Pancreatita acuta

pancreatita acutaErika Safta,  B. Safta- Clinica de Radiologie si Imagistica Medicala/ Clinica de Chirurgie Generala III, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

 

Rezumat:

Pancreatita acuta este o afectiune ce pune numeroase probleme de diagnostic si tratament. Cauzele sunt multiple, fiziopatologia este complexa si incomplet elucidata, diagnosticul dificil si costisitor, tratamentul este nespecific, de suport al diverselor organe si sisteme, in timp ce alegerea momentului operator este inca controversata.

 

 

Abstract:

Acute pancreatitis is a disease with many challenging problems of diagnosis and treatment. It has many causes, the pathophysiology is complex and incompletely explained, the diagnosis is difficult and expensive, the treatment is unspecific, supportive, while the timing of surgery is still controversial.

 

Pancreatita acuta (PA) se defineste ca boala acuta locala si generala determinata de autodigestia glandei prin activarea “in situ”(intrapancreatic) a enzimelor care in mod normal devin active la distanta de pancreas, in intestin. (1) Evolutia clinica este imprevizibila si de multe ori fatala (in aprox. 10% dintre cazuri). (2)

Reprezinta una dintre marile urgente medico-chirurgicale abdominale, cu o frecventa de aprox. 8-10% dintre internarile in serviciile de urgenta.(1)

Cele 2 mari cauze ale PA sunt litiaza biliara si consumul de alcool. Litiaza biliara determina PA prin obstructia ductului pancreatic de catre un calcul biliar situat in calea biliara principala, la nivelul ampulei lui Vater. 40% dintre cazurile de PA au aceasta cauza, mai frecvent fiind afectate femeile. Etanolul determina aparitia PA prin creearea unui spasm oddian si o intarziere a evacuarii sucului pancreatic, dar si prin efecte nocive directe asupra celulelor pancreatice si a secretiei enzimatice a acestora. Alcoolul este incrimat ca factor determinant al aparitiei PA in 40% dintre cazuri, predominant la barbati. Alte cauze care pot duce la aparitia PA: hiperlipidemia, traumatismele pancreatice, medicamentele, hiperparatiroidismul, malnutritia protein-calorica, obstructia ductului pancreatic, obstructia duodenului, diverse infectii, ischemia, factori ereditari. (3)

Patogenia pancreatitei nu este inteleasa pe deplin in prezent. Toate cauzele enumerate anterior au ca final declansarea activarii unei cascade enzimatice. Pentru explicarea acestei cascade s-au enuntat mai multe teorii, nici una neexplicand in totalitate acest mecanism complex.

Morfopatologic sunt descrise 2 forme de PA:

  1. PA edematoasa, forma usoara, caracterizata prin edemul glandei.
  2. PA necrotico-hemoragica, forma severa, caracterizata prin friabilitatea glandei data de zone hemoragice si necrotice, la nivelul pancreasului si organelor invecinate. Infectarea acestor zone duce la aparitia formei supurate, cu organizarea acestora in abcese pancreatice si peripancreatice.

Clinica PA este zgmotoasa. Debuteaza cu dureri severe localizate epigastric sau in intreg abdomenul superior, iradiate posterior. De cele mai multe ori apar dupa mese bogate in grasimi, la care se adauga ingestia de alcool. Se pot asocia greata, varsaturi bilio-alimentare, febra, frisoane, oprirea tranzitului intestinal.

La acestea se adauga semnele generale care apar in pancreatita severa: tahicardie, hipotensiune arteriala, semne de insuficienta renala, metabolica, respiratorie, hematologica.

Diagnosticul paraclinic al PA se pune in urma probelor biologice si a investigatiilor imagistice.

Diagnosticul biologic: leucocitoza in formele infectate, VSH crescut, hiperglicemia (poate semnifica o insuficienta pancreatica endocrina), hiperamilazemia (valori de 2,5 mai mari decat normalul la debut), cresterea lipazei serice, hipocalcemie.

Diagnosticul imagistic:

– radiografia abdominala pe gol poate evidentia distensia unei anse intestinale adiacente pancreasului (ansa santinela), ileus paralitic difuz sau absenta aerocoliei distal de unghiul splenic (semnul colunului „amputat”).
– ecografia abdominala poate evidentia un pancreas marit de volum, edematiat. De asemenea poate depista colectii peripancreatice, abcese, lichid intraperitoneal, precum si litiaza biliara.
– examenul tomografic al abdomenului trebuie efectuat la toti pacientii care nu se amelioreaza in 2-3 zile sau la care se banuieste o complicatie. Este superior ecografiei si administrarea substantei de contrast poate diferenta intre forma edematoasa si cea necrotico-hemoragica. Este folosit ca scor in stabilirea prognosticului.

Astfel sunt descrise 5 stadii (Ranson si Baltazar):

A – pancreas normal;

B – cresterea in volum a glandei, cu pastrarea conturului;

C – inflamatia pancreasului si a tesuturilor peripancreatice, cu stergerea conturului;

D – colectie peripancreatica;

E – colectii peripancreatice si la distanta.

Prognosticul PA s-a incercat a fi evaluat prin elaborarea a diverse scoruri de diagnostic elaborate de-a lungul timpului. Parametri clinici, biologici si radiologici pot fi utilizati pentru a determina acei pacienti care sunt susceptibili a dezvolta o forma severa de PA. Cel mai utilizat scor este cel elaborat de Ranson (tabel 1). Un alt sistem de scoruri care este folosit pentru a aprecia severitatea PA este cel APACHE II.

Tabel 1 Scor prognostic Ranson (4)

Internare Primele 48 de ore
PA de origine biliara Varsta > 70 ani Scadere Hct > 10%
Leuc. > 18.000/mm3 Ca2+ > 8mg/100mL
Gluc. > 220mg% Crestere uree serica > 2mg/100mL
LDH > 40UI/L Deficit de baze > 5mEq/L
AST > 250U/100mL Sechestrarea de fluide > 4 L
PA de origine nebiliara Varsta > 55 ani Scadere Hct > 10%
Leuc. > 16.000/mm3 Ca2+ > 8mg/100mL
Gluc. > 200mg% Crestere uree serica > 5mg/100mL
LDH > 350UI/L Deficit de baze > 4mEq/L
AST > 250U/100mL Sechestrarea de fluide > 6 L

Evolutia PA poate fi spre remisie sau poate duce la aparitia unor complicatii locale. Acestea sunt:

  1. colectii fluide acute: apar in stadiile initiale ale formelor severe de PA, nu au perete si mai mult de 50% regreseaza spontan. Celelalte se pot transforma in arii de necroza sau pseudochist de pancreas.
  2. necroze pancreatice si peripancreatice: sunt arii de tesut neviabil, steril sau infectat. Pot evolua catre fibroza sau catre pseudochist.
  3. pseudochistul de pancreas: este o colectie intra sau extrapancreatica, care are perete nonepitelial (peretele este format din tesut de granulatie). Se poate vorbi despre pseudochist de pancreas dupa 4-6 saptamani de evolutie a bolii.
  4. abcesul pancreatic: este o colectie circumscrisa intraabdominala. Se diferentiaza de necroza pancreatica infectata prin consistenta lichidiana si lipsa necrozei tisulare.

Tratamentul PA este complex si se adreseaza fiecarei faze a bolii. Aceasta evolueaza in 2 faze care se suprapun partial: 1. initiala, in primele 1-2 saptamani, constand intr-un proces acut inflamator si de autodigestie care are loc pancreatic si peripancreatic, cu posibile implicatii sistemice; 2. tardiva, de evolutie a cazurilor cu PA severa, cu o durata de saptamani-luni si care este rezultatul complicatiilor locale aparute ca urmare a necrozei si infectiei tesutului pancreatic. (4)

Tratamentul fazei initiale se adreseaza, dupa stabilirea unui diagnostic corect si a severitatii bolii, simptomelor PA si incearca progresia acesteia. In cazul PA severe, acesta trebuie efectuat in terapie intensiva.

Cateva aspecte ale acestui tratament:

  1. managementul durerii: aceasta este uneori severe, tratamentul analgetic putand merge pana la narcotice.
  2. reechilibrarea hidroelectrolitica este cel mai important element al tratamentului initial. Pierderea de fluide poate fi foarte mare, cu scaderea hematocritului si hipovolemie si condecintele acesteia (hipoperfuzie tisulara).
  3. decompresie gastrica prin montarea unei sonde gastrice si repaus digestiv.
  4. antibioprofilaxia este benefica in cazurile de PA severa, prevenind aparitia complicatiilor infectioase.
  5. suport nutritiv administrat parenteral. Sunt studii care considera benefica administrarea de nutrienti via sonda nazogastrica sau nazojejunala, considerand ca acest lucru ar preveni translocatia bacteriana si infectarea colectiilor.
  6. antiinflamatoarele, antisecretoarele gastrice, antiacidele, atropina, somatostatina, glucagonul, calcitonina se pare ca nu ar avea un rol benefic in tratamentul PA. (4)
  7. colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este utila in primele 2-3 zile de la debutul pancreatitei de origine biliara, prin sfincterotomi endoscopica realizata putandu-se realiza decompresia arborelui biliar.
  8. la pacientii cu PA de origine biliara, se intervine chirurgical si se practica colecistectomie dupa rezolvarea episodului acut, pentru a preveni recurentele.

Tratamentul complicatiilor locale este conservator si chirurgical. Colectiile fluide sterile nu se dreneaza chirurgical sau prin punctie, aceste manevre considerandu-se a avea potential infectios.

Necrozele infectate impun manevre chirurgicale (laparotomie si debridarea tesuturilor devitalizate).

Pseudochistul pancreatic asimptomatic nu se opereaza. Cele peste 6 cm in diametru sau cele simptomatice se decomprima chirurgical (anastomoza chistogastrica, chistoduodenala sau chistojejunala) sau de preferinta endoscopic (transgastric sau transduodenal, cu montarea unui stent).

 

Bibliografie selectiva:

  1. E. Bratucu. Manual de chirurgie pentru studenti. Ed. Carol Davila, Bucuresti, 2009.
  2. N. Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala. Ed. Medicala, Bucuresti, 2002.
  3. Schwartz. Principiile chirurgiei, Ed. Teora, 2007.
  4. Sabiston. Textbook of Surgery, 17th ed., Elsevier, 2004.

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.



Sunt de acord cu politica de confidentialitate

Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Sunt de acord cu politica de confidentialitate

Politica de confidentialitate