Artroplastie totală de șold: tehnici minim invazive și rezultate pe termen lung

Artroza șoldului este una din cele mai diagnosticate afecțiuni degenerative de la nivelul articulațiilor. Chiar dacă diagnosticată timpuriu evoluția bolii poate fi încetinită, în majoritatea cazurilor pacienții ajung la medic când boala este avansată și singura soluție terapeutică este intervenția de artroplastie totală de șold.

Ce este artroplastia totală de șold

Definim ca artroplastie totală de șold este una din cele mai realizate intervenții chirurgicale ortopedice și are ca scop înlocuirea articulației coxofemurale afectate cu un implant protetic.

Procedura de artroplastie totală a șoldului se face la pacienții cu:

• coxartroză severă;
• necroză avasculară de cap femural;
• pacienți cu fracturi complexe ale colului femural.

În ultimii ani, tehnicile minim invazive abordate în artroplastia totală de șold au evoluat, reducând trauma chirurgicală, timpul de recuperare și scăzând riscul de apariție a complicațiilor postoperatorii.

Indicații medicale pentru artroplastia totală de șold

Artroplastia totală de șold este indicată următoarelor situații clinice:

• coxartroză primară sau secundară avansată;
• necroză avasculară a capului femural;
• poliartrită reumatoidă;
• fractură de col femural la pacienți activi;
• displazie de șold netratată.

Criteriile care stau la baza alegerii intervenției de artroplastie totală de șold ca metodă de tratament includ: criterii clinice, criterii imagistice și criterii funcționale.

Criterii clinice

• Durerea cronică severă la nivelul șoldului: durerea persistă în zona inghinală, fesieră sau pe fața anterioară a coapsei, nu cedează la tratamente conservatoare și afectează calitatea vieții pacientului;
• Limitarea severă a mobilității articulare: extensie, flexie sau rotație a șoldului redusă; pacientul prezintă dificultate la mers, încălțat, urcatul scărilor.
• Răspuns limitat la tratamentul conservator timp de 3-6 luni (AINS, fizioterapie, infiltrații intraarticulare combinate cu modificarea schimbului de viață);
• Calitatea vieții este afectată.

Criterii imagistice (radiologice)

• Modificări severe de artroză la radiografia de bazin/ șold: îngustarea spațiului articular, prezența osteofitelor marginale, chisturi osoase, deformarea capului femural, scleroză subcondrală;
• Necroză avasculară a capului femural (cu colaps parțial sau total al capului femural);
• Displazie de șold sau malformații congenitale cu artroză secundară avansată;
• Fracturi de col femural instabile la pacienții activi.

Criterii funcționale

• Scor Harris Hip mai mic sau egal cu 70;
• Scor WOMAC ridicat- disfuncție, rigiditate, durere;
• Contraindicații relative la alte opțiuni terapeutice- imposibilitatea reabilitării eficiente prin fizioterapie din cauza altor comorbidități.

Tehnici minim invazive în artroplastie totală de șold

Tehnicile minim invazive utilizate în artroplastia totală de șold presupun intervenții prin incizii mici de 6-10 cm, comparativ cu cele de 15-20 cm în chirurgie clasică și disecții tisulare limitate.

Tipuri de abordări chirurgicale minim invazive:

1. Abordul anterior direct – DAA – Direct Anterior Approach – se face accesul la articulație prin fața anterioară a coapsei, în spațiul intermuscular dintre mușchiul tensor al fasciei lata și mușchiul sartorius, fără secționarea fibrelor musculare majore. Este o „tehnică intermusculară și internervosă”. Avantajul principal al acestui tip de abordare îl prezintă recuperarea funcțională rapidă și totodată există un risc redus de luxație. Pacienții pot începe mobilizarea activă în primele 24 de ore.
   Un dezavantaj al acestui tip de tehnică pentru artroplastia totală de șold este accesul vizual limitat la pacienții obezi sau cu deformări anatomice complexe și riscul de lezare a nervului femurocutanat lateral, aspect ce poate duce la parestezii în fața anterolaterală a coapsei.
2. Abordul anterolateral minim invaziv- avantajele acestei intervenții sunt date de controlul vizual bun și de disecția minimă a mușchilor abductori, astfel fiind păstrată stabilitatea articulară crescută. Incizia se face pe fața laterală a coapsei cu o direcție oblică sau longitudinală. Accesul se face prin separarea fibrelor mușchiului gluteus medius sau printr-o disecție parțială controlată a acestuia. Prin această tehnică de artroplastie totală a șoldului se păstrează integritatea mușchiului gluteus maximus și a capsulei posterioare.

Timpul operator este redus comparativ cu abordul anterior. Se optează pentru această tehnică pentru pacienții care au nevoie de artroplastie totală de șold care prezintă conformații anatomice atipice- rotație femurală anormală, displazie. Dezavantajele acestei tehnici sunt date de necesitatea disecției parțiale a mușchilor abductori, ceea ce poate duce la slăbirea temporară a abducției și la șchiopătare postoperatorii. Totodată există riscul lezării nervului gluteal superior.

3. Abordul posterolateral modificat minim invaziv – pentru artroplastia totală de șold se face o incizie redusă, se protejează structerile neurovasculare și se reduce pierdera sangvină. Se realizează o incizie postero-laterală, scurtată, între marginea posterioară a mușchiului gluteus maximus și marginea mușchiului tensor fascia lata. Se disecă tendonul mușchilor piriform și obturator intern.

Avantajele date de această tehnică pentru artroplastia totală de șold sunt vizualizarea foarte bună a femurului proximal, aspect important în revizii sau deformări femurale. Pierderile de sânge sunt reduse datorită inciziei de mici dimensiuni și a hemostazei eficiente.

Ca și celelalte tehnici minim invazive de artroplastie totală de șold și aceasta prezintă câteva dezavantaje:

• risc ușor crescut de luxație posterioară, în cazul în care capsula și tendoanele rotatorilor externi nu sunt reparați corespunzător;
• timp de recuperare mai lent decat în tehnica DAA.

Avantajele acestor tehnici minim invazive folosite în intervenția de artroplastie totală de șold prezintă avantaje precum:

• durere postoperatorie redusă;
• recuperarea funcțională rapidă;
• spitalizare scurtă de 1-3 zile;
• risc scăzut de infecții și dezvoltare de complicații;
• din punct de vedere estetic rămâne o cicatrice redusă.

Tipuri de proteze utilizate în artroplastie totală de șold

În cadrul procedurii de artroplastie totală de șold se folosesc diferite tipuri de proteze adaptate: vârstei, calității oaselor și nivelului de activitate al pacientului:

• proteze cimentate – se optează pentru ele la pacienții vârstnici cu os osteoporotic;
• proteze necimentate – se utilizează la pacienții tineri, permițând osteointegrarea.
• proteze hibride – combinații între componente cimentate și necimentate.
• proteze cu cap ceramic și cuplaj ceramic-ceramic – reduc uzura și riscul de reacții inflamatorii.

Rezultate pe termen lung ale artroplastiei totale de șold

Protezele de șold au fost dezvoltate și perfecționate pe parcursul ultimilor ani, ceea ce a contribuit la o creștere semnificativă a ratei de supraviețuire a implanturilor:

• 90-95% la 10 ani;
• 85-90% la 15 ani;
• 70-80% la 20 de ani, în funcție de material și tehnica utilizată.

Pacienții cu artroplastie totală de șold au raportat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, nivelului de activitate fizică și nu în ultimul rând reducerea durerii cronice.

Tehnicile minim invazive utilizate în artroplastia totală de șold vin și cu avantajul reducerii inflamației și menținerea unui tonus muscular optim postoperator.

Perspective ale artroplastiei de șold

Domeniul artroplastiei totale de șold se dezvoltă în continuare, iar printre ultimele inovații se numără:

• protezele “smart” cu senzori integrați;
• materialele cu longevitate crescută;
• personalizarea implanturilor pe baza imagisticii 3D;
• sisteme robotice de ghidaj chirurgical.

Foto: Shutterstock

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby