Menopauza si tratamentul de substitutie hormonala

Menopauza reprezinta evenimentul major din viata femeilor aflate intre 40 si 55 de ani. Asupra semnificatiei acestui fenomen persista un semn de intrebare, atat in mediile medicale, cat si in afara lor. La ora actuala exista doua mari concepte diametral opuse:

• Menopauza este o etapa fiziologica in viata oricarei femei si
• Menopauza este o boala (conditie medicala) ce necesita abordare terapeutica.

Between 40 and 55 years old, menopause represents the major event in a woman’s life.

This term raised lots of questions in medical field but not only. Nowadays, there are two important contrary concepts:
• Menopause is a physiological stage in a woman’s life and
• Menopause is an affection (medical condition) that involves treatment.

Deoarece este evident ca afirmatiile de mai sus se exclud una pe cealalta si decizia privind corectitudinea uneia sau alteia constituie temelia abordarii medicale a unei patologii complexe ce deriva din instalarea menopauzei, este necesara o discutie de principiu. Aceasta se refera la semnificatia acestui eveniment din viata femeii, mai ales ca multe comunitati medicale abordeaza patologia perimenopauzala si diferitele atitudini terapeutice fara a se pronunta clar in aceasta privinta.
Menopauza este definita diferit. Majoritatea definitiilor fac trimitere la absenta menstruatiei pe termene variabile (de obicei un an). Exista tendinta de a integra in aceste definitii si simptomatologia asociata (uscaciunea vaginala, dispareunia, valurile de caldura, insomnie, nervozitate, modificarile tegumentare etc.) (1). Substratul fiziologic al acestor fenomene este de fapt scaderea secretiei estrogenice cauzata de epuizarea populatiei de foliculi de buna calitate din ovare. Dupa cum se stie, ovarul este singura glanda endocrina care se „consuma” in timp, foliculii ovarieni fiind formati in viata intrauterina. La mamifere nu exista posibilitatea regenerarii populatiei foliculare. Formarea ovarelor incepe foarte devreme in viata intrauterina (saptamana a-3 a de viata a embrionului = saptamana a-5-a de amenoree), secretia estrogenica fiind prezenta din a- 8-a saptamana. In luna a-5-a de viata intrauterina exista circa 7.000.000 de celule germinale, formarea lor oprindu-se in luna a-7-a de viata intrauterina.
La nastere exista circa 2.000.000 de celule germinale in ovar, numarul acestora scazand la fetita de 7 ani (prepubertar) la doar 30.0000-50.0000 (2). Se estimeaza ca pe parcursul vietii, o femeie are la dispozitie aproximativ 400-450 cicluri ovulatorii. Este dovedita epidemiologic corelatia directa intre numarul de nasteri si prelungirea perioadei de functionare a ovarului, deoarece fiecare episod de nastere si alaptare reprezinta o „pauză” in functionarea ovarului (3).
Se stie de foarte multa vreme ca foliculul ovarian este sursa secretiei hormonale si ca dupa fiecare menstruatie un numar de 10-20 de foliculi sunt recrutati din fondul de rezerva, foliculi ce se distrug pe parcursul ciclului menstrual, indiferent ca se produce o ovulatie sau nu, ori ca apare o sarcina sau nu. Cunoscand aceste lucruri, este foarte ciudat ca majoritatea autorilor uita ca de fapt semnificatia acestui fenomen este aceea ca femeia are in fiecare luna „alt ovar”. Asa se explica variatiile mari ale secretiei de estrogeni si progesteron, chiar la aceeasi femeie, de la un ciclu menstrual la altul, fenomen evidentiat si de dispersia foarte mare a valorilor normale ale estrogenilor si progesteronului in ser.
Un alt element de luat in considerare este si faptul ca pana la inceputul secolului XX, speranta medie de viata a femeilor era de sub 50 ani (4), ceea ce facea ca un numar foarte mic sa ajunga la etapa menopauzei. Faptul ca la ora actuala majoritatea femeilor experimenteaza instalarea menopauzei este rezultatul direct al cresterii duratei de viata (eventual si al scaderii numarului de nasteri).

Caseta: Este dificil de acceptat ideea ca oprirea secretiei estrogenice la o femeie sub 40 de ani trebuie catalogata drept „insuficienta ovariana primara”, adica o boala ce trebuie tratata. Daca acest fenomen apare dupa 40 de ani, este vorba de „menopauza”, adica o etapa normala a vietii femeii care nu necesita tratament, poate doar interventii minime, eventual numai regimuri de viata si dieta!

Un alt argument in defavoarea ideii ca menopauza este un fenomen „normal” este si legatura de cauzalitate directa si bine dovedita dintre instalarea menopauzei si aparitia osteoporozei. Daca menopauza este normala, de ce consideram osteoporoza (consecinta directa) boala si o mai si tratam uneori cu agresivitate? Discutia poate continua in acelasi registru, inclusiv pana la a considera ca si batranetea este un fenomen normal, deci nu ar avea nevoie de tratament.
In concluzie, consideram definirea menopauzei ca „insuficienta ovariana primara”, afectiune medicala sanctionabila prin tratament, similar oricarei alte insuficiente glandulare endocrine.

