Interviu Dr. Simona Moșescu

Medic primar pediatrie, specializat în pneumologie pediatrică, cu o experiență vastă în managementul fibrozei chistice, dar nu numai, Dr. Simona Moșescu își desfășoară activitatea în cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, București. Profesează cu dăruire, dragoste și maximum de implicare pentru micii pacienți, pe care-i poartă în gând chiar și atunci când iese pe poarta spitalului. Caută mereu cele mai bune soluții pentru ei și este la curent cu toate noutățile din domeniu.

Dr. Simona Moșescu susține din toată inima că pediatria este o ramură plină de satisfacții, dar care necesită dăruire. Este mândră că a reușit să schimbe soarta copiilor cu fibroză chistică din România, care beneficiază la ora actuală de toate tratamentele existente oriunde în Europa sau în America de Nord pentru această afecțiune. În pneumologia pediatrică a ultimilor ani din țara noastră s-au făcut progrese mari. De la tratamentele biologice pentru astmul bronșic sever la tehnicile utilizate, pneumologia pediatrică a evoluat enorm. Sigur că mai sunt multe de îmbunătățit, dar profesionalismul și dăruirea medicilor sunt de neprețuit.

Galenus: Ce v-a determinat să alegeți drumul medicinei și cum ați ajuns la pneumologia pediatrică?

Dr. Simona Moșescu: Am ales medicina încă din liceu, unde am studiat chimia industrială. Mi-a plăcut chimia. Dar am vrut o meserie în care să nu mă plafonez, care să mă provoace continuu. Așa am ajuns să dau la Medicină, la Cluj. Am făcut pediatria pentru că așa a fost structurat sistemul atunci – se intra pe specializări separate. Ulterior, printr-o conjunctură favorabilă, după Revoluție, am reușit să ocup un post la Spitalul „Grigore Alexandrescu”. Am beneficiat de burse în Olanda și S.U.A., inclusiv pe tema fibrozei chistice. Experiențele acestea m-au condus firesc spre pneumologia pediatrică.

Pneumologia pediatrică nu implică doar o bună pregătire profesională, ci și multă răbdare. Cum reușiți să îmbinați toate aceste aspecte?

Dr. Simona Moșescu: Cred că această disponibilitate și răbdare sunt valabile pentru întreaga pediatrie. Copiii sunt sinceri și receptivi, se lucrează frumos cu ei. Nu este greu dacă îți dorești cu adevărat să faci asta. Vine natural.

„Comunicarea medic – pacient în cazul pacientului pediatric este esențială. Da, ea poate fi mai dificilă în special la vârste între 1 și 3 ani, când copilul nu colaborează ușor. Cu unii părinți comunicăm bine, cu alții mai greu, dar încercăm să avem o colaborare cât mai bună, în interesul pacientului.” – Simona Moșescu

Care sunt noutățile în pneumologia pediatrică din ultimii ani?

Dr. Simona Moșescu: S-au făcut progrese mari. Dacă vorbim de bolile cronice ale pneumologiei pediatrice, care la ora actuală sunt astmul bronșic (cel mai frecvent), fibroza chistică și dischinezia ciliară primitivă, trebuie spus că avem progrese importante.

În astmul bronșic sever, pentru vârsta pediatrică, avem trei tratamente biologice disponibile și la noi în țară. Din fericire, sunt cazuri rare, dar avem copii care beneficiază de aceste terapii. Pentru fibroza chistică, o boală genetică rară, dar cea mai frecventă dintre bolile genetice rare, avem, din 2015 – 2020, molecule care se adresează direct mecanismului fiziopatologic al bolii. Practic, vorbim de reparația unei proteine defectuoase genetic. Asta a adus cu totul alt orizont pentru pacienții cu această afecțiune.

Ca tehnici, dacă înainte făceam doar drenajul clasic pe ac al pleureziilor, acum folosim toracoscopia video-asistată. Este o metodă mult mai sigură și eficientă: vezi exact ce e în torace, cureți toate lichidele purulente și septele, iar prognosticul și durata spitalizării se îmbunătățesc considerabil. În plus, avem progrese și în tratarea malformațiilor bronhopulmonare. Deși nu sunt frecvente, ele sunt tot mai des diagnosticate prenatal, prin ecografie fetală. La noi în spital, unde avem o secție bună de chirurgie, operăm sugarii la 3 – 6 luni, nu mai așteptăm complicații. Avem și hernia diafragmatică; formele severe se diagnostichează la naștere și se tratează chiar din prima lună de viață.

Acestea sunt doar câteva dintre schimbările recente. Patologia este extrem de diversă, dar s-au făcut pași mari chiar și în România.

Cât de important este diagnosticul diferențial, având în vedere simptomele similare ale multor afecțiuni pulmonare?

Dr. Simona Moșescu: Multe dintre afecțiunile pulmonare au un grup comun de simptome: tuse, dispnee, respirație dificilă, acest sindrom de „luptă pentru aer”. Dar pe lângă acestea, există alte semne și simptome care ne ajută să diferențiem afecțiunile. De exemplu, în fibroza chistică apare o creștere deficitară și umidificare cronică a căilor respiratorii. În dischinezia ciliară, apar rinite și otite frecvente, încă din primii ani de viață. În bronșiectazii avem tuse frecventă, purulentă. Malformațiile pulmonare pot fi operate chiar înainte să apară simptome, datorită imagisticii performante. Ne interesează ritmul de creștere, semnele clinice asociate, precum degetele hipocratice sau afectarea hepatică, ce poate apărea în deficitul de alfa-1 antitripsină, de exemplu. Fiecare caz are particularități. În crizele de astm apare acea sete de aer, care este foarte specifică. Deci diagnosticul diferențial este absolut esențial. Fiecare semn clinic și fiecare detaliu de anamneză ne pot ghida spre diagnosticul corect.

Care sunt cele mai frecvente boli genetice pulmonare întâlnite?

Dr. Simona Moșescu: Dacă ne referim strict la bolile genetice cu afectare pulmonară, pe primul loc este, fără îndoială, fibroza chistică. Apoi urmează dischinezia ciliară primitivă, care este mai rară, dar are și ea o bază genetică. Există și bronșiectazii congenitale, deși nu neapărat genetice, dar care intră în aceeași zonă de patologie pulmonară rară. În alte boli genetice sistemice, cum ar fi mucopolizaharidozele sau bolile lizozomale, găsim deseori afectare pulmonară: bronșite cronice obliterative, infecții respiratorii recurente.

Uneori, în aceste boli, afectarea respiratorie nu este simptomul principal, dar este prezentă și trebuie tratată. Ajutăm acești pacienți prin diagnostic precoce, monitorizare atentă și prin colaborare cu alte specialități medicale.

Care este prevalența fibrozei chistice în România și ce tratamente sunt disponibile?

Dr. Simona Moșescu: În România n-aș putea să vă spun un număr exact de pacienți. Trebuie să fie în jur de 560 – 570 de pacienți. Datele oficiale care sunt la Registrul European, din păcate, nu sunt complete pentru clinicile care țin pacienți adulți cu fibroză chistică. Acolo sunt vreo 460 de pacienți înregistrați. Deci, practic, cam atâția cred că sunt în România.

Dacă ar fi să ne luăm, să spunem, după literatură, înainte se spunea că este un caz la 2.500 de nou-născuți. Nu cred că este atât de des întâlnită în România. De altfel, și în alte țări, după deschiderea programelor de screening neonatal, se pare că incidența e mai mică. Dacă ar fi să fac un calcul după cifrele din România, incidența ar fi cam de 1 la 5.000 de pacienți. De 2 ani deja avem și noi screening neonatal și putem să-i diagnosticăm chiar de la naștere, pe baza acestor teste. Tratamentele care există în România, la ora actuală, sunt aproape toate tratamentele care există oriunde în Europa sau în America de Nord pentru pacienții cu fibroză chistică. Aici înseamnă că avem enzime pancreatice foarte bune, care ajută mult procesul de digestie, avem lapte și suplimente nutritive hipercalorice care să-i ajute la creștere, agenți mucolitici care să ajute la evacuarea secrețiilor.

Din păcate, fizioterapia se face în special prin spitale. Nu avem încă un serviciu de fizioterapie la domiciliu sau într-un centru special. Pacienții fac fizioterapie acasă, cu dispozitive pe care fie îi rugăm să și le cumpere, fie le oferim noi, și învață la noi cum trebuie să le folosească. Aceasta e o verigă importantă în tratament, încă de la diagnostic, că degeaba ai mucolitice dacă nu evacuezi secrețiile.

Avem antibiotice foarte bune, atât orale, cât și intravenoase, pentru exacerbări severe. Avem și antibiotice inhalatorii (nu pe toate), dar cel puțin pe bază de colistin și tobramicină. Deci avem un tratament inhalator pentru acești copii. Avem și tratamentele noi, cu modulatori CFTR: două produse la ora actuală.

În Europa a fost acceptată o moleculă nouă, mai modernă, care se administrează o dată pe zi, de la vârsta de 6 ani, dar încă nu este disponibilă în România. Stăm bine în ce privește terapiile, dar nu și în privința centrelor și a modului de adresare. Nu avem un centru unde pacienții să aibă toate consulturile necesare, gastroenterologie, diabet, pneumologie, să facă analize, culturi bacteriene, radiografii, totul într-o zi, într-un loc. În momentul de față, fiecare centru de fibroză chistică funcționează în cadrul unui serviciu universitar, pe secțiile de pediatrie, unde există medici care au în îngrijire acești copii, dar nu avem un centru dedicat pentru copii și adulți cu fibroză chistică.

Există un trend legat de tratamentul inhalator cu corticosteroizi. Când se recomandă și când trebuie evitat?

Dr. Simona Moșescu: Corticoterapia inhalatorie este esențială în astmul bronșic, mai ales în cazul celui persistent. Se administrează zilnic în formele medii și severe și doar în perioadele de acutizare în formele ușoare. Se administrează întotdeauna cu un spacer, nu direct în gură, și nu are efecte adverse precum corticoizii sistemici.

Care este incidența tulburărilor de respirație în somn în rândul copiilor?

Dr. Simona Moșescu: N-aș putea să vă spun date precise despre incidența tulburărilor de somn la copii, pentru că nu am expertiză directă în acest domeniu. Dar, în principal, la copii, cauzele sunt legate de obstrucțiile adenoidiene. Mai există și cauze neurologice, de exemplu în paraliziile cerebrale sau în hipotonii și spasticități, unde apar probleme de susținere a palatului moale, ceea ce poate duce la obstrucție respiratorie în somn. Obstrucția centrală, de cauză neurologică pură, este rară la copii.

Care considerați că este cea mai importantă realizare în cariera dumneavoastră?

Dr. Simona Moșescu: Cea mai mândră cred că sunt de faptul că am reușit, față de momentul în care am intrat practic în spital, să schimbăm totuși soarta acestor copii cu fibroză chistică în România. Cred că asta este cea mai importantă realizare.

O altă realizare este și faptul că am reușit să rămân la curent, să fiu conectată la tot ce se întâmplă, să țin pasul cu evoluția. Nu mai suntem ca acum 30 de ani, medicina s-a schimbat profund și trebuie să fii mereu în pas cu noutățile. A fost o dezvoltare permanentă de-a lungul acestor 30 de ani.

Cum arată o zi obișnuită în spital pentru dumneavoastră?

Dr. Simona Moșescu: Este o responsabilitate mare, foarte mare. Dimineața vin la spital și îmi notez în carnet ce am de făcut în ziua respectivă, la ora 08:00 are loc raportul de gardă. După aceea începem vizita pe secție, vedem pacienții internați, ce examene clinice de laborator și paraclinice sunt necesare, se completează foile de observație și apoi trecem la pacienții din ambulatoriu sau din consultații speciale. Cei mai mulți pacienți pe care îi văd sunt cu fibroză chistică sau astm bronșic. Stabilim programul de investigații, analize, radiografii, ecografii, și planul de urmărire pentru următoarele luni. Cazurile pot fi mai severe sau mai ușoare, în funcție de zi.

La finalul zilei ori plec acasă, ori rămân de gardă. Și acasă, însă, gândul tot la pacienți rămâne. Mă mai uit prin cărți, mai caut informații, mă gândesc ce aș putea face mai bine. În același timp, lucrăm și la articole, prezentări pentru conferințe naționale sau internaționale, postere. Tot timpul căutăm lucruri noi, idei – poate cineva din țară vrea să aplice ceea ce am descoperit noi. O mare parte din viața noastră este dedicată pacienților. Stăm să ne gândim ce am putea face mai bine pentru ei.

Care sunt specializările implicate în echipa multidisciplinară pentru bolile pneumologice pediatrice?

Dr. Simona Moșescu: Pentru fibroză chistică, într-adevăr, este nevoie de o echipă multidisciplinară. Ar trebui să existe unul sau doi medici pediatri, ideal cu supraspecializare în pneumologie. Este nevoie de o asistentă dedicată, o secretară care să organizeze toate programările și activitățile fiecărei zile, pe parcursul întregului an. Un asistent social este foarte important, pentru că mulți dintre acești copii provin din familii cu probleme sociale. Avem și psiholog, la care apelăm. Avem fizioterapeut, esențial pentru tratamentele zilnice, apoi avem nevoie de consulturi interdisciplinare: gastroenterologie pediatrică, diabet, nutriție. În spital nu avem încă un nutriționist, dar ar fi ideal să existe și un medic care să se ocupe de monitorizarea pacienților cu diabet zaharat.

Ce considerați că ar trebui îmbunătățit în sistemul de stat în pediatrie?

Dr. Simona Moșescu: În ceea ce privește spitalul de stat, în primul rând condițiile de cazare și de spitalizare nu sunt la nivelul dorit. Avem saloane cu 5 – 6 copii, toți cu afecțiuni respiratorii, uneori cu virusuri sau microbi diferiți. Această contaminare pe cale respiratorie este extrem de rapidă. Ideal ar fi ca acești copii să stea în rezerve de una – două persoane, dar condițiile hoteliere nu permit asta. Cel puțin la noi în spital, ar putea fi mai bine. Nu știu dacă se poate schimba ceva, pentru că spitalele au deja o structură fixă.

E bine, totuși, că s-a trecut pe supraspecializare în pediatrie, avem spitale cu expertiză în gastroenterologie, cardiologie, nefrologie, hematologie. Este un mare pas înainte. Dar multe cazuri care ajung în spital nu ar trebui să ajungă aici. Pneumoniile simple, bronșiolitele ușoare ar putea fi tratate în ambulatoriu, de medicul de familie. Trebuie să existe un sistem care să ne degreveze puțin; noi vedem inclusiv cazuri sociale, copii care nu au unde urma tratamentul și sunt ținuți la noi pe termen lung.

Ați avut vreun caz care v-a impresionat și v-a rămas în minte?

Dr. Simona Moșescu: De-a lungul anilor, au fost numeroase cazuri care m-au impresionat, însă ceea ce m-a marcat cu adevărat a fost forța și devotamentul părinților copiilor cu fibroză chistică. Am un respect profund pentru acești oameni, căci indiferent de situația lor socială, reușesc să găsească resurse, timp și energie pentru a-și îngriji copiii cu o dăruire exemplară.

Este un efort care arată câtă putere există în ei, o putere care merită susținută și valorificată. Sigur că au fost și cazuri triste, care s-au încheiat dureros, dar rămâne cu mine imaginea acelor părinți care învață, aplică și fac tot ceea ce trebuie pentru binele copilului lor. În bolile cronice, tratamentul de acasă este poate chiar mai important decât cel din spital.

Este ceva ce nu v-am întrebat și ați dori să adăugați?

Dr. Simona Moșescu: Da, aș vrea să subliniez că pentru această boală (fibroza chistică) s-au făcut pași importanți în România. Este poate cea mai bună dovadă că medicina evoluează și că rezultatele pot fi spectaculoase: dacă în trecut copiii nu supraviețuiau primului an de viață, astăzi majoritatea ajung adulți, unii chiar devin părinți. Totuși, rămâne o nevoie esențială: aceea de a avea centre dedicate, cum există în alte țări, unde o echipă multidisciplinară să lucreze împreună, într-un mediu coordonat, cu acces complet la toate resursele. Din păcate, în România încă nu avem așa ceva.

Mă bucur totuși că pediatria a început să se supraspecializeze. În prezent, nu mai poți cu un singur pediatru să acoperi toate nevoile unui copil cu boli complexe. Informațiile sunt multe, dinamica este rapidă, iar părinții au acum posibilitatea să se adreseze unor servicii specializate, unde pot beneficia de o expertiză reală și bine fundamentată.

Ruxandra Dumitrescu