Solutii terapeutice moderne in infertilitatea de cauza tubara

Solutii terapeutice moderne in infertilitatea de cauza tubaraRezumat
Infertilitatea se defineste ca incapacitatea de a obtine o sarcina dupa cel putin un an de activitate sexuala fara protectie.
Patologia tubara este responsabila pentru aproximativ 30% din cazurile de infertilitate la femei si 10-25% dintre acestea sunt cauzate de obstructia tubala proximala. Obstructia proximala tubara apare la nivelul segmentului intra-mural sau jonctiunea utero-tubara si poate fi rezultatul spasmului tubar sau ocluziei prin acumulare de mucus si detritus reprezentand 40% din patologia tubara.
Cauzele afectarii tubare, care pot fi proximale, distale, peritubale, sunt reprezentate de inflamatii, endometrioze, trauma post-chirurgicala.
Cel mai important rol si cea mai frecvent intalnita este patologia inflamatorie, cauzata de agentii infectiosi (Chlamydia Trachomatis si Nisseria Gonorrhae).
Tehnologia medicala a permis dezvoltarea metodelor minim invazive transcervicale prin cateterizare tubara, obtinand astfel un diagnostic cert al patologiei tubare si cu posibilitatea tratamentului transcervical al ocluziei proximale distale (PTO).
Aceste metode au riscuri, costuri si morbiditate reduse, comparativ cu procedurile chirurgicale.
Repermeabilizarea tubala se poate face folosind cateter, ghid flexibil atraumatic, sistem cu balon, sub ghidaj endoscopic (tuboscopie, histeroscopie, laparoscopie, ecografic, fluoroscopic).

 
Abstract
Tubal disease is the cause of subfertility in aproximately 30% of women and 10-25% of these are due to proximal tube obstruction (PTO).
It can occure in either the intramural segment or the utero-tubal junction and is the result of tubal spasm or transcient oclusion by mucus, plagues in up tp 40% of women even though histerosalpingography showing a bilateral cornual block. Proximal, distal and peritubal damage can be caused by a number of pathologic processes such as inflammation, endometriosis and surgical trauma.
Inflamatory ethiology seems to be important in isthmic tubal occlusion and in many cases chlamydia infection may be the chronic iritant. Induced abortion, uterin – curetage, pelvic inflamatory disease and intrauterine device may all influence PTO infertility.
Technological advances in fibreoptics and endoscopy have resulted in the development of minimally invasive transcervical tubal catheterization procedures with the potential of improved diagnostic accuracy of tubal disease and transcervical treatment of proximal tubal obstruction with reduced risks, costs and morbidity compared with surgical procedures.
Fallopian tube recanalization can be performed with catheteres, flexible atraumatic guidewires or balloon systems under endoscopic (falloposcopy, histeroscopy, laparoscopy) sonographic, fluoroscopic or tactile guidance.

Trompele uterine sunt un organ pereche care face legatura intre cavitatea uterina si cavitatea peritoneala. Ele au rolul de a “captura” ovulul eliberat de ovar si de a-l conduce spre uter. La nivelul trompelor se produce fertilizarea si formarea embionului. Trompele uterine nu sunt niste simple tuburi, interiorul lor fiind captusit cu o mucoasa prevazuta cu microcili ce are un rol esential in fertilizarea ovulului si deplasarea produsului de conceptie pana in cavitatea uterina. Aceste roluri complexe ale trompei uterine pot fi alterate. ca urmare a ocluziei tubare, fie prin dop de mucus, fie prin fibroza.

 

Structura anatomica a trompei uterine

Infertiliatea se defineste ca incapacitatea de a obtine o sarcina dupa cel putin un an de activitate sexuala fara protectie. Aproximativ 15% dintre cupluri sunt infertile. In 50% dintre cazuri, femeile sunt cele afectate. In 25% dintre cazuri barbatii sunt cei infertili.
Patologia tubara este responsabila pentru aproximativ 30% din cazurile de infertilitate, 25% din cazuri fiind datorate ocluziilor proximale tubare (OPT)
Diagnosticul clasic al OPT se pune pe baza histerosalpingografiei asociata sau nu cu laparoscopia. Histerosalpingografia ofera totusi informatii de slaba calitate, pana la 40% din rezultate fiind fals positive (falsa ocluzie) (1,2).
Un diagnostic de calitate trebuie sa permita diferentierea dintre ocluziile reale, spasmul tubar, ocluzia prin mucus si detritus sau patologia mucoasei tubare.
Pseudo-ocluzia prin depunerea de mucus si detritus reprezinta aproximativ 40% din cazuri (3).

 

Ocluzia tubara

Cauzele obstructiei tubare sunt multiple. Pe primul plan se gaseste boala inflamatorie pelvina, produsa ca urmare a unor infectii cu transmitere sexuala, in principal cu Chlamidia trachomatis sau Neisseria gonorrhea. Consecintele pe termen lung ale acestor infectii constau in ocluzie tubara si dezvoltarea de aderente pelvine, dureri cronice abdominale accentuate la ciclu sau la contact. Riscul de infertilitate creste rapid odata cu repetarea episoadelor inflamatorii. Infertilitatea apare in 12% din cazuri dupa un episod, in 35% din cazuri dupa doua episoade si in peste 75% din cazuri dupa cel putin 3 episoade inflamatorii.
Alte cauze de disfunctie tubara sunt: endometrioza, tuberculoza, aderentele abdominale si pelvine postchirurgicale, sarcina ectopica, polipii si fibroamele uterine.
Ocluzia tubara se poate produce fie proximal, la nivelul jonctiunii dintre trompa si uter, fie distal, la nivelul capatului fimbrilar al trompei. Ocluzia distala conduce la acumularea de lichid in trompa (hidrosalpinx/piosalpinx). Acesta va destinde trompa, va afecta functionarea microcililor si va produce o subtiere a peretelui muscular tubar. Evacuarea lichidului nu va conduce de cele mai multe ori la refacerea permeabilitatii si a functionalitatii tubare. In contrast, cu ocluziile distale sunt cele proximale produse prin acumulare de mucus/detritus. Acestea sunt mult mai usor de tratat, cu sanse mult mai mari de redobandire a fertilitatii.
Indicatia de repermeabilizare tubara o au femeile de pana in 39 de ani ce doresc sa ramana insarcinate si la care s-a diagnosticat, printr-o metoda imagistica, ocluzia tubara. De asemenea, trebuie certificata capacitatea ovulatorie a pacientei. Nu au indicatie pacientele de peste 40 de ani, cele cu insuficienta ovariana, cu leziuni tubare extinse, hidrosalpinx mai mare de 3 cm in diametru sau aderente intraabdominale importante.
Terapia clasica a ocluziilor tubare consta in microchirurgia laparoscopica, din pacate putin accesibila multor paciente. Aceasta chirurgie necesita instrumente foarte fine, atraumatice, dispozitive de magnificare a imaginii, microsutura si microcoagulare hemostatica. Astfel se poate reface permeabilitatea tubara, fara o afectare a structurii musculare si vasculare tubare.
Rezectia tubara, urmata de proceduri de fertilizare asistata (IVF), este solutia la care se ajunge cel mai frecvent. Totusi, doua treimi din trompele scoase chirurgical sunt in realitate permeabile (4).
Progresul tehnologiei medicale a facut posibila terapia OPT prin tehnici minim invazive transcervicale. Acestea constau in traversarea lumenului trompei cu un ghid/cateter sau balon. Ghidarea acestor instrumente se poate face histeroscopic/“tubo-scopic” (endoscopia trompei)/fluoroscopic/ecografic, cu sau fara asistare laparoscopica. De asemenea, este posibila refacerea permeabilitatii prin cateterizarea selectiva a trompei urmata de injectarea de Lipiodol (contrast liposolubil) sau de solutii saline sterile.
Terapiile transcervicale nu necesita in general anestezie, sunt usor acceptate de pacient, foarte sigure si relativ ieftine. Externarea se face in aceeasi zi.
Toate aceste tehnici au o rata mare de succes tehnic si clinic: repermeabilizarea trompelor se obtine in 71-91% din cazuri, iar o sarcina este obtinuta in aproximativ 30% din cazuri (5,6), rata de succes comparabila cu cea a IVF.
Tehnicile transcervicale permit indepartarea dopurilor de mucus/detritus precum si a aderentelor mici proximale. Aceste tehnici nu sunt eficiente in cazul ocluzilor distale, caz in care microchirurgia laparoscopica si IVF sunt indicate.
Contraindicatiile terapiei transcervicale sunt: infectie activa, tuberculoza genitala, fibroza extinsa, obstructie tubara distala si obstructie distala dubla distala/proximala, interventiile chirurgicale anterioare si subfertilitatea masculina.
Ghidajul endoscopic (este necesar un microendoscop) permite vizualizarea directa a lumenului trompei ceea ce ofera informatii esentiale in alegerea corecta a terapiei (transcervical/microchirurgie/IVF). Pe langa terapia ocluziilor proximale, tehnica permite si pozitionarea embrionului in trompa, tratamentul conservator al sarcinilor tubare sau poate fi folosita cu rol contraceptiv (ocluzia trompei)
Ghidajul fluoroscopic ofera mai putine informatii directe (spasm/mucus/fibroza) insa are rezultate clinice la fel de bune ca si cea sub ghidaj endoscopic. Aceasta tehnica poate fi usor asociata cu cea de histerosalpingografie si este probabil cel mai usor de implementat in practica curenta.

 

Repermeabilizarea transcervicala a segmentului proximal tubar

Solutii terapeutice moderne in infertilitatea de cauza tubaraGhidajul ecografic este cel mai putin cunoscut si utilizat, insa ofera rezultate excelente. Presupune utilizarea unei microsonde ecografice ce este condusa trancervical pana in cavitatea uterina si apoi in lumenul trompei. Echipamentele necesare sunt putin accesibile.
Dupa efectuarea unei proceduri de repermeabilizare tubara majoritatea sarcinilor vor surveni in primul an.
O alternativa la procedurile de repermeabilizare tubara sunt procedurile de reproducere asistata. Fertilizarea in vitro (IVF) permite obtinerea unei sarcini chiar si in absenta trompelor uterine. Rata de succes a IVF variaza intre 20-30% din cazuri. In 31% din cazuri sarcina este gemelara, iar in 3% din cazuri se obtin tripleti.
In alegerea solutiei terapeutice trebuie sa se tina seama de multipli factori: pacientele tinere fara o afectare severa a trompelor ar trebui tratate prin repermeabilizare tubara in timp ce pacientele mai in varsta si cele cu afectare tubara severa prin IVF. Numarul de copii doriti, prezenta altor factori de infertilitate, riscul unei sarcini ectopice, costul tratamentului sunt alti factori importanti in alegerea solutiei prin care pacienta sa poata obtine rezultatul dorit.

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate