MANAGEMENTUL ACTUAL AL INSUFICIENTEI CARDIACE- ABORDARE DIAGNOSTICA SI STRATEGII TERAPEUTICE

DR. AMALIA CALINOIU, DR. PICUS A., DR. VIZITIU A., DR. BIBIRUS N., DR.LUPU D., DR. SCHIOPU O., DR. BACH J.

CLINICA MEDICALA  I  SPITALUL UNIVERSITAR  DE URGENTA  BUCURESTI

Rezumat

Insuficienta Cardiaca este un sindrom clinic in care inima este incapabila atat sa pompeze sangele spre organe și tesuturi, cat și sa primeasca sangele de la organe, astfel incat acestea primesc o cantitate mai mica de oxigen si produse nutritive din sange, cat si sa primeasca sangele de la organe.

Abstract

Heart failure is a clinical, chronic, progressive syndrome in which the heart, due to an abnormality of cardiac function, fails to pump blood to organs and tissues at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues. The heart’s inability to pump a sufficient amount of blood to meet the needs of the body’s tissues may be a result of insufficient or defective cardiac filling and/or impaired contraction and emptying. Compensatory mechanisms increase blood volume, as well as the cardiac filling pressure, heart rate and cardiac muscle mass, to maintain the pumping function of the heart and to cause a redistribution of blood flow. Despite these compensatory mechanisms, the ability of the heart to contract and relax declines progressively and heart failure worsens.

Pacientii cu insuficienta cardiaca prezinta urmatoarele caracteristici:

•  Simptome tipice de insuficienta cardiaca

ü respiratie dificila in repaus sau in timpul exercitiului, umflarea gleznelor, fatigabilitate, slabiciune musculara

•  Semne tipice de insuficienta cardiaca

ü tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, edeme periferice, hepatomegalie, presiune venoasa jugulara crescuta, casexie

•  Dovezi obiective de anomalie a cordului in repaus, structurala sau functionala

ü cardiomegalie, anomalii ale ecocardiogramei, Z3 prezent, sufluri cardiace

Clasificarea insuficientei cardiace

•  Nou aparuta –    Prima prezentare la medic

–         Acuta sau cu debut lent

•  Tranzitorie –   Recurenta sau episodica (IC simptomatica pentru o perioada limitata de timp, desi tratamentul pe termen indelungat poate fi indicat)

•  Cronica –    Persistenta

–         Stabila, agravata sau decompensata

 

Epidemiologie

Prevalenta IC este intre 2 si 3% si creste brusc la ~75 de ani, astfel incat prevalenta la persoanele intre 70 si 80 de ani este intre 10 si 20%. La grupurile de varsta mai tanara,  IC este mai frecventa la sexul masculin, deoarece cea mai frecventa cauza, boala cardiac ischemica, apare la decade mai timpurii in cazul acestuia. La varstnici, prevalenta este egala intre sexe.

Prevalenta generala a IC este in crestere datorita procesului de imbatranire al populatiei, succesului in prelungirea supravietuirii pacientilor care au suferit evenimente coronariene si succesului in amanarea evenimentelor coronariene datorita preventiei eficiente la cei cu risc inalt sau la cei care au supravietuit deja unui prim eveniment (preventie secundara) [1,2]. In unele tari mortalitatea ajustata la varsta legata de IC este in scadere, in parte datorita tratamentului modern [1,3-5]. Varsta medie a pacientilor cu IC in comunitate in tarile in curs de dezvoltare este de 75 de ani.

IC este cauza a 5% din internarile de urgenta in spital, este responsabila de 10 % din paturile ocupate si este raspunzatoare de ~2% din cheltuielile nationale de sanatate, in special datorita costurilor spitalizarilor [6]. Subestimarea substantiala a prevalentei IC se datoreaza preferintei clinicienilor pentru diagnostice etiologice (ex. stenoza aortica) sau diagnosticul unei comorbiditati majore (ex. Diabet zaharat).

Perspectiva este in general intunecata, desi unii pacienti pot trai multi ani [2,7,8]. In general, 50% dintre pacienti decedeaza la 4 ani. 40% dintre pacientii internati cu IC decedeaza sau se reinterneaza pana intr-un an. Studiile arata ca acuratetea diagnosticului de IC doar prin mijloace clinice este adesea inadecvata, mai ales in cazul femeilor, varstnicilor si obezilor [9,10].

Etiologia insuficientei cardiace

 

Cele mai frecvente cauze de deteriorare functionala a cordului sunt  pierderea de tesut cardiac sau lezarea acestuia, ischemia acuta sau cronica, cresterea rezistentei vasculare, fenomen aparut  in cadrul hipertensiunii arteriale, sau dezvoltarea unei tahiaritmii cum ar fi fibrilatia atriala (FiA).

Cea mai des intalnita cauza de afectare miocardica este boala cardiaca ischemica, care declanseaza IC la ~70% dintre pacienti  [11,13]. Valvulopatiile sunt responsabile de 10% si cardiomiopatiile (familiale / genetice sau non-familiale / non-genetice dobandite – ex miocardite): hipertrofica (CMH), dilatativa (CMD), restrictive (CMR), aritmogena de ventricul drept (CAVD), de inca 10%.

Alte cauze sunt:

  • Droguri: α- blocante, antagonisti de calciu, agenti citotoxici, antiaritmice;
  • Toxine: alcool, cocaina, intoxicatii chimice (Mercur, Cobalt, Arsenic)
  • Endocrinologice: diabet zaharat, sindrom Cushing, hipo/hipertiroidism, insuficienta adrenala, feocromocitom, exces de hormon de crestere;
  • Nutritionale: deficienta de carnitina, tiamina, selenium, obezitate, casexie;
  • Infiltrative: sarcoidoza, boala de tesut conjunctiv, hemocromatoza, amiloidoza;
  • Altele: infectia cu HIV, boala Chagas, insuficienta renala severa, cardiomiopatia peripartum;

 

Simptome si semne de insuficienta cardiaca

Simptomele si semnele de IC sunt cheia diagnosticarii precoce, deoarece ele ii determina pe pacienti sa se prezinte pentru ingrijirea medicala. Din anamneza retinem prezenta evenimentelor cardiovasculare (boala cardiaca ischemica – infarct miocardic, stroke, boala vasculara periferica, boala sau disfunctie valvulara), prezenta factorilor de risc –  istoric familial de boli cardiovasculare, fumat, hiperlipidemie, hipertensiune arteriala, diabet zaharat si examenul fizic atent (inspectia, palparea, percutia si auscultatia) [14-18] sunt esentiale pentru diagnostic.

La examenul fizic al pacientului cu IC trebuie sa urmarim:

  • Starea generala: status nutritional, greutate si talie (IMC);
  • Puls: frecventa, ritm si caracter;
  • Tensiune arteriala: sistolica, diastolica, presiunea pulsului

 

  • Incarcare volemica:   –    presiune venoasa jugulara

 

–         edeme periferice (glezne si sacrum), hepatomegalie, ascita

  • Examen pulmonar: frecventa respiratorie, raluri supraadaugate, revarsat pleural
  • Examen cord: deplasarea apexului, ritm de galop – Z3 cardiac, suflu cardiac ce  sugereaza disfunctie valvulara

 

TEHNICI DIAGNOSTICE

Testele diagnostice utilizate in insuficienta cardiaca sunt folosite de rutina pentru a confirma sau exclude diagnosticul de IC. Testele diagnostice sunt de obicei cel mai sensibile pentru decelarea pacientilor cu IC si FE redusa. Ecocardiografia este cea mai utila metoda pentru evaluarea disfunctiei cardiac sistolice si diastolice.

 

Urmatoarele investigatii sunt considerate potrivite pentru pacientii cu IC:

 

  • Electrocardiograma:  trebuie efectuata la fiecare pacient cu suspiciune de insuficienta cardiaca
  • Radiografia toracica – este o componenta esentiala pentru conturarea diagnosticului in insuficienta cardiaca. Ea permite aprecierea congestiei pulmonare si poate arata cauze importante pulmonare si toracice de dispnee. Radiografia toracica (in doua incidente – fata si profil) este utila pentru detectia cardiomegaliei, congestiei pulmonare si acumularii de lichid pleural, si poate arata prezenta bolii pulmonare sau infectiei care a cauzat sau a contribuit la dispnee . In afara congestiei, constatarile sunt predictive pentru IC doar in contextul semnelor si simptomelor tipice. Cardiomegalia poate fi absenta nu doar in IC acuta, dar si in cea cronica.

Teste de laborator

Includ o hemoleucograma completa (hemoglobina, leucocite, plachete), electroliti serici, creatinina serica, rata de filtrare glomerulara (RFG), glicemia, testele functionale hepatice si sumarul de urina. Teste aditionale trebuie luate in calcul in functie de tabloul clinic. In IC pot aparea urmatoarele modificari: hematologice (anemie) sau electrolitice (hipo/hiper-natremie, hiper/hipo-kaliemie, hiperglicemie, hiperuricemie).

Masurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) si N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) au fost introduse ca instrumente de diagnostic [19] si management [20]  al IC, ele cresc ca raspuns la cresterea stresului peretelui miocardic. Nu exista o valoare cut-off recunoscuta pentru niciunul dintre cele doua peptide natriuretice dozate in mod obisnuit pentru diagnosticul IC in departamentul de urgenta.

Exista alte situatii diferite de IC ce se asociaza cu valori crescute ale peptidului natriuretic: hipertrofia VS, tahicardia, incarcarea ventriculara dreapta, ischemia miocardica, hipoxemia, disfunctia renala, varsta avansata, ciroza hepatica, sepsis-ul si infectia.

Obezitatea si tratamentul pot scadea nivelurile peptidului natriuretic. Peptidele natriuretice pot fi de asemenea utile in aprecierea prognosticului inainte de externarea din spital si in monitorizarea eficientei terapiei IC [21,22].

Troponina I sau T trebuie dozata la pacientii cu IC suspectata cand tabloul clinic sugereaza un sindrom coronarian acut (SCA), o crestere a troponinelor cardia   ce indica necroza miocitelor. O crestere a troponinei poate aparea si in miocardita acuta. Cresteri usoare ale troponinelor sunt frecvent intalnite in IC severa sau in timpul episoadelor de decompensare IC la pacienti fara dovezi de ischemie miocardica datorata SCA si in situatii cum ar fi sepsis-ul. Un nivel crescut al troponinei reprezinta un marker de prognostic puternic in IC, mai ales in prezenta unor peptide natriuretice crescute [23].

Markeri neurohormonali

IC este insotita de o crestere a altor diferiti markeri neurohormonali (renina, aldosteron, norepinefrina, endotelina, arginin vasopresina), care sunt uitlizati doar in cercetare.

Ecocardiografia

Include Doppler continuu si pulsat, Doppler color si imagistica prin Doppler tisular (TDI). Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului de insuficienta cardiaca si/sau disfunctie cardiaca este obligatorie si trebuie efectuata la scurt timp dupa suspiciunea diagnostica de IC. Ecocardiografia este larg disponibila, noninvaziva si sigura, rapida si ofera informatii extinse despre anatomia cardiaca (volume, mase, geometrie), functia valvulara si miscarea peretilor. Investigatia ofera informatii esentiale despre etiologia IC. In general, un diagnostic de IC trebuie sa includa o ecocardiograma.

Ecocardiografia transesofagiana (ETE) este recomandata la pacientii care au o fereastra transtoracica inadecvata (pacienti ventilati mecanic, obezi), la pacientii valvulari complicati (in special aortic, mitral si valve mecanice), la suspiciunea de endocardita, la bolile cardiace congenitale sau pentru a exclude un tromb in urechiusa atriului stang la pacientii cu FiA.

Teste imagistice non-invazive aditionale

La pacientii la care ecocardiografia de repaus nu a oferit informatii adecvate si la pacientii cu suspiciune de BCI, imagistica non-invaziva ulterioara poate include imagistica prin rezonanta magnetica cardiaca (RMC), CT cardiac sau imagistica cu radionuclizi. RMC este o tehnica imagistica noninvaziva, foarte exacta, reproductibila pentru aprecierea volumelor ventriculare stang si drept, functiei globale, miscarii regionale a peretilor, grosimii miocardice, maselor si tumorilor miocardice, valvelor cardiace, defectelor congenitale si afectiunii pericardice [24,25]. A devenit standard de aur de precizie si reproductibilitate pentru evaluarea volumelor, maselor si miscarii peretilor. Folosirea agentilor de contrast paramagnetici cum ar fi gadolinium poate aduce dovada inflamatiei, infiltrarii si cicatricei la pacientii cu infarct, miocardita, pericardita, cardiomiopatii, boli infiltrative si de depozit. Limitarile include costul, disponibilitatea, pacientii cu disritmie si dispositive implantabile si intoleranta pacientilor.

Explorarea CT

La pacientii cu IC diagnosticul nonivaziv al anatomiei coronariene poate fi valoros si ajuta in luarea deciziilor privind angiografia coronariana.

Ventriculografia radionuclidica este o metoda cu acuratete relativa de determinare a FEVS si se realizeaza in contextul scintigramei miocardice de perfuzie, furnizand informatii privind viabilitatea si ischemia. Are o valoare limitata in evaluarea volumelor sau indicilor mai subtili ai functiei sistolice sau distolice.

Testele functionale pulmonare  au o valoare limitata in diagnosticul IC, ele fiind utile pentru excluderea sau demonstrarea cauzelor respiratorii de dispnee si evaluarea contributiei bolii pulmonare la etiologia dispneei.

Testul de efort este util pentru evaluarea obiectiva a capacitatii de efort si a simptomelor de efort, cum ar fi dispneea si fatigabilitatea.

Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroasa pentru evaluarea pacientilor cu simptome sugestive pentru aritmii (ex. palpitatii sau sincopa) si in monitorizarea controlului frecventei ventriculare la pacientii cu FiA. Poate detecta si cuantifica natura, frecventa si durata aritmiilor atriale si ventriculare, precum si episoadele de ischemie silentioasa, care pot cauza sau exacerba simptomele IC.

Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosticul de rutina si tratamenul pacientilor cu IC. Investigatiile invazive sunt frecvent indicate pentru elucidarea etiologiei, pentru obtinerea informatiilor privind prognosticul si, daca este considerata revascularizarea.

MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Autoingrijirea este o parte a tratamentului IC cu un impact semnificativ asupra simptomelor, morbiditatii si a prognosticului bolii. Autoingrijirea reprezinta totalitatea actiunilor ce au ca scop mentinerea stabilitatii fizice, evitarea obiceiurilor ce pot agrava conditia clinica si detectarea precoce a simptomelor de agravare [26].

Sfaturile cele mai importante de autoingrijire in insuficienta cardiaca sunt:

  • Intelegerea cauzei  insuficientei cardiace si de ce apar simptomele;
  • Monitorizarea si recunoasterea semnelor si simptomelor;
  • Intelegerea indicatiilor, dozelor si efectelor medicamentelor;
  • Recunoasterea efectelor secundare comune ale fiecarui medicament prescris;
  • Inregistrarea zilnica a greutatii si recunoasterea cresterii rapide in greutate;
  • Utilizarea unui tratament diuretic flexibil atunci cand este necesar;
  • Modificarea factorilor de risc cardio-vasculari:

–         intelegerea importantei renuntarii la fumat;

–         monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi;

–         mentinerea unui control glicemic bun la diabetici;

–         evitarea obezitatii.

  • Recomandari privind dieta:

–                  restrictia de sodiu atunci cand este prescrisa;

–                  evitarea aportului lichidian excesiv;

–                  aport modest de alcool;

–                  monitorizarea si prevenirea malnutritiei.

 

  • Recomandari privind efortul fizic:

–               intelegerea beneficiilor efortului fizic;

–               asigurarea in legatura cu activitatea fizica;

–               efectuarea de antrenament fizic regulat.

 

  • Recomandari privind activitatea sexuala:

–            intelegerea problemelor sexuale specifice si

diferite strategii de rezolvare;

–            asigurarea in legatura cu activitatea sexuala si

discutarea problemelor cu personalul specializat.

• Recomandari privind calatoriile: destinatiile foarte umede sau foarte calde, altitudinile mai mari de 1500 m trebuie evitate.

  • Recomandari privind imunizarea: pacientii cu IC trebuiesc vaccinati impotriva gripei si bolii pneumococice.
  • Recomandari privind tulburarile respiratorii si de somn:

–         oprirea fumatului;

–         oprirea consumului de alcool;

–         scaderea greutatii la pacientii obezi.

  • Intelegerea importantei respectarii recomandarilor

terapeutice si mentinerea motivatiei de urmarire a planului  terapeutic

  • Cunoasterea faptului ca simptomele depresive si disfunctia cognitiva sunt comune la pacientii cu insuficienta cardiaca si importanta suportului social
  • Cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista.

