Terapia cu aerosoli

Aerosolii sunt utilizați pe scară largă în tratamentul afecțiunilor căilor respiratorii, mai ales în cazul pacienților cu afecțiuni cronice precum astmul sau boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC), însă și la pacienții cu fibroză chistică sau în cazul celor cu pneumonii post-ventilație mecanică. Acest tip de terapie are numeroase avantaje: efect țintit, utilizarea unor doze scăzute, diminuarea efectelor adverse sistemice, însă și posibile reacții adverse, cele mai frecvente fiind bronhospamul și tusea.

Terapia cu aerosoli: beneficii

Principalul avantaj al utilizării acestei modalități de administrare îl constituie obținerea unui efect similar administrării sistemice, însă cu folosirea unei doze scăzute, cu diminuarea semnificativă a riscului de dezvoltare a reacțiilor adverse [1,2]. Mai mult decât atât, pentru unele clase medicamentoase, utilizarea altor căi de administrare poate rezulta într-un răspuns terapeutic nesemnificativ [1].

Administrarea medicamentelor sub formă de aerosoli este adesea întâlnită în cazul pacienților ventilați mecanic, întrucât numeroase clase de medicamente se pretează acestui tip de administrare [1]. Cele mai utilizate sunt antibioticele, bronhodilatatoarele, surfactanții, moleculele vasoactive [1].

Tusea: diagnostic și management

Inițial, utilizarea intraspitalicească se diferenția semnificativ de cea în ambulatoriu, însă dezvoltarea și implementarea unor inhalatoare presurizate cu doze măsurate a condus la o administrare mai bine controlată și la o îmbunătățire a eficacității terapiei [2]. Cu toate acestea, nebulizatoarele sunt mai versatile, putând fi utilizate pentru generarea de aerosoli cu bronhodilatatoare, corticosteroizi, prostaglandine, surfactanți sau agenți mucolitici [2].

Administrarea bronhodilatatoarelor și antiastmaticelor

Terapia cu aerosoli este utilizată mai ales în cazul pacienților cu astm sau boală pulmonară obstructivă conică (BPOC) [3]. Terapia astmului bronșic presupune administrarea inhalatorie a medicamentelor cu acțiune imediată, precum agoniștii β2 cu durată scurtă de acțiune/± irapratropium sau a medicației cu efect de lungă durată precum corticosteroizii inhalatori (fluticason, budesonid, beclometason) sau agoniștii β2 cu durată lungă de acțiune (salmeterol, formoterol) sau combinații ale acestora din urmă [4].

Ce trebuie să știți despre noul coronavirus dacă aveți astm

Pentru distribuirea medicamentelor la nivelul căilor aeriene, particulele trebuie să aibă un diametru între 1 și 5 µM, cele cu diametru prea mare neajungând la nivelul căilor respiratorii inferioare [3]. Numeroase dispozitive sunt disponibile pe piață pentru tratamentul astmului bronșic, cu toate că eficacitatea acestora este dependentă de instruirea pacientului și aderența acestuia la tratament [5]. Principalele tipuri sunt descrise în tabelul 1.

Tabel 1.Tipuri de dispozitive [6]

Administrarea inhalatorie a antibioticelor

Administrarea antibioticelor sub formă de aerosoli poate constitui o modalitate foarte bună de tratare a infecțiilor de la nivelul căilor respiratorii, datorită asigurării unei concentrații optime direct la nivelul țesutului vizat, cu o absorbție sistemică minimă [3].

Acest tip de tratament a fost folosit mai ales în cazul pacienților cu fibroză chistică (FC), însă și în pneumonia asociată intubatului sau bronșiectazia non-FC [3]. Pentru a se preta la acest tip de administrare, moleculele trebuie să penetreze la nivelul focarului infecțios, să nu fie inactivate de alte medicamente, să nu afecteze semnificativ pH-ul și să nu inducă tuse, bronhospasm sau hemoptizie [3]. Mai mult, antibioticele cu efect doză-dependent și nu timp-dependent sunt alese pentru administrarea sub formă de aerosoli, cele mai utilizate fiind: tobramicina, aztreonam, colistin, levofloxacina și ciprofloxacina, principalele lor caracteristici fiind prezentate în tabelul 2 [3,7].

Tabel 2. Caracteristicele principalelor antibiotice utilizate [3,8,9]

Fibroza chistică

Inflamația cronică a căilor aeriene și inflamația care o însoțește se numără printre cauzele principale ale morbidității și mortalității crescute asociate fibrozei chistice (FC). Numeroase microorganisme patogene au fost găsite în căile respiratorii inferioare ale acestor pacienți, însă frecventă este infecția cu P. aeruginosa, aceasta fiind asociată unui prognostic nefavorabil [10].

Utilizarea antibioticelor sub formă de aerosoli pentru pacienții cu FC a condus la ameliorarea funcției pulmonare și scăderea numărului de internări, costurile acestei terapii fiind mai mici față administrarea intravenoasă intraspitalicească [11].

Administrarea antibioticelor nebulizate ca atare sau în combinație cu tratament antibiotic per os, a condus la rezultate mai bune în cazul infecțiilor cu P. aeruginosa [12]. Folosirea tobramicinei a ameliorat funcția pulmonară și a îmbunătățit calitatea vieții, cu diminuarea exacerbărilor și numărului de internări [13,14]. De asemenea, azteronamul a îmbunătățit starea pacienților și a micșorat numărul de zile de spitalizare comparativ cu placebo [15], fără instalarea rezistenței [9]. Utilizarea acestor două antibiotice este recomandată în SUA, pentru celelalte (colistin, fluorochinolone) dovezile sunt limitate [3].

Bronșiectazia non-FC

Încărcătura bacteriană de la nivelul căilor respiratorii a fost asociată unui risc mai mare de exacerbare a simptomatologiei și unei inflamații crescute atât la nivel local, cât și sistemic în cazul bronșiectaziei non-fibroză chistică (non-FC) [3].

Administrarea tobramicinei a scăzut colonizarea cu P. aeruginosa, cu diminuarea exacerbărilor și spitalizării [3]. Rezultate similare s-au obținut și pentru gentamicină și ciprofloxacină, însă nu și pentru aztreonam, pentru care nu s-au raportat efecte benefice în cazul acestei categorii de pacienți [16-18].

Pneumonia asociată ventilației mecanice

Cu toate că există recomandări privind administrarea inhalatorie de antibiotice în cazul pacienților cu FC sau bronşiectazie non-FC, pentru cei ventilați mecanic se recomandă utilizarea lor numai în cazurile de infecții cu patogeni multi-rezistenți precum P. aeruginosa, Acinetobacter sau Staphylococcus aureus multi-rezistent (MRSA) [3].

Cele mai utilizate molecule sunt aminogicozidele și colistina sau polimixina B, ele fiind cel mai adesea utilizate ca ultimă opțiune pentru eradicarea germenilor multi-rezistenți [3]. Utilizarea antibioticelor profilactic nu este recomandată pentru a nu crește rezistența la antibiotice și, totodată, din cauza riscului crescut de bronhospasm [3], mai ales că administrarea acestora nu a condus la o diminuare a mortalității sau simptomatologiei [19].

Reacții adverse

Reacțiile secundare ce pot să apară în cazul utilizării terapiei cu aerosoli includ bronhospasm, tuse, iritarea gâtului și disgeuzie [8]. În cazul administrării de antibiotice, reacțiile adverse frecvente sunt tusea, wheezing-ul, hemoptizia și dispneea, acestea variind în funcție de moleculă (Tabel 3). Totodată, poate să apară și dezvoltarea rezistenței microbiene la antibioticul folosit [3, 8].

Problema tusei. Soluțiile farmacistului

Tabel 3. Raportări privind reacțiile adverse ale antibioterapiei inhalatorii [3]

Concluzii

Administrarea sub formă de aerosoli a medicamentelor prezintă numeroase avantaje (efect țintit, utilizarea unor doze scăzute, diminuarea efectelor adverse sistemice), fiind utilă în terapia afecțiunilor acute sau cronice ale căilor respiratorii. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare posibilele reacții adverse ce pot să apară (bronhospam, tuse) și erorile de administrare/aderența scăzută la tratament în cazul utilizării cronice de către pacienți.

Referințe bibliografice:

1. Kondili, E. and D. Georgopoulos, Aerosol medications. Respir Care Clin N Am, 2002. 8(2): p. 309-34, viii-ix;
2. Dhand, R. and E. Mercier, Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients. Expert Opin Drug Deliv, 2007. 4(1): p. 47-61;
3. Restrepo, M.I., H. Keyt, and L.F. Reyes, Aerosolized Antibiotics. Respir Care, 2015. 60(6): p. 762-1; discussion 771-3;
4. (CC), N.A.E.a.P.P.N.C.C. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). 2012 24 Aprilie 2020]; Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma;
5. Ariyananda, P.L., J.E. Agnew, and S.W. Clarke, Aerosol delivery systems for bronchial asthma. Postgrad Med J, 1996. 72(845): p. 151-6;
6. Pleasants, R.A. and D.R. Hess, Aerosol Delivery Devices for Obstructive Lung Diseases. Respir Care, 2018. 63(6): p. 708-733;
7. Hochhaus, G., et al., Pharmacokinetics of Orally Inhaled Drug Products. AAPS J, 2015. 17(3): p. 769-75;
8. Chorepsima, S., et al., Spotlight on inhaled ciprofloxacin and its potential in the treatment of non-cystic fibrosis bronchiectasis. Drug Des Devel Ther, 2018. 12: p. 4059-4066;
9. Oermann, C.M., et al., Pseudomonas aeruginosa antibiotic susceptibility during long-term use of aztreonam for inhalation solution (AZLI). J Antimicrob Chemother, 2011. 66(10): p. 2398-404;
10. Geller, D.E., Aerosol antibiotics in cystic fibrosis. Respir Care, 2009. 54(5): p. 658-70;
11. Hodson, M.E., Antibiotic treatment. Aerosol therapy. Chest, 1988. 94(2 Suppl): p. 156S-162S;
12. Lo, D.K., et al., Interventions for the eradication of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev, 2015(2): p. CD009650;
13. Uttley, L., et al., Systematic review of the dry powder inhalers colistimethate sodium and tobramycin in cystic fibrosis. Eur Respir Rev, 2013. 22(130): p. 476-86;
14. Moss, R.B., Administration of aerosolized antibiotics in cystic fibrosis patients. Chest, 2001. 120(3 Suppl): p. 107S-113S;
15. Retsch-Bogart, G.Z., et al., Efficacy and safety of inhaled aztreonam lysine for airway pseudomonas in cystic fibrosis. Chest, 2009. 135(5): p. 1223-1232;
16. Serisier, D.J., et al., Inhaled, dual release liposomal ciprofloxacin in non-cystic fibrosis bronchiectasis (ORBIT-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax, 2013. 68(9): p. 812-7;
17. Murray, M.P., et al., A randomized controlled trial of nebulized gentamicin in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med, 2011. 183(4): p. 491-9;
18. Barker, A.F., et al., Aztreonam for inhalation solution in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis (AIR-BX1 and AIR-BX2): two randomised double-blind, placebo-controlled phase 3 trials. Lancet Respir Med, 2014. 2(9): p. 738-49;
19. Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72.

Farmacist Anca Ungurianu

asistent universitar, Catedra de Biochimie
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București