Prescrierea corticosteroizilor topici: riscuri si beneficii

Cortizonul a fost izolat in 1934 de Kendall (in SUA) si Reichtein (in Elvetia), din zona corticala a glandei suprarenale. Philip Showalter Hench, cel care a demonstrat in 1949 efectul terapeutic marcat al cortizonului in poliartrita reumatoida, a fost gratificat cu premiul Nobel (1950) pentru descoperirea sa. A urmat etapa sintezei glucocorticosteroizilor, cu utilizare mai ales in dermatologie, unde satisfactia terapeutica este mare in diferite afectiuni inflamatorii.

Prednisonul, preparat de referinta in administrarea orala, nu este activ in administrarea locala. Prin adaugarea unei catene fluorinate la molecula de baza, corticosteroizii devin mai eficienti in aplicarea locala. Din pacate, prezenta catenei fluorinate creste riscul de aparitie a efectelor adverse.
Corticosteroizii topici sunt grupati in functie de intensitatea actiunii terapeutice (potenta), fiind folosite doua astfel de clasificari.
Clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) imparte corticoizii topici in 4 grupe, subdivizate in sapte clase, clasa I cuprinzand compusii cu potenta maxima, iar clasa VII pe cei cu potenta minima.
Potenta depinde atat de substanta activa, cat si de galenica (ordinea crescatoare a potentei: lotiune→crema→unguent) si de modul de aplicare (cu/fara pansament ocluziv).
Dermatocorticoizii se pot gasi ca atare sau in combinatii cu antiseptice, antibiotice, antimicotice, agenti keratolitici etc.
Aplicarea corticoizilor poate duce la aparitia unor reactii secundare locale serioase, mai ales cand nu sunt corect utilizati. Uneori, ei sunt recomandati cu prea mare usurinta. De aceea, este cu atat mai important sa stim care sunt pericolele folosirii lor.

Efecte secundare
Efectele secundare ale corticoterapiei topice includ:

• Senzatia de arsura, prurit, uscaciune;
• Dermatita de contact la dermatocorticoizi (sau la excipienti);
• Miliaria (alergie cauzata de caldura), foliculita, atrofia dermo-epidermica (pielea atrofica este mai subtire, mai fragila, transparenta, lucioasa, hipopigmentata), teleangiectaziile, purpura, vergeturile (mai ales in aplicarea sub pansament ocluziv);
• Dermatita periorala;
• Acneea rozacee-like;
• Leziunile acneiforme;
• Hipertricoza;
• Hipopigmentarea zonei.

Aceste efecte pot fi permanente si, atunci cand apar la nivel facial, pot fi o sursa de stres sever pentru pacient.
Anumite zone prezinta un risc crescut de atrofie, printre acestea numarandu-se zonele intertriginoase (zonele inghinale, axilele, gatul, plica interfesiera etc.) si fata.
Un alt posibil efect nedorit consta in mascarea unor procese infectioase sau favorizarea raspandirii lor, atunci cand sunt administrate in prezenta unor infectii virale active (atentie la leziunile de Herpes simplex, HPV sau Molluscum contagiosum), bacteriene, fungice (tratamentul inadecvat al dermatofitilor cu corticoizi poate determina o ameliorare temporara, ducand la aparitia tineei incognito) sau parazitare.
Fenomenul de rebound la intreruperea corticoterapiei topice a fost observat mai ales in cazurile de psoriazis tratat cu agenti potenti/superpotenti, unde oprirea administrarii a fost urmata de eruptia generalizata de psoriazis pustulos sever.
In afara efectelor secundare locale descrise, corticosteroizii topici pot determina reactii adverse sistemice identice cu ale corticoizilor cu administrare orala, mai ales in cazul copiilor, dar si in cazul aplicarilor pe suprafete mari de piele denudata.

Ideal ar fi ca medicul sau farmacistul sa recomande pacientului exact cantitatea de corticoid topic necesara pentru tratamentul afectiunii imediate, astfel evitand riscul acumularii de creme si unguente cu corticoizi in „dulapiorul cu medicamente” pe care pacientii pot fi tentati apoi sa le foloseasca nejudicios, pentru alte probleme dermatologice sau in cantitati neadecvate.
Pacientul caruia i s-a recomandat un dermatocorticoid, mai ales daca acesta are o potenta mare/foarte mare, trebuie monitorizat, deoarece ajustarea adecvata a dozelor si frecventei aplicatiilor sau trecerea pe un preparat cu potenta mai mica pot limita potentialele efecte nedorite.

Unele situatii pot ridica probleme deosebite: dermatite care sunt localizate in zonele de risc mentionate si care nu raspund la aplicarea dermatocorticoizilor cu potenta mica sau patologie pediatrica. In acest caz putem opta pentru un dermatocorticoid cu potenta medie de tip nonfluorinat, de exemplu hidrocortizon valerat 0,2%. Daca totusi este necesar un corticoid mai puternic, furoatul de mometazona 0,1% este indicat, fiind un dermatocorticoid potent non-fluorinat. Folosirea corticosteroizilor non-fluorinati reduce probabilitatea aparitiei efectelor adverse, insa precautia este in continuare necesara.

Corticosteroizii superpotenti ar trebui folositi cu maxima prudenta numai pentru leziuni limitate la mai putin de 10% din suprafata corpului, nu in zonele de risc mentionate, in cure scurte de maximum 2-3 saptamani, numai la adulti. Dupa depasirea fazei acute se recomanda trecerea la un tratament de intretinere cu un compus cu potenta mai mica.

Corticosteroizii potenti, de obicei fluorinati, ar trebui de asemenea recomandati pe suprafete corporale mici, cu evitarea administrarii la copii sau in zonele cu risc crescut. Ei pot fi insa folositi un timp mai indelungat, comparativ cu agentii superpotenti, fiind indicati in terapia de intretinere a afectiunilor inflamatorii cutanate severe, localizate.

Corticosteroizii topici cu potenta medie de tip fluorinat sunt folositi pentru tinerea sub control a dermatozelor inflamatorii severe diseminate sau pentru tratamentul afectiunilor mai putin severe si localizate. Corticosteroizii topici cu potenta medie de tip nonfluorinat pot fi administrati in dermatozele severe de la nivel facial, inghinal, axilar sau interfesier, ori la copii.

Corticosteroizii topici cu potenta redusa de tip fluorinat sunt administrati in dermatozele inflamatorii extinse moderat severe. Cei de tip non-fluorinati pot fi administrati in siguranta in zonele cu risc sau la copii.

Cel mai slab dermatocorticoid care isi mentine totusi eficienta clinica este hidrocortizonul 1%, concentratie care se gaseste in produsele de tip OTC.
Pentru dermatozele inflamatorii in care xeroza nu este un factor major (exemplu dermatita de contact), pot fi indicate cremele. Pentru dermatozele cu exces de sebum (exemplu dermatita seboreica) sau dermatitele scalpului, solutiile sunt cea mai buna optiune.

Ocazional, administrarea intralezionala poate fi necesara (cheloide, alopecia areata etc.).
Desi pot avea efecte secundare severe, sa nu uitam ca, atunci cand sunt corect prescrisi si aplicati, dermatocorticoizii prezinta beneficii considerabile. Nu trebuie nici sa cadem dintr-o extrema in alta, trecand de la prescriere excesiva la „steroidofobie”, privand astfel pacientii cu dermatoze severe cortico-necesitante de tratamentul eficient.

Bibliografie:
1.Iustin-Dumitru C. Diaconu, Oana Andreia Coman, Vasile Benea, Tratat de terapeutica dermato-venerologica, Ed. Viata medicala romaneasca, 2002;
2.Memomed, 2007, editia 13, Ed. Minesan;
3.Rook’s Textbook of Dermatology, editia a saptea, Blackwell Science;
4.http://www.therapeutique-dermatologique.org.

Dr. Madalina Geanta,
Medic rezident dermato-venerologie

Revista Galenus