Interviu Dr. Ioana Toader

Dr. Ioana Toader este medic specialist medicină internă în cadrul Spitalului Clinic Colțea din București, având și specializare în pneumologie, dar și competențe în somnologie. A ales medicina internă pentru că a fost întotdeauna fascinată de pacient în ansamblu, de a integra simptome, patologii, investigații și tratamente și de a face conexiunile necesare.

O zi petrecută la spital nu seamănă niciodată cu cealaltă. Programul presupune vizitarea pacienților internați, consulturi interdisciplinare, activitatea din ambulatoriu, ecografii și explorări dedicate patologiei somnului, și bineînțeles gărzi. Dar tocmai acest ritm este cel care îi amintește întotdeauna doamnei doctor Toader de ce a ales medicina. A încercat și încearcă întotdeauna să înțeleagă pacienții, îi place complexitatea și afirmă că medicina internă seamănă cel mai mult cu munca unui detectiv. Nu este doar un medic profesionist, ci și blând, empatic, curajos și, mai ales, curios.

GALENUS: De ce ați ales medicina și ce v-a atras către medicină internă?

Aș fi nesinceră dacă aș spune că medicina a fost visul meu din copilărie, că mă jucam „de-a doctorița” și că am crescut știind că aceasta va fi profesia mea. De fapt, lucrurile au stat aproape invers. Provin dintr-o familie de medici și, fiind expusă de mică la discuții despre pacienți, boli și probleme medicale, medicina făcea parte într-un mod foarte firesc din viața de zi cu zi. Poate tocmai de aceea, multă vreme am simțit că îmi doresc să urmez un drum diferit.

În gimnaziu am studiat artele, iar în liceu m-am pregătit pentru arhitectură, așa că formarea mea inițială părea să mă conducă într-o cu totul altă direcție. Punctul de cotitură a venit în perioada în care am plecat la studii în Statele Unite și am urmat un curs de biologie celulară avansată. Am avut șansa unui profesor excepțional, care nu preda doar informație, ci te făcea să vrei să înțelegi mecanismele din spatele ei. Acolo s-a născut, de fapt, curiozitatea mea pentru medicină. Nu a fost o revelație romantică, ci mai degrabă o fascinație intelectuală care a crescut treptat și care m-a făcut să-mi schimb complet direcția.

Medicina internă a venit ulterior ca o alegere foarte firească, pentru că răspunde exact acestui mod de a gândi. M-a atras întotdeauna nevoia de a privi pacientul în ansamblu, de a pune cap la cap informații din sisteme diferite și de a înțelege nu doar ce boală are pacientul, ci de ce se manifestă într-un anumit fel și cum se leagă diferitele patologii între ele. Este o specialitate care îți cere permanent curiozitate, gândire clinică și capacitatea de a face conexiuni. Cred că tocmai această complexitate m-a atras și continuă să mă atragă cel mai mult.

Cum ați descrie rolul medicinei interne în practica medicală actuală și ce o diferențiază de celelalte specialități?

Cred că medicina internă are astăzi un rol esențial, mai ales într-o medicină din ce în ce mai supraspecializată. Pacientul nu este însă o sumă de organe și nici bolile nu respectă întotdeauna granițele dintre specialități. Rolul internistului este tocmai acela de a integra: simptome, patologii, investigații și tratamente, păstrând permanent perspectiva de ansamblu.

Ceea ce diferențiază medicina internă este acest raționament clinic integrativ – capacitatea de a face conexiuni și de a înțelege pacientul ca întreg.

Medicina bazată pe dovezi a adus mai multă rigoare și obiectivitate în practica noastră, oferind repere clare pentru diagnostic și tratament. În medicina internă, însă, ghidurile trebuie întotdeauna interpretate în contextul pacientului. Cred că adevărata valoare apare atunci când reușim să îmbinăm dovezile științifice cu experiența clinică și particularitățile fiecărui pacient. Medicina bazată pe dovezi completează, nu înlocuiește raționamentul clinic.

Povestiți-ne cele mai frecvente situații în care trebuie să integrați informații din mai multe specialități?

Aproape la fiecare pacient. Cei internați în secțiile de medicină internă sunt, de regulă, pacienți complecși, cu multiple patologii și frecvent cu polipragmazie. Trebuie să integrăm nu doar recomandări din specialități diferite, ci și interacțiuni medicamentoase, reacții adverse cumulative și modul în care tratamentul unei afecțiuni poate influența evoluția alteia. Tocmai aici intervine rolul internistului: să prioritizeze și să găsească un echilibru terapeutic adaptat pacientului ca întreg.

Cum arată o zi din viața dumneavoastră profesională?

Ziua începe, de fapt, înainte să ajung la spital, cu o trecere în revistă a pacienților internați, a planului pentru ziua respectivă și a investigațiilor necesare, dar și a pacienților programați pentru spitalizare de zi sau control. Odată ajunsă în spital, programul se împarte între vizita pacienților internați, consulturi interdisciplinare, activitatea din ambulatoriu, ecografii și explorări dedicate patologiei somnului – poligrafii respiratorii nocturne și titrări presionale CPAP. După-amiaza, programul continuă, în funcție de zi, cu gărzi, pregătirea pentru cea de-a doua specializare, pneumologia, sau activitatea din cabinetul privat. Este un ritm intens, dar tocmai diversitatea aceasta face ca foarte puține zile să semene între ele.

Care sunt semnele de alarmă pe care un medic internist nu ar trebui să le ignore niciodată?

Dincolo de semnele de alarmă clasice – durerea toracică, dispneea acută, alterarea stării de conștiență sau instabilitatea hemodinamică –, cred că internistul nu trebuie să ignore niciodată o schimbare inexplicabilă a stării generale a pacientului. Mi-a rămas în minte ceva ce ne spunea domnul profesor Bruckner la orele de semiologie: uneori poți observa deteriorarea unei paciente și prin faptul că, într-o dimineață, nu își mai pune rujul, așa cum obișnuia; iar ameliorarea, când o găsești din nou așteptând vizita cu rujul pus. Pare un detaliu minor, dar despre asta este, de fapt, medicina clinică: să privești dincolo de analize și investigații și să înțelegi pacientul din fața ta.

Cum reușiți să prioritizați obiectivele terapeutice la pacienții cu comorbidități?

Prin stabilirea problemei care are cel mai mare impact imediat asupra prognosticului pacientului, fără a pierde însă imaginea de ansamblu. La pacientul cu multiple comorbidități, tratăm priorități, nu diagnostice izolate.

Cât de important rămâne examenul clinic într-o eră în care investigațiile imagistice și testele de laborator domină?

Rămâne fundamental. Bernard Lown vorbește în The Lost Art of Healing despre riscul ca, odată cu progresul tehnologic, să pierdem tocmai arta de a asculta, observa și examina pacientul. Investigațiile imagistice și testele de laborator ne oferă informații extraordinare, dar ele ar trebui să răspundă unor întrebări clinice, nu să înlocuiască raționamentul care le generează. Pentru mine, tehnologia este o extensie a examenului clinic, nu un substitut al lui.

Cu siguranță sunt și lecții pe care le-ați învățat de la pacienți, care poate nu există în manuale. Ne puteți oferi vreun exemplu în acest sens?

Poate cea mai importantă lecție am învățat-o nu de la un pacient, ci fiind eu însămi în postura de aparținător și, într-un fel, de pacient. Am ajuns cu fiul meu la camera de gardă, iar în contextul unei pneumonii cu insuficiență respiratorie am rămas internați. Pentru prima dată am trăit medicina din cealaltă parte a patului.

Îmi amintesc foarte clar nevoia de conexiune cu medicul curant, dorința de a înțelege ce urmează, nevoia de reasigurare, de comunicare și, mai ales, de blândețe. Când ești medic, acestea pot părea uneori detalii, în raport cu urgența diagnosticului și a tratamentului; când ești de cealaltă parte, înțelegi cât de mult contează. A fost o experiență care mi-a schimbat felul în care mă raportez la pacienți și mi-a reamintit că a trata și a îngriji nu sunt întotdeauna același lucru.

Care sunt principalele provocări cu care vă confruntați astăzi în medicina internă?

Una dintre principalele provocări este complexitatea tot mai mare a pacienților: vârstnici, fragili, cu multiple patologii și polipragmazie. În aceste cazuri, provocarea nu mai este doar să tratezi fiecare boală conform ghidurilor, ci să găsești echilibrul terapeutic potrivit pentru pacientul din fața ta.

Cum percepeți impactul inteligenței artificiale în activitatea de medic internist? Simțiți acest instrument ca pe un sprijin sau ca pe o amenințare?

O percep mai degrabă ca pe un sprijin și cred că va deveni inevitabil parte din practica medicală. Inteligența artificială poate facilita accesul rapid la informație, integrarea unor volume mari de date și anumite etape ale procesului diagnostic. Nu cred însă că poate înlocui raționamentul clinic, responsabilitatea deciziei și, mai ales, relația medic – pacient. Valoarea ei va depinde, în final, de felul în care noi, medicii, vom învăța să o folosim.

Care sunt cele mai importante schimbări/noutăți în medicina internă a ultimilor ani? 

Cred că una dintre cele mai spectaculoase schimbări este trecerea către terapii din ce în ce mai țintite, uneori la nivel molecular și genetic. De la inhibitorii PCSK9 și inclisiran, bazat pe tehnologia siRNA, până la terapiile biologice și medicina de precizie, începem să intervenim asupra mecanismelor bolii într-un mod care părea greu de imaginat acum câteva decenii. Este și una dintre ideile fascinante pe care Eric Topol le explorează în Super Agers: perspectiva unei medicine orientate nu doar spre tratarea bolii instalate, ci tot mai mult spre prevenție și prelungirea anilor de viață sănătoasă.

Care sunt diagnosticele care vă solicită cel mai mult raționamentul clinic?

Cel mai mult mă solicită cazurile în care simptomatologia este nespecifică și nu se încadrează de la început într-un diagnostic clar – dispneea, febra de origine neprecizată, sindroamele inflamatorii sau scăderea ponderală inexplicabilă. Sunt acele situații în care medicina internă seamănă cel mai mult cu munca unui detectiv: construiești ipoteze, cauți conexiuni și elimini, pas cu pas, diagnosticele posibile.

Care sunt afecțiunile pe care le tratați cel mai des?

În practica de zi cu zi, întâlnesc frecvent patologii foarte diverse, însă o pondere importantă o au anemiile feriprive și, în mod particular, tulburările respiratorii din timpul somnului, mai ales apneea obstructivă în somn, care reprezintă și una dintre principalele mele arii de interes și cercetare.

Ce alte arii de interes mai aveți?

Principala mea arie de interes rămâne medicina somnului, în special tulburările respiratorii din timpul somnului și impactul lor asupra patologiei cardiovasculare, direcție în care îmi desfășor și cercetarea doctorală. Un alt domeniu de care sunt foarte pasionată este ecografia, pe care o consider o extensie firească a examenului clinic și un instrument extrem de valoros în practica internistului.

Este ceva ce nu v-am întrebat și ați vrea să adăugați?

Da, aș adăuga ceva despre rolul mentorilor în formarea unui medic, pentru că mi se pare esențial și poate nu vorbim suficient despre el. Am avut privilegiul de a întâlni mentori extraordinari, oameni foarte bine pregătiți profesional, dar în același timp calzi, generoși și mereu aproape atunci când am avut nevoie de îndrumare.

Cred că un mentor adevărat te învață mult mai mult decât medicină. Te învață cum să gândești, cum să îți pui întrebări, cum să îți recunoști limitele și, poate cel mai important, prin propriul exemplu, cum să te raportezi la pacient. Sunt oameni care îți oferă încredere în tine atunci când încă nu o ai pe deplin și care îți influențează parcursul profesional, uneori mai mult decât realizezi în acel moment.

Nu am să îi enumăr, pentru că se știu ei foarte bine care sunt. Le sunt profund recunoscătoare și medicul care sunt astăzi li se datorează. Iar unul dintre lucrurile pe care mi le doresc este ca, la rândul meu, să pot oferi cândva mai departe ceea ce am primit de la ei.

Foto: Costi Manolache