Piciorul diabetic

Dr. Camelia Diaconu
Sef de lucrari UMF Carol Davila, Doctor in Medicina
Medic primar medicina interna, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca

Rezumat

Bolnavii diabetici au risc crescut de infectii ale piciorului datorita neuropatiei, arteriopatiei si scaderii functiei neutrofilelor. Neuropatia periferica are un rol central in aparitia infectiilor piciorului si apare la 30-50% din bolnavii diabetici. Cei mai frecventi agenti patogeni implicati in aparitia infectiilor superficiale ale piciorului diabetic, la pacientii netratati anterior cu antibiotice, sunt bacteriile aerobe Gram pozitive, in special stafilococul auriu si streptococii betahemolitici. Tratamentul infectiei piciorului diabetic consta in antibioterapie, drenaj chirurgical, debridare si rezectia tesuturilor necrozate, toaleta corecta a plagii si corectarea anomaliilor metabolice.

Cuvinte-cheie: picior, diabet, infectii.

Abstract

Diabetic patients are at risk of foot infections due to neuropathy, vascular disease and decreased function of neutrophils. Peripheral neuropathy has a central role in the development of foot infections and occurs in 30-50% of diabetic patients. The most common pathogens involved in superficial diabetic foot infections in patients previously untreated with antibiotics, are aerobic Gram positive bacteria, especially staphylococcus aureus and beta-hemolytic streptococci. The treatment of diabetic foot infection consists in antibiotics, surgical drainage, debridement and resection of necrotic tissue, appropriate wound care and correction of metabolic abnormalities.

Key words: foot, diabetes, infections.

Pentru pacientii diabetici, orice infectie a piciorului se poate asocia cu un risc foarte mare de complicatii. Aceste infectii au un spectru destul de larg, de la paronichia superficiala pâna la infectii profunde care ating osul. Tipurile de infectii cele mai intâlnite sunt celulita, miozita, abcesele, fasciita necrotizanta, artrita septica, tendinita, osteomielita. Infectiile piciorului se numara printre cele mai severe complicatii ale diabetului zaharat, asociate cu o durata mare de spitalizare si cu un risc foarte mare de amputatie a piciorului (1). Profilaxia si diagnosticul prompt sunt intotdeauna necesare pentru prevenirea amputatiei.

Bolnavii diabetici au risc crescut de infectii ale piciorului datorita neuropatiei, arteriopatiei si scaderii functiei neutrofilelor (2). Neuropatia periferica are un rol central in aparitia infectiilor piciorului si apare la 30-50% din bolnavii diabetici. Acesti bolnavi pierd senzatia de cald/rece sau durere, ceea ce le afecteaza capacitatea de a simti traume ca zgârieturi, arsuri sau chiar patrunderea unor corpi straini. Neuropatia motorie conduce la deformarea piciorului, cu modificarea presiunilor exercitate asupra piciorului si aparitia de ulceratii. Ulceratiile expun tesuturile profunde la colonizarea bacteriana. Desi majoritatea infectiilor piciorului diabetic debuteaza cu un ulcer, celulita localizata si fasciita necrotizanta pot aparea si in absenta unui ulcer sau injurii traumatice.

Cei mai frecventi agenti patogeni implicati in aparitia infectiilor superficiale ale piciorului diabetic, la pacientii netratati anterior cu antibiotice, sunt bacteriile aerobe Gram pozitive, in special stafilococul auriu si streptococii betahemolitici (3). Infectiile la pacientii care au primit recent antibiotice sau care au infectii cronice, profunde sunt cauzate de o combinatie de bacterii aerobe Gram pozitive, Gram negative (E. coli, Proteus, Klebsiella) si anaerobe (Bacteroides, Clostridium, Peptococcus si Peptostreptococcus) (3). stafilococul auriu meticilino-rezistent (methicillin-resistant s. aureus, MRsA) este un patogen frecvent la pacientii spitalizati sau care au primit anterior tratament cu antibiotice. Infectia cu MRsA poate aparea, de asemenea, si in absenta factorilor de risc (4,5).

Diagnosticul clinic al infectiei piciorului se bazeaza pe prezenta secretiilor purulente dintr-un ulcer sau pe semnele clasice de inflamatie (eritem, durere, sensibilitate, caldura locala, indurare), ca si pe prezenta necrozei sau lipsa vindecarii in ciuda terapiei optime. La bolnavii cu neuropatie, durerea poate fi redusa sau absenta, in timp ce la cei cu boala vasculara, eritemul poate lipsi. Majoritatea bolnavilor cu infectii ale piciorului diabetic nu au semne sistemice, ca febra sau frisoane. Prezenta semnelor sau simptomelor sistemice indica o infectie profunda severa.

Stabilirea precoce a profunzimii infectiei poate facilita adoptarea unui management corect si poate preveni progresia infectiei. Osteomielita este o complicatie frecventa si severa a infectiei piciorului diabetic si reprezinta o provocare diagnostica, deoarece diagnosticarea tardiva conduce la amputatie (6). Analizele de laborator (hemograma, VsH) au o sensibilitate limitata pentru diagnosticul de osteomielita. Totusi, o valoare normala a VsH face improbabil diagnosticul de osteomielitas o valoare a VsH peste 70 mm/h sustine diagnosticul de osteomielita (6). Diagnosticul de certitudine impune biopsia percutana sau deschisa a osului, cu obtinerea culturilor.

Evaluarea statusului vascular este foarte importanta la bolnavul cu picior diabetic. Boala arteriala periferica poate fi diagnosticata clinic prin absenta decelarii pulsului periferic la nivelul membrelor inferioare si prin calcularea indicelui glezna-brat, cu ajutorul unei sonde Doppler. Un indice glezna-brat normal are o valoare cuprinsa intre 0,91-1,30. O valoare intre 0,41-0,90 indica prezenta unei boli arteriale periferice usoare sau moderate, iar o valoare mai mica de 0,40 indica o ischemie severa. Indicele glezna-brat mai mare de 1,30 este intâlnit de obicei la pacientii cu vase calcificate. Bolnavii cu simptome atipice, la care diagnosticul nu este cert, trebuie supusi unui test de efort cu masurarea ulterioara a indicelui glezna-brat. Un indice care scade cu 20% dupa efort este diagnostic pentru boala arteriala periferica, in timp ce o valoare normala a indicelui dupa efort exclude boala arteriala periferica. In vederea eventualei revascularizari, este necesara efectuarea unei angiografii cu rezonanta magnetica nucleara, tomografie computerizata sau angiografie cu contrast (7). Insuficienta venoasa se poate diagnostica prin prezenta edemului sau modificarilor cutanate si poate fi confirmata prin ecografia duplex.

Testele imagistice nu sunt intotdeauna necesare. Radiografia simpla a piciorului se indica pentru depistarea osteomielitei sau corpilor straini. Daca radiografia simpla a piciorului este negativa, dar clinic se suspecteaza osteomielita, se recomanda efectuarea rezonantei magnetice nucleare (8,9,10). Ecografia si tomografia computerizata pot fi utile in evaluarea anomaliilor tesuturilor moi (abcese) si pot oferi informatii utile in vederea aspirarii, drenajului sau biopsiei tisulare (8).

Tratamentul infectiei piciorului diabetic consta in antibioterapie, drenaj chirurgical, debridare si rezectia tesuturilor necrozate, toaleta corecta a plagii si corectarea anomaliilor metabolice.

Antibioterapia – selectarea antibioticelor implica o serie de decizii legate de calea de administrare si durata tratamentului. Alegerea antibioterapiei initiale, empirice, se bazeaza pe severitatea infectiei, istoricul de tratament anterior antibiotic, infectie anterioara cu microorganisme rezistente, rezultatul culturilor si alti factori specifici fiecarui bolnav, cum ar fi alergiile medicamentoase (2, 11). Tratamentul antibiotic empiric al infectiei piciorului diabetic trebuie sa includa intotdeauna un agent activ impotriva stafilococului auriu, inclusiv MRsA, si streptococilor (2,3,4,5).

Toti pacientii trebuie reevaluati la 24-72 ore dupa initierea antibioterapiei empirice pentru stabilirea raspunsului la tratament. Ulcerele piciorului care nu prezinta semne de infectie nu necesita tratament antibiotic. Esecul terapeutic al antibioticelor se poate datora lipsei de complianta a pacientilor, rezistentei la antibiotice, suprainfectarii, osteomielitei nediagnosticate, ischemiei tisulare severe.

Principiile terapiei antibiotice pentru infectia piciorului diabetic (2, 12):

  • Tratamentul antibiotic empiric trebuie sa includa agenti activi impotriva stafilococului auriu, inclusiv impotriva MRsA, si streptococilor.
  • In infectiile severe, infectiile cronice sau cele care nu raspund la terapia antibiotica recenta este necesara acoperirea pentru germenii aerobi Gram negativi.
  • Leziunile necrotice, gangrenoase necesita tratament antibiotic antianaerobic.
  • Antibioterapia initiala empirica trebuie adaptata in functie de raspunsul clinic si rezultatul culturilor si antibiogramei.
  • Acoperirea pentru germenii mai putin virulenti, cum sunt stafilococii coagulazo-negativi, nu este de obicei necesara.
  • Antibioterapia parenterala se indica pacientilor cu infectie severa, care nu tolereaza agentii orali sau care au infectii cauzate de patogeni care nu sunt sensibili la antibioticele orale.
  • se recomanda utilizarea antibioticelor per os pentru infectiile usoare sau moderate si trecerea de la terapia parenterala la cea orala cât de repede posibil, in functie de raspunsul clinic.
  • Desi antibioticele topice pot fi utile in tratamentul ulcerelor infectate, nu se recomanda de rutina.
  • Tratamentul antibiotic poate fi intrerupt când simptomele si semnele de infectie au disparut, chiar daca leziunea nu s-a vindecat complet.

Antibioticele recomandate frecvent pentru infectia piciorului diabetic sunt (2,11,13):

  1. Pentru infectii usoare ale tesuturilor moi (durata tratamentului intre 1-2 saptamâni): dicloxacilina 500 mg per os de 4 ori/zis cefalexin 500 mg per os de 4 ori/zis amoxicilina/acidclavulanic 875/125 mg per os de 2 ori/zis clindamicina 300-450 mg per os de 3 ori/zis doxiciclina 100 mg per os de 2 ori/zi sau sulfametoxazol/trimetoprim 160/800 mg per os de 2 ori/zi.
  2. Pentru infectii moderate (durata tratamentului intre 2-4 saptamâni, in functie de raspuns) ale tesuturilor moi: nafcilin 1-2 g iv la fiecare 4 ores cefazolin 1-2 g iv la 8 ores vancomicina 30 mg/Kg iv de 2 ori/zi. Daca bolnavul are factori de risc pentru infectie polimicrobiana (ulcere cronice, antibioterapie recenta, ischemie sau gangrena), schemele recomandate sunt: ampicilina/sulbactam 3 g iv de 4 ori/zis ceftriaxona 1-2 g iv o data/zi plus clindamicin 600-900 mg iv de 3 ori/zi sau metronidazol 500 mg iv sau per os de 3 ori/zis levofloxacin 500 mg iv sau per os o data/zi plus clindamicin 600-900 mg iv sau per os de 3 ori/zis moxifloxacin 400 mg iv sau per os o data/zi.
  3. In infectiile severe (durata tratamentului 2-4 saptamâni, in functie de raspuns) ale tesuturilor moi: ciprofloxacin 400 mg iv de 2 ori/zi plus clindamicin 600-900 mg iv de 3 ori/zis piperacilin/tazobactam 3,375-4,5 g iv la fiecare 6 ores vancomicina 30 mg/Kg iv de 2 ori/zi plus ciprofloxacina 400 mg de 2 ori/zi plus metronidazol 500 mg iv sau per os de 3 ori/zi.

Tratamentul chirurgical are un rol major in infectiile piciorului diabetic si variaza de la incizii simple si drenaj pâna la debridari chirurgicale multiple, extinse sau chiar amputatii.

Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic, a hiperglicemiei, acidozei si azotemiei este esentiala. Un control glicemic bun este totdeauna necesar pentru eradicarea infectiei. Toti pacientii trebuie monitorizati in ceea ce priveste nivelul glicemiei serice si al hemoglobinei glicozilate.

Profilaxia infectiilor piciorului diabetic incepe cu identificarea pacientilor aflati la risc. Toti pacientii cu diabet trebuie controlati anual pentru depistarea deformarilor anatomice ale picioarelor, leziunilor cutanate, unghiale, pierderea sensibilitatii cutanate, ischemiei periferice. Bolnavii diabetici trebuie instruiti sa se autoexamineze frecvent si trebuie sfatuiti sa renunte la fumat.

Bibliografie

  1. Carmona GA, Hoffmeyer P, Herrmann FR, et al. Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab. 2005s31(5):449–454.
  2. Lipsky BA, Berendt A, Deery HG, et al., for the Infectious Diseases society of America. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004s39(7):885–910.
  3. Abdulrazak A, Bitar ZI, Al-shamali AA, Mobasher LA. Bacteriological study of diabetic foot infections. J Diabetes Complications. 2005s19(3):138–141.
  4. Tentolouris N, Petrikkos G, Vallianou N, et al. Prevalence of methicillin-resistant staphylococcus aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers. Clin Microbiol Infect. 2006s12(2):186–189.
  5. King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray sM, Blumberg HM. Emergence of community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus UsA 300 clone as the predominant cause of skin and soft-tissue infections. Ann Intern Med. 2006s144(5):309–317.
  6. Newman LG, Waller J, Palestro CJ, et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium In 111 oxyquinoline. JAMA. 1991s266(9):1246–1251.
  7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular surgery/society for Vascular surgery, society for Cardiovascular Angiography and Interventions, society for Vascular Medicine and Biology, society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitations National Heart, Lung, and Blood Institutes society for Vascular Nursings TransAtlantic Inter-society Consensuss and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006s113(11):e463–e654.
  8. Pineda C, Vargas A, Rodriguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am. 2006s20(4):789–825.
  9. Termaat MF, Raijmakers PG, scholten HJ, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint surg Am. 2005s87(11):2464–2471.
  10. Kapoor A, Page s, Lavalley M, Gale DR, Felson DT. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007s167(2):125–132.
  11. Nelson EA, O’Meara s, Golder s, Dalton J, Craig D, Iglesias C, for the DAsIDU steering Group. systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers. Diabet Med. 2006s23(4):348–359.
  12. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004s39(suppl 2):s104–s114.
  13. Clay PG, Graham MR, Lindsey CC, Lamp KC, Freeman C, Glaros A. Clinical efficacy, tolerability, and cost savings associated with the use of open-label metronidazole plus ceftriaxone once daily compared with ticarcillin/clavulanate every 6 hours as empiric treatment for diabetic lower-extremity infections in older males. Am J Geriatr Pharmacother. 2004s2(3):181–189.

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate