PROF. DR. SIMONA REDNIC: “O problemă actuală majoră în tratamentul poliartritei reumatoide este cea legată de accesul redus la medicațiile uzuale”

Prof. Dr. Simona Rednic este medic primar în reumatologie, medic primar medicin? intern?, ?eful Departamentului de Reumatologie din cadrul UMF „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca ?i Vicepre?edintele  Societ??ii Române de Reumatologie.

Galenus: Din experien?a dumneavoastr?, care considera?i c? sunt principalele cauze ale apari?iei poliartritei reumatoide?

Prof. dr. Simona Rednic: Patogeneza poliartritei reumatoide nu a fost pe deplin elucidat?. Pe un fond genetic ce confer? susceptibilitate individului (serotipurile HLA-DR1 sau HLA-DR4), actioneaz? un factor declan?ator (infec?ios, traumatic, etc); rezultatul fiind un r?spuns imun aberant. Factorii declan?atori ai poliartritei reumatoide sunt în primul rând presupu?i a fi de natur? infec?ioas?, îns? o asociere cert? cu o bacterie sau virus nu a putut fi demonstrat?. În ultimii ani, fumatul a fost recunoscut ca un factor de risc semnificativ în declan?area bolii ?i asociat cu o severitate mai mare.

În absen?a unei interven?ii precoce, reac?ia autoimun? genereaz? inflama?ie cronic? cu hipertrofie sinovial? ce determin? în timp distruc?ia cartilajului, a osului ?i ?esuturilor periarticulare: tendoane, ligamente, vase sangvine. Articula?iile sunt afectate în mod caracteristic, însa poliartita reumatoid? poate afecta ?i structuri extraarticulare, devenind manifest? sistemic.

În patogenia poliartritei reumatoide, un rol central îl de?in limfocitele CD4+celulele, fibroblastele, osteoclastele, mononuclearele fagocitare sau limfocitele B care produc autoanticorpi, precum factorul reumatoid. Exist? o produc?ie anormal? ?i sus?inut? de citokinele, chemokinele ?i al?i mediatori ai inflama?iei, între care un rol central îl joac? factorul de necroz? tumoral? alfa, ?i interleukinele 1 si 6, utilizate ast?zi ca ?inte terapeutice majore.

G: De ce inciden?a acestei boli este mai mare la femei?

SR: Inciden?a anual? a poliartritei reumatoide pe glob este de 3 cazuri la 10000 de locuitori ?i prevalen?a de 1%; vârful maxim este atins în intervalul 35-50 de ani. Boala predomin? la femei, raportul femei:barba?i este de 3:1, îns? diferen?a de sex diminu? în grupurile de vârst? mai înaintat?. Predominan?a la femei ar putea fi legat? de factori de risc de reproducere. În acest sens, câteva studii daneze au eviden?iat un risc crescut de poliatrit? la mamele cu o singur? na?tere, spre deosebire de multipare. Un istoric de complica?ii precum preeclampsia sau hipertensiunea gestational? a fost de asemenea asociat cu riscul de poliatrit?, explica?ia ar putea consta într-o capacitate redus? a sistemului imun al mamei de a se adapta sarcinii sau o leg?tura cu microhimerismul fetal (când celule fetale sunt prezente în circula?ia matern?).

G: Este subdiagnosticat? poliartrita reumatoid? în Romania ?i dac? da, din ce cauze?

SR: Diagnosticul poliartritei reumatoide poate fi dificil în sine. Poliatrita debuteaz? de cele mai multe ori insidios ?i nespecific prin stare general? de r?u, fatigabilitate, sc?dere ponderal?. Pacien?ii descriu dificultate în îndeplinirea activit??ilor zilnice (folosirea mâinilor, îmbr?cat, etc), redoare matinal? prelungit? (cu o durat? de peste 30 de minute) ?i dureri articulare, înainte ca artritele s? devin? evidente prin tumefiere ?i semne celsiene. Mai pu?in de 10% din pacien?i prezint? un debut brusc cu sinovit? ?i manifest?ri extra-articluare care pot fi de severitate variabil? ?i afecta diferite organe ?i sisteme precum pielea, pl?mânii, inima, ochii, vasele sangvine. Semnele constitu?ionale ?i prezen?a durerilor articulare ca manifestare clinic? ?i în alte patologii, ridic? probleme de diagnostic diferen?ial cu spondiloatropatiile, bolile de ?esut conjunctiv sau cu patologia degenerativ?.

Esen?ial în evolu?ia poliatritei reumatoide este interven?ia terapeutic? precoce ?i implicit diagnosticul precoce. Diagnosticul precoce presupune recuno?terea artritei în absen?a manifest?rilor patognomonice ale poliatritei reumatoide – distruc?iile ?i deform?rile articulare – care apar în stadii avansate. Îndrumarea timpurie spre reumatolog este fundamentala ?i presupune recunoa?terea simptomatologiei poliatritei reumatoide ?i în rândul altor specialit??i, precum medicina de familie. În acest sens, cre?terea cuno?tiintelor despre artrita precoce ?i poliatrita reumatoid? în rândul altor specialit??i, precum ?i a popula?iei generale, ar evita subdiagnosticarea ?i ar permite în timp un diagnostic precoce cu o interven?ie terapeutic? optimal?.     

G: Care sunt principalele problemele cu care se confrunt? medicii în diagnosticarea poliartritei reumatoide, se întâmpl? ca aceasta se fie confundat? cu osteoartrita?

SR: Diagnosticul diferen?ial cu osteoartrita(artroza) reprezint? tot mai rar o confuzie. Dac? poliatrita reumatoid? reprezint? o patologie rar?, inflamatorie, autoimun?, osteoatrita este o patologie frecvent?, degenerativ?, care reflect? de cele mai multe ori evolu?ia natural? articular?. Distinc?ia între cele dou? este dat? de sediul de afectare articular? (articula?iile mici ale mâinii în mod caracteristic versus articula?iile mari portante), de simptomatologie (durere inflamatorie versus durere degenerativ?), de aspectul imagistic (hiperplazie sinovial? prezent? versus absent?).

Probleme de diagnostic ?i încadrare constau în accesibilitate redus? în spitalele din ?ar? la dozarea serologic? a anticorpilor anti-peptid ciclic citrulinat, a factorului reumatoid precum ?i la mijloace imagistice (ecografie musculoscheletal?, rezonan?? magnetic? nuclear?), utile atât în diagnostic, dar ?i în stabilirea prognosticului ?i monitorizarea în timp a pacientului.

G: Din ce cauze la mul?i dintre pacienti nu se observ? o remisiune a bolii?

SR: Remisiunea complet? spontan? este neobi?nuit? ?i survine în primele 3-6 luni de la debutul bolii. Remisiunea complet? indus? terapeutic este ?i ea rar? ?i a fost asociat? cu interven?ia precoce ?i terapiile biologice. Evolu?ia natural? a bolii, este în esen??, una evolutiv? spre distruc?ii, deform?ri articulare ?i dizabilitate, în care perioadele de activitate alterneaz? cu perioade de inactivitate. Factorii de prognostic negativi sunt reprezenta?i de persistenta sinovitei, de eroziunile osoase precoce, de asocierea manifest?rilor extra-articulare, de prezen?a anticorpilor anti-peptid ciclic citrulinat sau a unor factori genetici. Prezen?a factorului reumatoid este considerat predictor major pentru severitatea eroziunilor articulare la 5 ani.  Fumatul reprezint? un factor de severitate bine definit: este asociat cu nivele mai ridicate de factor reumatoid, cu distruc?ie radiologic? mai exprimat?, cu dezvoltarea nodulilor reumatoizi ?i un r?spuns redus la medica?ia modificatoare de boal?.

O evolu?ie cât mai favorabil? este dat? de un diagnostic precoce, de instituirea unui tratament în fereastra de oportunitate ?i de o monitorizare strâns? care s? permit? identificarea rec?derilor cu ajustarea tratamentului.

G: Ce trebuie f?cut, din perspectiva medicului, pentru ca artrita precoce sa nu se cronicizeze ?i sa se transforme în poliartrit? reumatoid??

SR: Scenariul ideal presupune diagnosticarea artritei precoce ?i foarte precoce, în fereastra terapeutic? de aur, în care ?ansa remisiunii complete este maxim? ?i distructia articular? poate fi prevenit?. Acest fapt presupune recunoa?terea artritei inflamatorii de c?tre medicii de familie ?i de c?tre medicii din alte specialit??i ?i îndrumarea imediat? la reumatolog. Existen?a centrelor ter?iare de artrit? precoce faciliteaz? accesul ?i asigur? abordarea optim? a pacien?ilor.

Centrul nostru de artrit? precoce are o experien?? de 3 ani ?i are în prezent diagnostica?i ?i în urm?rire peste 100 de pacien?i cu atrit? precoce. Intervalul mediu de la debutul simptomatologiei ?i pân? la prezentare a fost de 4 luni, artrita precoce fiind definit? ca durat? sub 12 luni de la debut; pacien?ii sunt urm?ri?i clinic, biologic ?i imagistic prin ecografie musculoscheletal?. Între ace?ti pacien?i diagnosticul de poliatrit? reumatoid? s-a stabilit la 75%. Interven?ia terapeutic? precoce ?i agresiv? ?i monitorizarea foarte strans? a premis atingerea unei rate foarte bune de remisiune de 25-30%.

G: Ce alte complica?ii ale st?rii de s?n?tate a pacientului poate provoca poliartrita reumatoid??

SR: Dincolo de de afectarea articular? patognomonic? pacien?ii cu poliatrit? reumatoid? pot dezvolta manifest?ri sistemice. Morbiditatea ?i mortalitatea cardiovascular? este crescut? la pacien?ii cu poliatrit? fa?? de popula?ia general? ?i este manifest? prin pericardit?, afectare miocardic?, afectare vascular? vasculitic? sau afectare valvular?. Pacien?ii cu o durat? îndelungat? a bolii ?i o activitate persistent? sunt la risc de a dezvolta noduli reumatoizi disemina?i periarticular sau pulmonar. Vasculita cu orice localizare sau afectarea hepato-splenic? în cadrul sindromului Felty sunt alte complica?ii posibile. În acest sens, doresc s? subliniez importan?a reumatologului în urm?rirea ?i tratarea acestor pacien?i, specialistul cu cea mai mare expertiz?, care vede dincolo de articula?ii.

G: Cu ce probleme v?  confrunta?i în tratarea acestei afec?iuni?

SR: O problem? actual? major? în tratamentul poliartritei reumatoide este cea legat? de accesul redus la medica?iile uzuale – medicamentele modificatoare de boal?, cât ?i la terapiile biologice. Lipsa preparatelor larg utilizate din farmacii, precum metotrexatul – terapie de prima linie – sau prezen?a cu întreruperi a leflunomidul ?i sulfasalazinei, au ca rezultat perioade de sistare a terapiei, cu rec?deri ale bolii ?i dificultatea conducerii unui tratament eficient. În ceea ce prive?te terapiile biologice, agen?ii anti-TNFalfa sau rituximabul (anticorp monoclonal anti-proteina CD20 de pe suprafa?a limfocitelor B), administrarea preparatelor se face prin program na?ional. Ob?inerea terapiei presupune aprobarea prin comisie na?ional? urmat? de finan?area prin casa de asigur?ri jude?ean?, care se realizeaz? în func?ie de fondurile disponibile. Se întâmpl? c? terapiile s? fie administrate la distan?a de luni, chiar un an de la momentul indica?iei, l?sând pacientul în suferin??, în afara unei solu?ii terapeutice eficiente. Un alt neajuns îl reprezint? absen?a acesului prin program na?ional la alte medicamente aprobate în ghidurile europene pentru tratamentul poliatritei reumatoide, precum tocilizumabul (anticorp monoclonal anti-interleukina 6) sau abataceptul (modulator al costimul?rii limfocitelor T). În practica clinic? ne întalnim cu cazuri la care sunt epuizate toate solu?iile terapeutice disponibile. Pentru ace?ti pacien?i speram în introducerea cât mai rapid? a unor noi agen?i biologici pe lista medicamentelor incluse în programul na?ional pentru poliatrit?.

G: Ce le recomanda?i pacientilor cu poliartrit? reumatoid? în afar? de tratamentul medicamentos?

SR: Abordarea corect? a pacientului cu poliartrit? reumatoid? include dincolo de tratamentul farmacologic ?i recuperarea ?i reeducarea func?ional? care au ca scop ameliorarea durerii, prevenirea deform?rilor articulare, men?inerea unui bun tonus muscular ?i a mobilit??ii articulare. Exerci?iile fizice sunt recomandate în scopul tonifierii musculaturii care se atrofiaz? prin inactivitate ?i secundar inflama?iei articula?iilor. Ortezele pot realinia structurile articulare, reduce deformitatea, stabiliza articula?ia si durerea.  Utilizarea de echipamente adaptative poate fi recomandat? pacientilor cu dizabilitate pentru a maximiza func?ia ?i a ameliora durerea. O recomandare categoric? legat? de stilul de via?? este renun?area la fumat, care am ar?tat ca are implica?ii atât patogenetice cât ?i în severitatea bolii ?i rezisten?a la tratament.

 

G: În primavara anun?a?i ca a disp?rut de pe pia?a cel mai utilizat medicament împotriva poliartritei reumatoide. Ce ne pute?i spune despre aceasta problem?, ce s-a întamplat între timp?

Metotrexatul este prima linie în terapia poliatritei reumatoide, cu un profil de eficien?? ?i toleran?? foarte bun. Practic, el este indicat turor pacien?ilor cu poliatrit? ?i mul?i dintre ace?ti pacien?i urmeaz? acest tratament pe perioade îndelungate de ani de zile. Metotrexatul oral a disp?rut de pe pia?a româneasc? în urm? cu câ?iva ani, r?mânând accesibil sub forma injectabil? intramuscular?, administrarea fiind în acest fel restric?ionat? la pacientii cu contraindica?ii (terapia anticoagulant?, etc). Accesul la metotrexatul subcutanat a fost limitat atât de pre?ul de cost, doar par?ial acoperit de casa de asigur?ri, cât ?i de disponibilitatea limitat? în farmacii. În consecin??, în absen?a terapiei, mul?i dintre pacien?ii cu poliatrita reumatoid? au rec?zut.

Mai mult decât atât, metotrexatul este ultilizat larg în reumatologie (bolile de ?esut conjunctiv, vasculite, etc) ?i absen?a lui adus probleme mari de gestiune terapeutic?, cu cre?terea semnificativ? a costurilor prin utilizarea de medica?ii mult mai costisitoare. În prezent problema persist? ?i este în parte rezolvat? prin eforturile pacien?ilor care î?i procur? medica?ia din str?inatate.

G: Este ceva ce nu v-am întrebat si doriti sa adaugati ?

SR: Reumatologia este o specialitate relativ tan?r?. Ea are o problema de identitate înc?, nefiind recunoscut? clar ca o subspecialitate a medicinii interne, avînd înc? prea pu?ine ore în curriculele universitare comparative cu frecven?a patologiei musculoscheletale, fiind confundat? cu specialitatea de recuperare ?i balneofizioterapie care are alt domeniu de studiu ?i alte preocup?ri. Suntem înc? prea pu?ini, inomogen distribui?i pe teritoriul ??rii ?i absen?i chiar în unele regiuni ?i jude?e. Suntem îns? optimi?ti ?i convin?i c? avem una din cele mai frumoase specialit??i.

Text: Bianca B?descu

 

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




1 comentariu

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

  1. L**i**a:

    Din pacate comportamentul si profesionalismul d-nei doctor lasa mult de dorit….

Politica de confidentialitate