Tratamentul de substitutie hormonala in menopauza
Ideea tratamentului de substitutie hormonala in menopauza are mai mult de 60 de ani vechime (5). Pe parcursul acestei perioade, s-a inregistrat o crestere continua a numarului de femei care au beneficiat de acest tip de tratament. Au aparut preparate noi, s-au conturat din ce in ce mai bine beneficiile si riscurile acestui tratament.
La ora actuala, este incetatenita ideea ca femeile care au suferit o histerectomie (din varii motive) beneficiaza de tratament numai cu derivati estrogenici, in timp ce femeile cu uter intact primesc un preparat combinat estro-progestativ, asocierea derivatilor de progesteron facandu-se pentru prevenirea cancerului endometrial.
Un moment important in istoria tratamentului de substitutie hormonala il constituie studiul WHI (Women’s Health Initiative), studiu finantat de guvernul SUA care emite in 2002 o atentionare publica privind cresterea riscului de cancer la san la femeile aflate in tratament estro-progestativ. Cifrele initiale, confirmate apoi de autorii studiului, fac referire la o crestere a numarului de cazuri de cancer la san dupa cum urmeaza (6):
• Crestere globala cu 24% a riscului de cancer la san
• Reprezentata de o crestere absoluta de 8 cazuri la 10.000 de femei pe an.
Ceea ce a fost „omis” din prezentarea initiala este faptul ca aceste cifre nu au semnificatie statistica (7).
La acelasi lot de femei, s-a constatat o scadere a numarului de cancere colo-rectale dupa cum urmeaza (8):
• O scadere globala cu 44% a riscului de cancer colo-rectal
• Reprezentata de o scadere absoluta de 6 cazuri la 10.000 de femei pe an.
Mai mult decat atat, in lotul de femei histerectomizate care au primit un preparat estrogenic, s-a constatat o scadere a numarului de cazuri de cancer la san, dupa cum urmeaza (9):
• O scadere globala cu 20% a riscului de cancer la san
• Reprezentata de o scadere absoluta de 6 cazuri la 10.000 de femei pe an.
Rezultatele sunt contradictorii si din punct de vedere al logicii medicale. Daca acceptam veridicitatea acestor cifre (chiar nesemnificative statistic!), constatam ca tratamentul cu estrogeni scade riscul de cancer la san, iar tratamentul estro-progestatic creste riscul de cancer la san in situatia in care de ani de zile se folosesc derivatii de progesteron atat pentru tratamentul afectiunilor benigne ale sanului, cat si ca adjuvant paliativ pentru stadiile avansate ale cancerului la san. In plus, autorii studiului au ignorat cifrele referitoare la cancerul colo-rectal.
Statistica este un instrument foarte important, chiar esential in medicina moderna, dar trebuie folosit cu mult discernamant si, mai ales, corect.
Este inexplicabila luarea unor decizii pe baza unor date nesemnificative statistic, popularizarea lor agresiva prin mass-media, fara o discutie anterioara serioasa in comunitatea medicala stiintifica.
O alta critica adusa studiului WHI este si structura de varsta a femeilor luate in studiu: varsta medie a femeilor incluse a fost peste 65 de ani, majoritatea fiind de peste 10 ani la menopauza in momentul in care a fost initiat tratamentul (10).
In acest moment, pana si autorii studiului WHI recunosc ca rezultatele prezentate initial, inclusiv inexistenta unei imbunatatiri a problemelor cognitive si a scaderii riscului de dementa comunicate in alte studii, nu sunt probabil valabile pentru femeile ce isi incep tratamentul in perimenopauza (11). In plus, trebuie analizata si valoarea absoluta a riscurilor. Pentru o crestere ipotetica de 8 cazuri la 10.000 de femei pe an a unei afectiuni, cum este cancerul la san (in prezent este usor de diagnosticat precoce si prezinta o evolutie favorabila sub tratamentul adecvat fata de boala coronariana), renuntam la un tratament cu efecte certe benefice pe alte afectiuni invalidante (de exemplu, osteoporoza) a caror frecventa este mult mai mare (12, 13).
In acest moment, se contureaza din ce in ce mai mult un consens international in ceea ce priveste tratamentul de substitutie hormonala in menopauza:
a) Tratamentul de substitutie hormonala trebuie oferit tuturor femeilor perimenopauzale care nu prezinta contraindicatii absolute (de exemplu, accident tromboembolic cerebral sau pulmonar, ori infarct miocardic acut in antecedente). Initierea tratamentului trebuie descurajata sau realizata cu prudenta daca au trecut mai mult de 10 ani de la instalarea menopauzei (14);
b) Nu creste riscul de afectiune cardiaca, existand indicii ca dupa 3 ani de tratament scade riscul de afectiune cardiaca la femeile care incep tratamentul in primii 10 ani de la instalarea menopauzei (fereastra temporala de oportunitate terapeutica) (15);
c) Hipertensiunea arteriala nu constituie o contraindicatie pentru tratamentul de substitutie hormonala, de multe ori inregistrandu-se ameliorarea acesteia;
d) Nu exista la ora actuala motive pentru a limita durata tratamentului (16);
e) Initierea tratamentului de substitutie hormonala la femeia in perimenopauza scade riscul de aparitie a bolii Alzheimer;
f) Calitatea vietii la femeile in menopauza simptomatica este semnificativ statistic mai buna dupa initierea tratamentului hormonal (17, 18);
g) Tibolone reprezinta o alternativa terapeutica eficienta la tratamentul hormonal estrogenic sau estro-progestativ in privinta reducerii riscului de fracturi, prezentand si o scadere a riscului de cancer la san si de colon, cu mentiunea cresterii riscului de accident tromboembolic cardiac sau cerebral, mai ales la femeile peste 70 de ani (19). Efectul asupra riscului maladiei Alzheimer sau a riscului de afectiune cardiaca nu a fost evaluat;
h) Tratamentul estrogenic se administreaza continuu, existand o tendinta de incurajare a formelor de administrare transcutanata. Tratamentul estro-progestativ se poate administra continuu sau discontinuu, administrarea discontinua (ce determina persistenta sangerarii de tip menstrual) neavand un beneficiu real;
i) Desi in prezent tendinta este de a recomanda doze hormonale minim eficiente (in corelatie cu ameliorarea simptomatologiei subiective), sunt necesare evaluari suplimentare, in special in ceea ce priveste ajustarea individuala a dozelor (in functie de valorile FSH, LH, similar ajustarii dozelor de substitutie tiroidiana in raport cu valoarea TSH);
j) O alta evaluare viitoare se refera la contraindicatia pentru antecedente de accident tromboembolic, mai ales in cazul femeilor care primesc tratament anticoagulant.

Autor: Dr. Sorin Esanu, Medic primar obstetrica-ginecologie

Bibliografie:
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists, Terapia hormonala http://www.acog.org/publications/patient_education/bp066.cfm (acc. 05/07/2010);
2. Sizonenko P. C., Human sexual differentiation, http://www.gfmer.ch/Books/Reproductive_health/Human_sexual_differentiation.html (acc. 05/07/2010);
3. Do Kim-Anh, Treloar Susan A. et al, Predictive factors of age at menopause in a large Australian twin study, http://genepi.qimr.edu.au/staff/nick_pdf/CV216.pdf (acc. 05/07/2010);
4. http://www.infoplease.com/ipa/A0005140.html (acc. 05/07/2010);
5. Mills D., A history of hormone replacement therapy, http://www.womentowomen.com/bioidentical-hrt/historyofhrt.aspx (acc. 05/07/2010);
6. WHI study official site, http://www.whi.org/findings/ht/eplusp_bc.php (acc. 05/07/2010);
7. Strickler R. C., Women’s health initiative results: a glass more empty than full, Fertility and Sterility 2003;80(3):488-90, http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2803%2900994-4/abstract (acc. 05/07/2010);
8. WHI study official site, http://www.whi.org/findings/ht/eplusp_cc.php (acc. 05/07/2010) WHI study official site;
9. WHI study official site, http://www.whi.org/findings/ht/ealone_bc.php (acc. 05/07/2010);
10. WHI study official site, http://www.whi.org/about/whi.php (acc. 05/07/2010);
11. WHI study official site, http://www.whi.org/findings (acc. 05/07/2010);
12. Alexander I., Current and Future Trends of Menopause Therapy, http://cme.medscape.com/viewarticle/701545;
13. Patel A., Norton R. et al, The HRT furor: getting the message right, http://www.mja.com.au/public/issues/177_07_071002/pat10560_fm.html;
14. International Menopause Society, Aging, menopause, cardiovascular disease and HRT,http://www.imsociety.org/pdf_files/position_papers/ims_consensus_statement_2009.pdf;
15. http://www.obgyn.net/menopause/menopause.asp?page=/news/hormone_therapy_postmenopausal_heart_disease;
16. International Menopause Society, Recommendations on postmenopausal hormone therapy, http://www.imsociety.org/pdf_files/comments_and_press_statements/ims_press_statement_27_02_07.pdf;
17. International Menopause Society – WISDOM study: Re-confirming improved quality of life in all HRT users, http://www.imsociety.org/pdf_files/comments_and_press_statements/ims_press_statement_22_08_08.pdf;
18. International Menopause Society, Menopause and aging, quality of life and sexuality, http://www.imsociety.org/pdf_files/position_papers/6th_workshop_position_statement.pdf;
19. International Menopause Society, The effects of tibolone in older postmenopausal women, http://www.imsociety.org/pdf_files/comments_and_press_statements/ims_press_statement_14_08_08.pdf.

Cuvinte-cheie: ,

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate