si tabele cu valori medii si extreme ale parametrilor ECG pe diferite etape de varsta (4,8,9,10,11,12).  Cele mai multe carti de cardiologie pediatrica, precum si ghidurile American Heart Association si European Society of Cardiology fac referire la valorile normale publicate de Davignon si colaboratorii in 1979 (13,14).

Cele mai dramatice schimbari ale ECG se produc in primul an de viata si sunt determinate de dominanta anatomica a ventriculului drept din etapa neonatala. Valoarea inalta a presiunii arteriale pulmonare din perioada intrauterina explica de ce, la nastere, masa ventriculului drept este mai mare decat a ventriculului stang, ceea ce se traduce pe ECG prin deviatie axiala dreapta a complexului QRS, cu unde R proeminente in derivatiile precordiale drepte si unde S adanci in precordialele stangi. Odata cu scaderea presiunii arteriale pulmonare in primele luni de viata, stresul parietal si grosimea ventriculului drept diminua. Pana la varsta de 6 luni, presiunea ventriculara dreapta ajunge aproximativ egala cu cea de la adult (3,4,7,15).

Tabel II. ECG la copil – valori normalea la diferite varste (8)
Varsta FC

(bpm)

Axa QRS

(°)

Interval PR

in DII (ms)

Complex QRS

in V5 (ms)

Unda R

in V1(mmb)

Unda S

in V6(mmb)

0-1 luna 90-182 +0-+197 70-160 20-80 3-27 0-10
1-3 luni 120-179 +30-+115 70-130 20-80 3-19 0-7
3-6 luni 105-185 +7-+105 70-150 20-80 3-20 0-10
6-12 luni 108-169 +6-+98 70-160 30-80 2-20 0-8
1-3 ani 89-152 +7-+102 80-150 30-80 2-18 0-7
3-5 ani 73-137 +6-+104 80-160 30-70 1-18 0-6
5-8 ani 65-133 +10-+139 90-160 30-80 1-14 0-4
8-12 ani 62-130 +6-+116 90-170 40-90 1-12 0-4
12-16 ani 60-120 +9-+128 90-180 40-90 1-10 0-4

Nota: FC-frecventa cardiaca, bpm- batai/minut.

a Valorile reprezinta percentila 2%, respectiv 98%; b 1mV=10mm

La copilul mic, volumul bataie este scazut, astfel incat debitul cardiac este mentinut de frecventa cardiaca ridicata. Cu varsta, ventriculii se maturizeaza, creste volumul bataie si frecventa cardiaca scade. Cele mai inalte valori medii ale frecventei cardiace sunt atinse intre varsta de 1 si 3 luni (2,3,8).

Copiii au masa miocardica mai mica decat adultii, ceea ce se traduce pe ECG printr-o durata mai scurta a complexului QRS. Intervalul PR este, de asemenea, mai scurt la copil. Aceasta se datoreaza, pe de o parte masei miocardice reduse si, pe de alta parte imaturitatii ventriculare, tradusa prin valoarea crescuta a  frecventei cardiace. Atat durata complexului QRS, cat si a intervalului PR cresc gradual cu varsta (2,3,8).

INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI LA COPILDeoarece durata intervalului QT variaza mult cu frecventa cardiaca, acest parametru trebuie corectat. Cea mai folosita metoda se bazeaza pe formula lui Bazzet:  QTc = QT/?RR, unde QT este valoarea masurata, iar RR este durata dintre doua unde R succesive (16). Pana la varsta de 6 luni intervalul QTc este mai lung, putand atinge chiar o durata de 490 ms. Dupa varsta de un an, limita maxima este considerata 440 ms (3,8,15).

Morfologia undei T poate fi dificil de interpretat la copil. La nastere, unda T poate fi pozitiva, plata sau inversata. Dupa cateva zile, unda T devine negativa. Identificarea unei unde pozitive in V1 dupa varsta de 3 zile semnifica hipertrofie ventriculara dreapta. Acest pattern « juvenil » al ECG, cu unde T inversate in derivatiile precordiale anterioare (V1-V3) este prezent pana la varsta de 8 ani, uneori persistand si in adolescenta (2,3,17).

Un alt aspect caracteristic al ECG in grupa de varsta 1 luna – 3 ani este prezenta undelor Q adanci si inguste in derivatiile  DII, DIII, aVF si V6. Aceste unde sunt considerate fiziologice daca nu depasesc 10 mm (1mV) in adancime si 30 ms ca durata (17).

La copii pot fi intalnite supra- sau subdenivelari ale segmentului ST pe ECG. O abatere de la linia izoelectrica de pana la 1 mm in derivatiile membrelor si pana la 2 mm in derivatiile precordiale este considerata in limite normale (7,18). Repolarizarea precoce reprezinta ascensiunea jonctiunii dintre complexul QRS si segmentul ST (punctul J) cu supradenivelare concava a segmentului ST si unde T inalte in derivatiile precordiale. Acest aspect se intalneste la adolescentii si adultii tineri sanatosi, putand preta la confuzii cu modificarile din pericardita si infarct miocardic acut (7,19,20).

 

BIBLIOGRAFIE

1. Goodacre S, McLeod K. Paediatric electrocardiography. BMJ. 2002; 324: p. 1382.
2. Chan TC, Sharieff GQ, Brady WJ. Electrocardiographic manifestations: pediatric ECG. J Emerg Med. 2008; 35(4): p. 421-30.
3. Sharieff GQ, Rao SO. The pediatric ECG. Emerg Med Clin North Am. 2006; 24(1): p. 195-208.
4. Abdulla R, Luxenberg RM. Electrocardiography – Approach and Interpretation. A Pediatrician’s Guide. In Abdulla R, editor. Heart Diseases in Children. New York, USA: Springer; 2011. p. 33-53.
5. Schwartz MW, Bell LM, Bingham PM, Chung EK, Friedman DF, Mulberg AE, et al., editors. Cardiology Laboratory. In 5-Minute Pediatric Consult. 4th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 922-7.
6. Clancy C. Electrocardiographic Principles. In Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 51-61.
7. Park MK. Electrocardiography. In Pediatric Cardiology for Practitioners. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p. 40-65.
8. Davignon A, Rautabarjo P, Boiselle E. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol. 1979; 1: p. 123-152.
9. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001; 22: p. 702-11.
10. Park MK, Guntheroth WG, editors. How to Read Pediatric ECGs. 4th ed. Philadelphia, USA: Mosby Elsevier; 2006.
11. Lue HC. ECG in the Child and Adolescent Normal Standards and Percentile Charts Massachusetts, USA: Blackwell Futura; 2006.
12. Van Hare GF, Dubin AM. The Normal Electrocardiogram. In Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF, editors. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults. 7th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 253-268.
13. Schwartz PJ, Garson A, Paul T. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. A task force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2002; 23(17): p. 1329-44.
14. Surawicz B, Childers R, Deal BJ. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Circulation. 2009; 116(10): p. e235-40.
15. O’Connor M, McDaniel N, Brady WJ. The pediatric electrocardiogram. Part I: Age-related interpretation. Am J Emerg Med. 2008; 26(2): p. 221-8.
16. Bazett HC. An analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart. 1920; 7: p. 353-70.
17. Galli MA, Danzi GB. ECG Reading Method. In A Guide to Neonatal and Pediatric ECGs. Milano, Italia: Springer; 2013. p. 3-71.
18. Mehta C, Dhillon R. Understanding paediatric ECGs. Current Paediatrics. 2004; 14(3): p. 229–236.
19. Antzelevitch C, Yan GX. J wave syndromes. Heart Rhythm. 2010; 7(4): p. 549-58.
20. Mehta M, Jain AC, Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol. 1999; 22(2): p. 59-65.

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate