SPECTRUL NEUROMIELITEI OPTICE: ADUCERE LA ZI

Laura Dumitrescu1, B.O. Popescu1,2,3

1. Secția Neurologie 2, Spitalul Clinic Colentina, Bucuresti
2. Departamentul de Neurologie, Facultatea de Medicina Generala, Universitatea de Medicina si Farmacie ”Carol Davila”, Bucuresti
3. Laboratorul de Medicina Moleculara, Institutul National de Patologie ”Victor Babes”, Bucuresti

 

REZUMAT:

Neuromielita optica este o boala relativ rara dar agresiva, ducand frecvent la cumulare de deficite neurologice ireversibile inalt dizabilitante ce ar putea fi minimizate prin initierea prompta a unui tratament adecvat. Descoperirea in 2004 a anticorpilor serici anti aquaporina 4 a dus pe de o parte la delimitarea neuromielitei optice de scleroza multipla, pe de alta parte la identificarea mai multor sindroame clinico-imagistice ce par a apartine aceluiasi spectru etiopatogenic cu neuromielita optica (ce prin extrapolare sunt presupuse a avea acelasi prognostic evolutiv). Depistarea titrurilor pozitive de anticorpi anti aquaporina 4 are impact atat asupra incadrarii diagnostice a pacientilor cu encefalomielite, encefalite, nevrite optice retrobulbare si mielite cat si asupra abordarii terapeutice a patologiei acestora, diagnosticul diferential intre neuromileita optica si scleroza multipla fiind de maxima importanta in aceasta privinta.

 

ABSTRACT:

Neuromyelitis optica is a relatively rare but aggressive disease, typically resulting in the accumulation of highly disabling irreversible neurological deficits, that may be prevented by the prompt initiation of appropriate therapy. The discovery of serum anti aquaporin 4 antibodies in 2004 led to the clear distinction between neuromyelitis optica and multiple sclerosis and to the identification of several clinical and imagistic syndromes that seem to belong to the same etiopathogenic spectrum (and which are considered to have the same prognostic). Finding positive titers of serum anti aquaporin 4 antibodies is important not only for the diagnostic labeling of the patients with encephalomyelitis, encephalitis, retrobulbar optic neuritis and myelitis, but also for deciding the optimal therapeutic approach, the differential diagnosis between neuromyelitis optica and multiple sclerosis having great impact in this respect.

CUVINTE CHEIE: neuromielita optica, spectrul neuromielitei optice, anticorpi anti aquaporina 4, scleroza multipla

 

1. INTRODUCERE

Neuromielita optica (NMO) este o boala inflamatorie non-infectioasa multifocala a sistemului nervos central considerata pana in urma cu un deceniu a avea drept caracteristica distinctiva principala topografia optico-spinala a leziunilor. Este relativ rara dar adesea agresiva ducand (mai ales in absenta tratamentului adecvat) la cumularea de deficite neurologice ireversibile inalt dizabilitante. Descoperirea in 2004 a anticorpilor serici anti aquaporina 4 (AQP4, desemnati anterior identificarii antigenului, drept NMO-IgG), a dus atat la delimitarea NMO de scleroza multipla (boala care in anumite situatii pare a fi tot o canalopatie autoimuna, anticorpi patogenici anti KIR4.1 fiind descrisi relativ recent in prezenta acesteia) cat si la identificarea mai multor sindroame clinico-imagistice ce par a apartine aceluiasi spectru etiopatogenic cu NMO, descoperirea avand deci impact nu numai asupra incadrarii diagnostice a pacientilor cu encefalomielite, encefalite, nevrite optice retrobulbare si mielite ci si asupra abordarii terapeutice a patologiei acestora (1, 2). Conform criteriilor de diagnostic Wingerchuk elaborate in 2006 (criterii cu specificitate diagnostica inalta) NMO clasica presupune existenta concomitenta sau succesiva a cel putin unui episod de nevrita optica si a cel putin unui episod de mielita insotite de cel putin doua din urmatoarele trei: leziune medulare contigua longitudinal pe o suprafata corespunzatoare unui numar de minim 3 corpuri vertebrale, aspect IRM cerebral la debutul bolii non-diagnostic pentru scleroza multipla conform criteriilor Patsy, status seropozitiv NMO-IgG. Aceste criterii nu pot fi folosite pentru excluderea diagnosticului (3, 4). Bolile apartinand spectrului NMO, in privinta definirii carora nu exista deocamdata consens, sunt fie forme restrictionate spatial de NMO (nevrite optice retrobulbare recurente, de regula bilaterale, mielite transverse recurente, de regula extinse longitudinal), fie manifestari similare sclerozei multiple, cu leziuni cerebrale mai ales periventriculare (zona cu densitate crescuta a canalelor AQP4), fie encefalite de trunchi cerebral si de diencefal, acestea din urma aparand mai ales la copil si fiind exprimate clinic prin sughit persistent, greata, varsaturi si/sau sindrom de secretie inadecvata de hormon antidiuretic, completate de multe ori in evolutie cu manifestari tipice. Atat NMO clasica cat si bolile din spectrul NMO se asociaza cu variata patologie autoimuna/autoinflamatorie (ce trebuie activ cautata): lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren, miastenia gravis (debutul acesteia precedand cu decenii debutil NMO), tiroidite cronice autoimune, boala celiaca, sarcoidoza precum si cu variate endocrinopatii. In privinta NMO seronegative (diagnostic permis de criteriile sus-mentionate) parerile sunt impartite, probabil in majoritatea situatiilor patogenia fiind mediata (ca si in cazul NMO clasice) tot de anticorpi anti AQP4 nedetectabili in ser prin metoda de laborator utilizata (5). Investigatiile paraclinice utile in diagnostic includ (pe langa bilantul umoral vizand patologie autoimuna si excluderea anumitor infectii), determinarea prezentei benzilor oligoclonale restrictionate in lichidul cefalorahidian (pot exista tranzitor, in timpul exacerbarilor si in NMO, persistenta lor orienteaza catre diagnosticul de slceroza multipla), evaluarea imagistica cerebro-medulara prin rezonanta magnetica (leziunile medulare pot avea uneori extensie longitudinala redusa, totodata se pot intalni si leziuni cerebrale, de regula leziuni periventriculare in hipersemnal T2 si FLAIR si izosemnal T1, imagistica prin rezonanta magnetica de camp inalt identificand absenta leziunilor corticale de substanta cenusie si a leziunilor perivenulare drept caracteristica ce diferentiaza NMO de scleroza multipla), tomografia de coerenta optica (ce releva pierdere axonala retiniana precoce la cei cu NMO/boli din spectru NMO comparativ cu cei cu nevrite optice cu alt substrat). Diagnosticul diferential intre NMO clasica/bolile din spectrul NMO si scleroza multipla ramane de maxima importanta, anumite terapii imunomodulatoare benefice in cazul sclerozei multiple (interferonii beta, la care se adauga cateva raportari privind natalizumabul si fingolimodul) fiind potential nocive in cazul NMO/spectrului NMO, in timp ce tratamentele imunosupresoare cu potential beneficiu in NMO/spectrul NMO presupun asumarea unor riscuri nejustificate in cazul celor cu scleroza multipla fara a li se fi dovedit convingator superioritatea fata de tratamentele imunomodulatoare (1, 5-7). Spre deosebire de scleroza multipla NMO are de regula debut in decada 3-4 de viata (nu 2-3), este mai frecventa la asiatici (pana la 48% din cei cu boli ”demielinizante” ale sistemului nervos central versus 1-2%) si mult mai frecventa la femei (9:1 versus 2:1). In majoritatea cazurilor debutul respectiv exacerbarile sunt precedate de o infectie sau de administrarea unui vaccin (1, 5, 8).

 

2. ANTICORPII ANTI AQUAPORINA 4

AQP4 este o molecula tetramerica transmembranara exprimata izolat sau in asa-numite ”formatiuni ortogonale de particule” preponderent la nivelul suprafetelor piale si ependimale de contact cu lichidul cefalorahidian si al picioruselor terminale ale astrocitelor, structura cu rol important in functionarea barierei hematoencefalice, sinapselor si regiunilor paranodale. AQP4 este principalul canal membranar de apa din sistemul nervos central, participand totodata la modularea transportului de potasiu si glutamat (1, 8, 9). Are doua izoforme: M1 si M23. Legarea anticorpilor Ig G anti AQP4 la nivelul ectodomeniuluI AQP4 are drept consecinte reducerea transportului de apa prin perturbare directa a activitatii canalelor, internalizarea canalelor ce sunt exprimate izolat (izoforma M1) dar nu si a celor grupate in formatiunile ortogonale de particule (izoforme M1si M23 sau M23) la nivelul carora se produce in mare masura activarea caii directe a complementului (1, 5). Anticorpii serici anti AQP4 tip Ig G, mai ales Ig G1, sunt considerati marker al NMO, boala pentru care au specificitate inalta (90-100%) si sensibilitate variabila (de la 48 la 80%), aceasta din urma depinzand de metoda de laborator folosita, identificarea pe celule HEK293 transfectate cu AQP4 fiind metoda cea mai sensibila in timp ce imunofluorescenta pe tesuturi e cea mai putin sensibila (1, 5). Prezenta titrurilor serice pozitive este mai sensibila decat prezenta anticorpilor in lichidul cefalorahidian, totusi cautarea acestora poate fi pertinenta in cazurile cu titruri serice negative in care exista suspiciune a unei patologii din spectrul NMO. Anticorpii Ig M anti AQP4 par a nu avea sensibilitate si specificitate relevante pentru practica clinica (1, 10). Canalele anti AQP4 sunt exprimate si la nivelul celulelor epiteliale renale (duct colector), celulelor gastrice parietale, cailor respiratorii, glandelor, muschilor scheletici si celulelor Müller retiniene, iar NMO-IgG imunoprecipita cu acestea (8). Autoimunitatea extranevraxiala asociata cu prezenta anticorpilor anti AQP4 este paupera (posibila explicatie fiind exprimarea preponderenta a izoformei M1 la acest nivel, legarea anticorpilor de aceste canale nerezultand in activarea complementului), totusi aproximativ 0.5% din pacienti au cresteri ale valorilor creatinkinazei serice (sugerand posibila leziune musculara) in timp ce un studiu recent semnaleaza prezenta unor niveluri serice scazute ale vitaminei B12 la pacienti cu NMO seropozitiva, ceea ce ipotetic ar putea sa se coreleze cu prezenta anticorpilor anti AQP4 si ar putea sa contribuie la severitatea leziunilor medulare (8, 9). Anticorpii anti AQP4 sunt produsi in principal in periferie dar s-a detectat si sinteza intratecala (ce nu e obligatorie pentru producerea bolii). Acestia par a fi implicati nu numai in patogenia NMO clasice ci si a anumitor forme de NMO restrictionata spatial (nevrite optice retrobulbare recurente, mai ales bilaterale, mielite transverse recurente, de regula extinse longitundinal) si a unor encefalomielite, encefalite de trunchi cerebral si de diencefal, entitati considerate de cei mai multi autori a apartine spectrului NMO (1, 8, 11, 12). Modificarile histopatologice caracteristice NMO/bolilor din spectrul NMO constau din infiltrat inflamator perivascular (macrofage, limfocite, plasmocite, polimorfonucleare si eozinofile) cu depozite de complexe imune (Ig G si M) si complement in cazul leziunilor active, ingrosare a vaselor de sange cu hialinizare, edem cu vaculoare a mielinei, necroza si demielinizare (atat in substanta alba cat si in cea cenusie). Acestea sunt mediate atat prin activarea caii clasice a complementului declansata de legarea anticorpilor anti AQP4 (vezi mai sus) cat si prin imunitate celulara. Totodata se constata pierdere a expresiei membranare astrocitare de AQP4 (secundara interalizarii) si a expresiei membranare astrocitare de transportor 2 al aminoacizilor excitatori (colocalizat cu AQP4), aceasta din urma avand impact asupra homeostaziei glutamatului (1, 13, 14). Astrocitoliza este notabil mai mare comparativ cu demielinizarea (eveniment secundar probabil disfunctiei oligodendrocitare induse de disfunctia astrocitara), ceea ce are ca si expresie cresterea nivelului proteinei acide fibrilare gliale in lichidul cefalorahidian, modificare ce pare a fi caracteristica patologiei NMO/bolilor din spectrul NMO si care nu se insoteste de cresteri notabile ale nivelului proteinei bazice a mielinei. La momentul actual rolul acestor modificari biochimice in diagnosticul diferential al NMO/bolilor din spectrul NMO necesita clarificare (5, 8, 15, 16). Necroza axonala apare consecutiv pierderii axonale. Efectul macrofagelor la nivelul leziunilor active ar putea fi benefic, ipoteza sustinuta de efectul negativ al natalizumabului ce blocheaza alfa 4 integrina exprimata de acestea (8). Polimorfismul genetic al AQP4 nu pare a influenta susceptibilitatea la autoimunitatea mediata de anti AQP4, in timp ce anumite configuratii ale complexului major de histocompatibilitate par a se asocia cu un risc crescut (1, 2). Scaderea titrurilor de anticorpi serici anti AQP4 se coreleaza cu remisiunea. In anumite cazuri se obtine negativarea anticorpilor (8). Absenta barierei hematoencefalice la nivelul ariei postreme explica greata si varsaturile drept manifestare unica sau asociata patologiei din spectrul NMO. Motivul pentru care topografia leziunilor din NMO este preponderent optico-spinala nu este deplin inteles, ipoteze plauzibile fiind existenta unei bariere hematoencefalice mai putin performante la nivelul regiunii prelaminare a nervului optic respectiv a radacinilor spinale sau prezenta a unui factor sistemic (cum ar fi un trigger infectios) care perturba tranzitor integritatea barierei la aceste niveluri (8).

 

3. CONDUITA TERAPEUTICA ETIOPATOGENICA

La momentul actual tratamentul etiopatogenic al NMO/bolilor din spectrul NMO vizeaza pe de o parte reducerea inflamatiei deja existente pe de alta parte scaderea producerii de autoanticorpi, ca in orice boala recurenta delimitandu-se o conduita de tratament a puseelor, respectiv o conduita de preventie a acestora (titrurile pozitive ale anticorpilor serici anti AQP4 fiind considerate predictor al recurentei si justificand in opinia celor mai multi autori un tratament de fond). In prezent nu sunt disponibile dovezi consistente privind tratamentul NMO/bolilor din spectrul NMO. In contextul exacerbarilor se recomanda cura de corticoterapie doza mare in puls (tipic 1 gram de metilprednisolon pe zi, 5 zile) urmata de corticoterapie per os (1 mg prednisolon pe kilogram pe zi timp de o luna cu scadere treptata pe parcursul urmatoarelor 6-12 luni). In cazurile ce nu raspund prompt la corticoterapie (dupa o saptamana de la initiere), se recomanda de plasmafereza/schimb plasmatic (5 -7 sedinte pe parcursul a 2 saptamani, in cazurile aflate la debut in care exista suspiciune clinico-imagistica nefiind necesara asteptarea rezultatul bilantului imunologic). S-au raportat cateva cazuri in care administrarea intravenoasa a dozelor mari de imunoglobuline ar fi adus beneficiu in tratarea exacerbarilor (1, 5). Tratamentul de preventie a recaderilor include corticoterapie in doza mica per os (in destule situatii tentativa de oprire a acesteia precipitand o noua exacerbare) si medicatie imunosupresoare (ce perimte scaderea dozelor de cortizon, parand a avea beneficiu mai mic sau mai mare indiferent de produsul folosit, acesta trebuind ales in functie de accesibilitate si de profilul efectelor adverse). Azatioprina (2.5-3 mg/kg/zi, ideal cu verificare in prealabil a nivelului tiopurin S-metil transferazei, pana la 10% din populatie avand deficit, si eventual cu adaptare a dozelor astfel incat numarul limfocitelor sa scada la 600-1000/microlitru si volumul eritrocitar mediu sa creasca cu 5%fata de nivelul bazal, un studiu recent stabilind corelatie pozitiva intre aceasta din urma si numarul redus de pusee) e considerata de cei mai multi autori medicatie de prima linie (intra lent in actiune, necesitand suprapunere 3-6 luni cu corticoterapia). Rituximabul este recomandat in cazurile refractare (1 gram administrat intravenos in ziua 1 si 14 apoi 1 gram la 6 luni sau cite 375 mg/m2 administrate saptamanal timp de o luna apoi cate 375 mg/m2 semestrial, sau la nevoie, un studiu sugerand ca prezenta limfocitelor B cu memorie CD27+ in procent de peste 0.05 dintre celulele mononucleare periferice impune administrarea unei noi doze pentru preventia recaderii). In cazurile in care exista intoleranta la azatioprina (sau ineficienta a acesteia) se recomanda micofenolat mofetil (0.6-3 grame/zi, usor de administrat si cu profil de siguranta bun) sau metotrexat. Mitoxantrona pare a avea beneficiu in cazurile refractare (doza maxima cumulata administrata la acesti pacienti este 120 mg/m2 fractionata in 3-6 doze lunare a cate 12 mg/m2 urmate de doze trimestriale de 6-12 mg/m2, raportandu-se o reducere a puseelor cu 5-80%, doza maxima permisa este de 140 mg/m2, riscul de leucemie si de cardiotoxicitate apare la doze de peste 60 mg/m2). Alte medicamente a caror administrare pare a se asocia cu evolutie buna sunt ciclosporina si ciclofosfamida, aceasta din urma cu beneficiu chestionat de cateva raportari (folosita fie in doza imunoablativa de 2000 mg pe zi, 4 zile fie in doza de 600 mg/m2 lunar adaptata ulterior in functie de nadirul leucocitar – NB! profilaxie a patologiei de vezica urinara cu mesna). La copii (sau la cei cu intolerata/contraindicatie) se recomanda drept medicatie de fond de prima intentie administrarea intravenoasa periodica de imunoglobuline (de exemplu in doze de 0.7 g per kilogram per zi, 3 zile). Realizarea periodica de plasmafereza/schimburi plasmatice poate fi o alternativa (1, 5, 17). Sunt in curs de investigare tratamente imunosupresoare combinate si tratamente de inductie urmate de imunosupresie de intretinere, precum si transplantul de celule stem hematopoietice, administrarea de anticorpi monoclonali umanizati anti CD20 (lipsita de riscul de inducere de anticorpi anti himerici existent in cazul rituximabului), administrarea de medicatie anti interleukina 6 si de anticorpi monioclonali recombinati care blocheaza anticorpii Ig G anti AQP4 (1, 5, 13).

 

4. CONCLUZII

Patologia din spectrul NMO si NMO clasica sunt boli relativ rare ale adultului tanar, importanta diagnosticarii corecte a acestora decurgand din potentialul dizabilitant inalt mai ales in absenta tratamentului adecvat. Diagnosticul diferential cu scleroza multipla este de maxima importanta, medicatia imunomodulatoare folosita in tratamentul acesteia putand exacerba NMO. Depistarea titrurilor pozitive de anticorpi anti aquaporina 4 are specificitate inalta pentru diagnosticul NMO si prin urmare impact atat asupra incadrarii diagnostice a pacientilor cu encefalomielite, encefalite, nevrite optice retrobulbare si mielite cat si asupra abordarii terapeutice a patologiei acestora.

 

5. BIBLIOGRAFIE:
1. Jacob A, McKeon A, Nakashima I, Sato DK, Elsone L, Fujihara K, et al. Current concept of neuromyelitis optica (NMO) and NMO spectrum disorders. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2013;84(8):922-30. Epub 2012/11/13.
2. Matiello M, Schaefer-Klein JL, Hebrink DD, Kingsbury DJ, Atkinson EJ, Weinshenker BG. Genetic analysis of aquaporin-4 in neuromyelitis optica. Neurology. 2011;77(12):1149-55. Epub 2011/09/09.
3. Trebst C, Berthele A, Jarius S, Kumpfel T, Schippling S, Wildemann B, et al. [Diagnosis and treatment of neuromyelitis optica. Consensus recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group]. Der Nervenarzt. 2011;82(6):768-77. Epub 2010/12/22. Diagnostik und Therapie der Neuromyelitis optica. Konsensusempfehlungen der Neuromyelitis optica Studiengruppe.
4. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006;66(10):1485-9. Epub 2006/05/24.
5. Trebst C, Jarius S, Berthele A, Paul F, Schippling S, Wildemann B, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica: recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Journal of neurology. 2014;261(1):1-16. Epub 2013/11/26.
6. Barnett MH, Prineas JW, Buckland ME, Parratt JD, Pollard JD. Massive astrocyte destruction in neuromyelitis optica despite natalizumab therapy. Mult Scler. 2012;18(1):108-12. Epub 2011/08/27.
7. Min JH, Kim BJ, Lee KH. Development of extensive brain lesions following fingolimod (FTY720) treatment in a patient with neuromyelitis optica spectrum disorder. Mult Scler. 2012;18(1):113-5. Epub 2011/12/08.
8. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin 4 and neuromyelitis optica. Lancet neurology. 2012;11(6):535-44. Epub 2012/05/23.
9. Jarius S, Paul F, Ruprecht K, Wildemann B. Low vitamin B12 levels and gastric parietal cell antibodies in patients with aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorders. Journal of neurology. 2012;259(12):2743-5. Epub 2012/10/12.
10. Jarius S, Franciotta D, Bergamaschi R, Wildemann B, Wandinger KP. Immunoglobulin M antibodies to aquaporin-4 in neuromyelitis optica and related disorders. Clinical chemistry and laboratory medicine : CCLM / FESCC. 2010;48(5):659-63. Epub 2010/02/27.
11. Bennett JL, Lam C, Kalluri SR, Saikali P, Bautista K, Dupree C, et al. Intrathecal pathogenic anti-aquaporin-4 antibodies in early neuromyelitis optica. Annals of neurology. 2009;66(5):617-29. Epub 2009/11/26.
12. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, Verkman AS, Hinson SR. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. The Journal of experimental medicine. 2005;202(4):473-7. Epub 2005/08/10.
13. Tradtrantip L, Zhang H, Saadoun S, Phuan PW, Lam C, Papadopoulos MC, et al. Anti-aquaporin-4 monoclonal antibody blocker therapy for neuromyelitis optica. Annals of neurology. 2012;71(3):314-22. Epub 2012/01/25.
14. Rossi A, Ratelade J, Papadopoulos MC, Bennett JL, Verkman AS. Consequences of NMO-IgG binding to aquaporin-4 in neuromyelitis optica. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2012;109(24):E1511; author reply E2. Epub 2012/05/17.
15. Takano R, Misu T, Takahashi T, Sato S, Fujihara K, Itoyama Y. Astrocytic damage is far more severe than demyelination in NMO: a clinical CSF biomarker study. Neurology. 2010;75(3):208-16. Epub 2010/07/21.
16. Marignier R, Nicolle A, Watrin C, Touret M, Cavagna S, Varrin-Doyer M, et al. Oligodendrocytes are damaged by neuromyelitis optica immunoglobulin G via astrocyte injury. Brain : a journal of neurology. 2010;133(9):2578-91. Epub 2010/08/07.
17. Kim SH, Kim W, Park MS, Sohn EH, Li XF, Kim HJ. Efficacy and safety of mitoxantrone in patients with highly relapsing neuromyelitis optica. Archives of neurology. 2011;68(4):473-9. Epub 2010/12/15.

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




4 comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

  1. a**:

    din pacate in teorie santeti foarte buni……practica va omoara !

  2. P**I**T:

    sant o pacienta cu NMO . in 2015 februarie AQP4 NMOG este 1:3200 ,,,anul trecut a fost 1:1000 . medicii germani mi-a recomandat rituximab . iar autoritatile abilitate din Romania MS, CNAS, ANPS , se invart in jurul cozii , in sensul ca trebuie modificate 2 HG-uri . 1 ) ca NMOsa fie introdusa in Lista bolilor rare…. 2) si mai apoi comisia consultativa MS sa isi dea acordul sau nu ca rituximab sa poata fi utilizat in NMO. am scris si d-lui Ponta ca doar Guvernul poate modifica HG-urile ,dar toti sant surzi , dezinteresati ,ignoranti .

  3. D**I**:

    sant o pacienta ,,,nu tratata de prof .dr. Simu Mihaela -Neurologie Timisoara ,,,,ci distrusa de incompetenta sa .( dar nu numai ci si dr .Lata Irina , dr Pop Raoul )

    -in anul 2005 mi-a pus dg. de SMRR .
    -timp de 5 ani m-a tratat cu interferon beta1b si mai apoi 16 luni tysabri.
    -starea de sanatate s-a agravat pe parcursul acestor ani , ii spuneam mereu ca ma simt rau insa domnia sa nu avea timp sa ma asculte .
    -in anul 2011 am facut paraplegie spastica iar la RMN a iesit la nivel toracal leziuni demielinizante necrotice ….
    – inoctombrie 2012 dr Simu imi schimba dg din SMRR in NMO-DEVIC .deci ii trebuie 7 ani sa puna un dg corect ,,,,,dar si mai grav terapiile administrate (mentionate mai sus ) EXACERBEAZA NMO SI SANT DAUNATOARE .
    (acest lucru mi-a fost confirmat de catre 2 specialisi din strainatate , care au mai spus ca citez ” mai bine de zece ani sant 3 criterii foarte clare din care 2 obligatorii pentru a diferentia NMO de SM ).
    -apoi dr Simu s-a debarasat de mine ,,,,

    De aceea in cine sa mai am incredere ?
    Nici daca stiu ca maine viata pentru mine se va sfarsi ,,,,,,nu vreau sa mai aud de :
    ” purtatori de galate albe , incompetente , indolente , lentoare , dezinteres „

    • A**na:

      Draga mea imi pare sincer rau ptr tine ca trebuie sa depinzi de tratamente in Romania. Sunt diagnosticata cu nmo devic sindrom din 2013, sunt in rezidenta in Germania, actual in scaun cu rotile…ptr boala asta nu exista in tratament specific! De cand sunt in scaun cu rotile anul 2016 pot sa ii multumesc lui D-zeu ca nu am mai avut recidive si mi se administreaza la fiecare 4 saptamani o perfuzie tocilizumab care ma mentine stabila dar fara imbunatatiri.

Politica de confidentialitate