 

Obiectivele tratamentului farmacologic in insuficienta cardiaca cronica sunt reprezentate de:

– reducerea mortalitatii si morbiditatii prin: imbunatatirea calitatii vietii, cresterea capacitatii de efort, reducerea fatigabilitatii si a dispneei, eliminarea edemelor si a retentiei de lichide, reducerea spitalizarilor, asigurarea ingrijirii in stadiul final;

– preventia: aparitiei leziunilor miocardice, a progresiei leziunilor miocardice, remodelarii miocardice, recurentei simptomelor si retentiei de lichide, a spitalizarilor.

Clasele de medicamentele utilizate sunt:

– Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA);

– β-blocante;

– Antagonisti aldosteronici;

– Blocantii receptorilor de angiotensina (BRA);

– Hidralazina si isosorbid dinitratul (H-ISDN);

– Digoxin;

– Diuretice;

– Anticoagulante (antagonisti de vitamina K);

– Agenti antiplachetari;

– Inhibitorii reductazei HMG CoA (statine);

Tratamentul chirurgical vizeaza: valvulopatiile, implantarea defibrilatorului cardiac portabil (DCI), dispozitive de asistare ventriculara, cordul artificial si transplantul cardiac.

REFERINTE

1. Murdoch DR, Love MP, Robb SD, McDonagh TA, Davie AP, Ford I, Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Importance of heart failure as a cause of death. Changing contribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979–1992. Eur Heart J 1998;19:1829–1835.

2. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheff er RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey KR, Redfi eld MM. Congestive heart failure in the community: trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern Med 1999;159:29–34.

3. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, Finlayson A, Redpath A, Pell JP, McMurray JJ. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation 2000;102:1126–1131.

4. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 1993–2001. Heart 2003;89:615–620.

5. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M, Rosen M, Rosengren A. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden; data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J 2004; 25:300–307.

6. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361–371.

7. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More ‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315–322.

8. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Suresh V, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study. Heart 2000;83:505–510.

9. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991; 12:315–321.

10. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, Mc- Devitt DG, Struthers AD. Echocardiography in chronic heart failure in the community. Q J Med 1993;86:17–23.

11. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population- based study. N Engl J Med 2006;355:260–269.

12. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251–259.

13. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Gibbs JS, Underwood SR. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J 2001;22:228–236.

14. Folland ED, Kriegel BJ, Henderson WG, Hammermeister KE, Sethi GK. Implications of third heart sounds in patients with valvular heart disease. Th e Veterans Aff airs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. N Engl J Med 1992;327:458–462.

15. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, Hutchinson TA, Magder S, Flegel KM. Interobserver agreement by auscultation in the presence of a third heart sound in patients with congestive heart failure. Chest 1987;91:870–873.

16. Stevenson LW, Perloff JK. Th e limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989; 261:884–888.

17. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet 1988;1:873–875.

18. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574–581.

19.  Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Clopton P, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161–167.

20. Mueller C, Laule-Kilian K, Scholer A, Frana B, Rodriguez D, Schindler C, Marsch S, Perruchoud AP. Use of B-type natriuretic peptide for the management of women with dyspnea. Am J Cardiol 2004;94:1510–1514.

21. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueff et P, Le Helloco A, Donal E, Aupetit JF, Aumont MC, Galinier M, Eicher JC, Cohen-Solal A, Juilliere Y. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1733–1739.

22. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000;355:1126–1130.

23. Metra M, Nodari S, Parrinello G, Specchia C, Brentana L, Rocca P, Fracassi F, Bordonali T, Milani P, Danesi R, Verzura G, Chiari E, Dei Cas L. Th e role of plasma biomarkers in acute heart failure. Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP and cardiac troponin-T. Eur J Heart Fail 2007;9:776

24. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM, Rademakers FE, van Rossum AC, Shaw LJ, Yucel EK. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. J Cardiovasc Magn Reson 2004; 6:727–765.

25. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC, Gerstad NA, Gillam LD, Hodgson JM, Kim RJ, Kramer CM, Lesser JR, Martin ET, Messer JV, Redberg RF, Rubin GD, Rumsfeld JS, Taylor AJ, Weigold WG, Woodard PK, Brindis RG, Hendel RC, Douglas PS, Peterson ED, Wolk MJ, Allen JM, Patel MR. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48:1475–1497.

26. Jaarsma T, Strömberg A, Mårtensson J, Dracup K. Development and testing of the European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale. Eur J Heart Fail 2003;5:363–370.

 

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate