Anemie falciformă – prognostic, complicații și riscuri asociate

Anemia falciformă, cunoscută și sub denumirea de drepanocitoză sau boala cu celule în seceră, este o hemoglobinopatie ereditară severă, caracterizată prin prezența hemoglobinei (Hb) într-o formă alterată – hemoglobina S (HbS). Aceasta determină deformarea eritrocitelor în formă de seceră în condiții de hipoxie sau stres oxidativ. Diagnosticul de anemie falciformă este parte a grupului afecțiunilor genetice monogenice și este una dintre cele mai frecvente boli de natură hematologică moștenite, cu o prevalență ridicată în regiunile tropicale și subtropicale, mai ales în Africa Subsahariană, Orientul Mijlociu, India și populațiile afro-americane din Statele Unite.

Primul caz de anemie falciformă a fost descris în anul 1910 de către James B. Herrick. Acesta a observat la un pacient eritrocite cu aspect „în seceră” pe frotiul de sânge. Ulterior, cercetările genetice și moleculare au elucidat cauza – o mutație genetică la nivelul genei β-hemoglobinei de pe cromozomul 11. Implicațiile diagnosticului de anemie falciformă nu se limitează doar la componenta hematologică. Aceasta este o boală sistemică cu implicații vasculare, cât și cu implicații inflamatorii, imunologice și metabolice. Practic, poate afecta orice sistem de organe, din moment ce eritrocitele se fac responsabile de asigurarea perfuziei cu sânge a acestora.

Anemie falciformă – considerente fiziopatologice

Anemia falciformă este determinată de o mutație punctiformă la nivelul genei β-globinei (HBB), care face ca acidul glutamic din poziția 6 a lanțului β al Hb să fie înlocuit de valină. Substituția aceasta determină sinteza hemoglobinei anormale HbS. Spre deosebire de hemoglobina adultă normală (HbA), HbS are tendința de a polimeriza în condiții de oxigenare scăzută, de pH acid sau stres osmotic. Polimerizarea duce la distorsionarea membranei eritrocitare, ceea ce va duce la formarea celulelor caracteristice „în seceră” (de unde și denumirea de siclemie), rigide, care au o capacitate foarte scăzută de a capta oxigen și de a traversa microcirculația sangvină.

Aceste eritrocite „în seceră”, specifice la pacienții cu anemie falciformă, sunt distruse la nivelul splinei, ceea ce duce la anemie hemolitică cronică. Mai mult, agregarea acestor celule la nivelul capilarelor determină obstrucție microvasculară intermitentă sau persistentă (determinând așa-zisele crize vaso-ocluzive), cu ischemie, inflamație și leziuni tisulare. În timp, aceste episoade de crize vaso-ocluzive duc la leziuni ireversibile ale organelor și complicații cronice. Activarea endotelială este amplificată de statutul proinflamator și de hemoliză, ceea ce crește și riscul de evenimente trombocite. Prin urmare, implicațiile sistemice ale bolii nu pot fi subestimate.

Anemie falciformă – cauze și factori de risc

Cauzele care duc la anemie falciformă sunt reprezentate de mutațiile genetice moștenite. Boala este una autozomal recesivă, ceea ce înseamnă că un individ trebuie să moștenească două copii mutante ale genei HBB (una de la fiecare părinte), pentru a manifesta forma homozigotă, adică HbSS, de anemie falciformă. Heterozigoții (HbAS), purtători ai unei singure alele mutante, au în general simptome foarte ușoare de anemie falciformă, sau sunt chiar asimptomatici, însă pot transmite mutația descendenților. Prezența genei HbS oferă un avantaj selectiv populației care locuiește în regiunile endemice pentru malaria cauzată de infecția cu Plasmodium falciparum.

Acest avantaj se datorează faptului că eritrocitele infectate cu parazitul sunt eliminate mai rapid din circulație. Fenomenul explică prevalența crescută a cazurilor de anemie falciformă în zone tropicale și în Africa. Riscul de a moșteni boala este de 25% pentru fiecare copil al unui cuplu heterozigot (purtători, dar asimptomatici sau cu simptome ușoare de anemie falciformă). Pe de altă parte, severitatea fenotipului clinic poate fi influențată de prezența hemoglobinei fetale ce inhibă polimerizarea HbS. Persoanele cu niveluri crescute de HbF (Hb fetală) – fie natural, fie prin tratament susținut cu hidroxiuree – tind să aibă manifestări clinice mai blânde ale bolii.

Anemie falciformă – simptome și manifestări clinice

Pacientul cu anemie falciformă prezintă trăsături clinice variabile, influențate în special de tipul bolii (hetero- sau homozigot). Primele semne de anemie falciformă apar, de cele ma multe ori, în jurul vârstei de 4-6 luni, când nivelurile de HbF încep să scadă și HbS devine predominantă. Unul dintre primele simptome la sugari este dactilita sau sindromul mână-picior, afecțiune care se prezintă cu umflarea dureroasă a extremităților. Durerea reprezintă simptomul cardinal și se asociază cu episoadele de crize vaso-ocluzive. Aceste crize apar spontan sau pot fi precipitate de deshidratare, infecții, stres, expunere la frig și hipoxie (scăderea concentrației de oxigen).

Durerea poate fi localizată la nivelul oaselor lungi, toracelui, abdomenului sau spatelui și poate dura de la câteva ore, până la câteva zile. Pacienții cu anemie falciformă se confruntă cu anemie cronică – o caracteristică constantă manifestată prin fatigabilitate, paloare, tahicardie, scăderea toleranței la efort. Episoadele de hemoliză pot duce la icter, splenomegalie tranzitorie și la crize aplastice. În copilărie, splina pacienților cu anemie falciformă este foarte activă și, prin urmare, poate suferi infarcte repetate, ducând în timp la autosplenectomie funcțională, cu un risc crescut de infecții mai ales cu specii încapsulate (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).

Diagnosticul de anemie falciformă

Stabilirea diagnosticului de anemie falciformă se bazează pe corelarea datelor clinice cu testele hematologice și, în special, studiile moleculare. Hemoleucograma tipică demonstrează, de cele mai multe ori, anemie normocrom-normocitară, cu reticulocitoză compensatorie – manifestări clare ale hemolizei. Frotiul de sânge periferic evidențiază eritrocite în forme de seceră, celulele țintă și corpii Howell-Jolly – aceștia din urmă sugerând hipo- sau asplenie funcțională. Posibile anomalii suplimentare includ schistocite, polichromatofilie și poikilocitoză. În fazele acute, se evidențiază leucocitoză, creșterea LDH, bilirubinei directe, scăderea haptoglobinei (hemoliza).

Testele de electroforeză a hemoglobinei sau HPLC permit identificarea foarte exactă a fracției hemoglobinei. La pacienții cu anemie falciformă homozigotă (HbSS), hemoglobina S apare în mod predominant, în timp ce HbA este absentă. Niveluri crescute de HbF pot fi observate mai ales la pacienții cu anemie falciformă ce urmează tratament cu hidroxiuree. Testele genetice se consideră a fi standardul de aur în diagnostic – confirmă mutația la nivelul genei  β-globinei și sunt utile pentru diagnosticul prenatal sau în screeningul familial al bolii. Investigațiile de tip imagistic – RMN, ecografie, tomografie – permit examinarea organelor potențial afectate.

Anemie falciformă – prognostic, complicații și riscuri asociate

Prognosticul pacienților cu anemie falciformă a cunoscut o îmbunătățire semnificativă mai ales în ultimele decenii, datorită screeningului neonatal, vaccinării, antibioticoprofilaxiei, accesului la tratamente moderne și îngrijire multidisciplinară. Cu toate acestea, boala rămâne asociată cu un risc crescut de morbiditate, necesitatea spitalizării frecvente și o reducere evidentă a calității vieții pacienților cu anemie falciformă. Complicațiile pe termen scurt includ în special crizele vaso-ocluzive, sindromul toracic acut (o urgență medicală caracterizată prin durere toracică, cu febră, hipoxemie și infiltrate pulmonare), infecții severe, crize aplastice sau hemolitice.

La pacienții cu anemie falciformă, sindromul toracic acut este una dintre principalele cauze de deces, și necesită tratament agresiv cu antibiotice, oxigenoterapie și transfuzii de sânge. În ceea ce privește complicațiile pe termen lung, riscurile includ afectarea ireversibilă a organelor. Spre exemplu, AVC-ul ischemic este frecvent la copii, în timp ce AVC-ul hemoragic predomină mai ales la adulți. Hipertensiunea pulmonară, care apare la 10% dintre pacienți, se consideră a fi un predictor independent al mortalității. Nefropatia drepanocitară duce progresiv la proteinurie, la scăderea ratei de filtrare glomerulară și, în cazuri severe, la boală renală cronică terminală.

Pacienții cu anemie falciformă pot prezenta, de fapt, complicații la nivelul oricărui organ și al oricărui sistem de organe. Tratamentul cu hidroxiuree, un agent chimioterapic care stimulează sinteza de HbF, reduce frecvența crizelor dureroase, necesarul de transfuzii și riscul de sindrom toracic acut. Transplantul de celule stem hematopoietice este, în prezent, singura alternativă de tratament curativ pentru pacienții cu anemie falciformă, dar este limitat atât de compatibilitatea donatorului, cât și de riscurile asociate. Noi terapii genice și cu molecule țintite – L-glutamina sau inhibitori ai selectinei P – sunt în curs de evaluare drept potențială alternativă terapeutică.

Bibliografie:

1. Mangla A, Agarwal N, Maruvada S. Sickle Cell Anemia. [Updated 2023 Sep 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482164/;
2. National Center for Biotechnology Information (US). Genes and Disease [Internet]. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 1998-. Anemia, sickle cell. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22238/;
3. Elendu C, Amaechi DC, Alakwe-Ojimba CE, Elendu TC, Elendu RC, Ayabazu CP, Aina TO, Aborisade O, Adenikinju JS. Understanding Sickle cell disease: Causes, symptoms, and treatment options. Medicine (Baltimore). 2023 Sep 22;102(38):e35237. doi: 10.1097/MD.0000000000035237. PMID: 37746969; PMCID: PMC10519513. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10519513/;
4. Borhade MB, Patel P, Kondamudi NP. Sickle Cell Crisis. [Updated 2024 Feb 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526064/;
5. Inusa BPD, Hsu LL, Kohli N, Patel A, Ominu-Evbota K, Anie KA, Atoyebi W. Sickle Cell Disease-Genetics, Pathophysiology, Clinical Presentation and Treatment. Int J Neonatal Screen. 2019 May 7;5(2):20. doi: 10.3390/ijns5020020. PMID: 33072979; PMCID: PMC7510211. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7510211/.

Foto: Shutterstock