Cancerul şi terapia oncologică la pacientul vârstnic

Rezumat:

Prezentăm câteva dintre patologiile neoplazice întâlnite la pacientul vârstnic şi abordările diferite în aceste afecţiuni. Totuşi, se remarcă faptul că în toate aceste cazuri, pacienţii vârstnici primesc un tratament sun nivelul optim din cauza temerilor legate de complicaţii. Este nevoie de continuarea studiilor pentru acest grup de populație, pentru a se evalua cât mai corect doza necesară de tratament, cât şi toxicitatea şi posibilele interacţiuni ale comorbidităților aferente. Nu trebuie neglijat nici suportul psihologic şi social de care aceşti pacienţi au nevoie.

Cuvinte-cheie: cancer ovarian, cancer colorectal, vârstnici

Abstract:

We bring in some of the most frequent neoplasms in elderly population and the different approaches for this diseases. Still, we notice that in all the presented cases, old patients receive a suboptimal treatment because of the fear related to possible complications. Studies on this group of population need to be continued, in order to correctly evaluate the necessary dosage for their treatment, toxicity, as well as the possible interactions because of the comorbidities. We can’t also ignore the importance of social and psychological support which patients need.

Keywords: ovarian cancer, colorectal cancer, elderly

Într-o societate în care speranţa de viaţă este în creştere, este tot mai importantă preocuparea vizavi de problemele vârstnicului. De altfel, în America se așteaptă ca pentru perioada 2000-2050, numărul persoanelor cu vârsta de peste 65 de ani să se dubleze [1].

Cauze

Un important factor în apariţia cancerului este avansarea în vârstă. Două posibile explicaţii pentru acest lucru sunt scăderea abilităţii de copiere a ADN-ului, odată cu înaintarea în vârstă rezultând celule mutante, rezistente la propria apoptoză, dar şi o scădere a capacităţii organismului de a identifica aceste celule pentru a fi distruse de sistemul imunitar înainte ca acestea să apuce să se multiplice necontrolat. Astfel, 60% dintre cazurile nou descoperite de malignităţi afectează persoane cu vârsta de peste 65 de ani. De asemenea, 70% dintre personele care mor din cauza acestei boli sunt vârstnice [2].

Tratamentul oncologic la pacienţii vârstnici

Studii statistice arată că pentru persoanele în vârstă deseori protocolul nu este urmat, şi se alege o variantă mai puţin agresivă de tratament. Deşi acest lucru poate fi explicat şi prin complianța mai scăzută la tratament, dar şi de prezența altor comorbidități ce pot influența răspunsul organismului la tratament, sunt necesare mai multe studii clinice pentru a evalua care este în mod correct şi efcient doza necesară pentru un efect maxim, în raport cu reacţiile adverse posibile la această categorie de pacienți.

În ceea ce priveşte asocierea cancerului cu alte comorbidități s-a observat că depresia şi demenţa amână depistarea cancerului mamar la timp. Acest lucru este important pentru cadrele medicale, pentru a recomanda screeninguri şi teste, cu precădere anumitor grupe de pacienţi. Studiile arată, de asemenea, că o treime dintre pacienţii care supraviețuiesc în urma cancerului se confruntă cu depresie şi anxietate din cauza gândurilor legate de metastaze [3]. Cancerul de col uterin este a doua cea mai comună cauză de neoplazie la femei în lume [4].

Studiile au arătat că incidența acestui tip de cancer creşte în a patra decadă de viaţă, cu vârsta medie de diagnostic de 48 de ani. Numărul pacienţilor vârstnici diagnosticaţi cu cancer de col uterin este în creştere în Europa, iar rata mortalităţii la femeile peste 65 de ani este de 40% [5]. Din punct de vedere demografic se estimează că numărul femeilor peste 65 de ani va creşte cu 23% [6].

Mai multe studii au arătat că pacientele în vârstă sunt de regulă diagnosticate în faze mai avansate ale bolii [7]. În ciuda acestui fapt, prognosticul la pacientele în etate este similar cu cel al pacientelor tinere [8]. Un alt tip de cancer întâlnit mai ales la vârste avansate este cancerul ovarian, astfel aproximativ o treime din femeile diagnosticate cu acest tip de cancer au 70 de ani sau chiar mai mult [9]. Indiferent de vârstă, cancerul ovarian este încă considerat cea mai agresivă formă de cancer de natură ginecologică, durata medie de supravieţuire fiind de 44 de luni [10].

În studiile prospective de fază a treia asupra cancerului ovarian se observă o disproporţie în ceea ce privește numărul pacienţilor vârstnici. Acest fapt se datorează ezitării doctorilor de a-i înrola pe aceştia în studiu (de exemplu: AGO OVAR-3 trial are doar 13% pacienţi cu vârsta peste 70 de ani) [11].

Deşi studiile anterioare arătau că o vârstă mai înaintată se asociază cu o rată de supravieţuire redusă [12], în prezent un studiu retrospectiv din Danemarca realizat pe un lot mare de pacienţi, a arătat că vârsta nu a putut fi decelată ca factor de prognostic independent. Motivul ar putea fi acela că impactul vârstei asupra prognosticului cancerului depinde foarte mult de comorbiditățile aferente, dar şi de managementul tratamentului care este de multe ori sub nivelul optim [13].

Pacienţi cu forme avansate de cancer epitelial ovarian FIGO II-IV au fost înrolați în proiectul OVCAD desfășurat între februarie 2005 şi decembrie 2008, în 5 mari centre europene specializate pe cancerele din sfera ginecologică (Universitatea Charité din Berlin, Germania; Universitatea Leuven, Belgia; Universitatea Hamburg-Eppendorf, Germania; Universitatea din Viena, Austria; şi Universitatea Innsbruck, Austria).

În cazul cancerului ovarian, tratamentul indicat este rezecţia completă a tumorii [10]. Din această cauză mulţi chirurgi se tem de riscurile intervenției deoarece rata complicaţiilor şi a mortalităţii este mai mare la pacienţii vârstnici, după cum arată un studiu al Washington State Hospital din 2009 ce indică o rată a complicaţiilor operaţiilor abdominale în funcţie de vârstă  – 65-69 de ani, 14,6%; 70–74 ani, 16,1%; 75–79 ani, 18,8%; 80–84 ani, 19,9%; 85–89 ani, 22,6%; p < 0,001 [14].

Într-un alt studiu, la 30 de zile postoperator rata mortalităţii era 0, în timp ce la 60 de zile era de 2,1%, doar uşor mai crescută decât cea a grupului de persoane tinere (0,4%) [15], ratele complicaţiilor perioperatorii rămânând comparabile cu rapoartele precedente [16]. Astfel, nu s-au decelat diferenţe semnificative între grupul pacienţilor tineri şi cel al pacienţilor vârstnici în ciuda statusului funcţional scăzut în grupul al doilea. Aceste rezultate subliniază faptul că în departamente cu un volum mare de pacienţi, tratament multidisciplinar şi experienţa îndelungată în tratarea cancerului, vârsta înaintată nu reprezintă un motiv pentru a renunţa la un tratament chirurgical potrivit fiecărui pacient.

Una din concluziile acestui studiu a fost că pacienţii vârstnici cu cancer ovarian sunt deseori trataţi mai puţin radical decât pacienţii mai tineri, acest lucru afectând prognosticul acestora pe termen lung, în ciuda faptului că vârsta nu a fost observată în mod deosebit ca factor de evoluţie [15].

Un alt tip de neoplazie întâlnită frecvent la bătrâni este cancerul colorectal, care este a doua cauză de moarte prin cancer, după cancerul de plămâni la bărbaţi şi a treia după cancerul de plămâni şi cancerul mamar la femei. Cancerul colorectal este responsabil de 11% din decesele prin cancer şi al patrulea că frecvenţă la vârstnicii din SUA [17]. Mai mult de 90% din pacienţii cu cancer colorectal au vârste peste 50 de ani. De menţionat că 75% din cancere rezultă din polipi benigni, adenomatoși, la persoane adulte cu risc mediu, fără simptome colorectale semnificative, fără istoric şi fără predispoziţii [18,19]. Pe de altă parte, în funcţie de momentul diagnosticării, rata de supravieţuire variază între 94% la pacienţii cu cancer localizat, și 9% la pacienţii cu cancer metastatic [20]. Datele arată că atât prevenţia primară, cât şi cea secundară sunt metode efective de a reduce incidența, dar şi rata mortalităţii cancerului colorectal [21].

Studii epidemiologice sugerează că incidența cancerului colorectal ar putea fi redusă cu până la 50%, dacă indivizii ar considera reducerea factorilor de risc implicaţi în apariţia acestei patologii:  greutatea, controlul consumului de alcool şi tutun, reducerea consumului de carne roşie, şi creşterea consumului de fibre, fructe, şi legume, precum şi consumul regulat de medicaţie antiinflamatorie, multivitamine conţinând acid folic [22].

Totuşi, comparativ cu vârstele medii, seniorii sunt mai puţin motivaţi şi mai puţin încrezători că schimbarea regimului de viaţă ar putea avea efecte cu adevărat importante. Acest lucru este mai ales adevărat în cazul personelor lipsite de un suport social [23]. Pe lângă acest lucru, studiile arată că screeningul pentru cancerul colorectal este o metodă eficientă şi importantă pentru reducerea ratei mortalităţii în urma acestei afecțiuni [24].

Astfel, colonoscopia este recomandată o dată la 10 ani pacienţilor asimptomatici cu vârsta de peste 50 de ani, şi fără antecedente de cancer colorectal, istoric familial sau predispoziţie genetică [25], iar testarea sângelui ocult în fecale sau sigmoidoscopia se recomandă la 5 ani la pacienţi vârstnici cu risc mediu [26].

În concluzie, chiar și în cazul cancerelor la persoanele vârstnice există numeroase metode de management terapeutic, pornind de la metode de prevenţie, screening, monitorizare şi până la tratamente agresive (radioterapie, chimioterapie sau chirurgicale). Coroborând datele prezentate, observăm că vârsta nu trebuie să fie un motiv de abţinere de la urmărirea tratamentului oncologic.  Deşi nu trebuie uitată  posibilitatea eventualelor complicaţii sau decompensarea unor comorbidități, aceste metode trebuie puse în balanţă, deoarece studiile arată o înrăutăţire a prognosticului în lipsa tratamentului standard.

În final, este importantă analiza temeinică a statusului biologic şi funcţional al pacientului pentru a lua de fiecare dată decizia cea mai potrivită pentru sănătatea acestuia, dar şi pentru prognosticul pe termen lung. În plus, în vederea creşterii complianșei la tratament este importantă asigurarea unei echipe multidisciplinare care să ofere un suport moral, social psihologic şi emoţional pacientului.

Bibliografie:

1. Cancer in elderly-Nathan A Berger, M.D, Panos Savvides, M.D., Ph.D., MPH, Siran M Koroukian, Ph.D, Eva F Kahana, Ph.D, Gary T Deimling, Ph.D, Julia H Rose, Ph.D, Karen F Bowman, Ph.D, and Robert H Miller, Ph.D by invitation- Trans Am Clin Climatol Assoc. 2006; 117: 147–156.
2. Yancik R, Holmes ME. NIA/NCI Report of the Cancer Center Workshop (June 13–15, 2001). Exploring the Role of Cancer Centers for Integrating Aging and Cancer Research. 2002.
3. Deimling GT, Bowman KF, Sterns S, Wagner LJ, Kahana B. Cancer-related health worries and psychological distress among older adult, long-term cancer survivors. Psycho-oncology. 2006 In Press.
4. Waggoner SE. Cervical cancer. 2003;361(9376):2217–2225.
5. US National Institutes of Health Cancer of the cervix uteri2005Available from:  March 20, 2013.
6. Fox KV, Shah CA, Swisher EM, et al. An evaluation of cervical cancer in women age sixty and over. Gynecol Oncol. 2008;109(1):53–58.
7. Brun JL, Stoven-Camou D, Trouette R, Lopez M, Chene G, Hocké C. Survival and prognosis of women with invasive cervical cancer according to age. Gynecol Oncol. 2003;91(2):395–401.
8. The evaluation of older patients with cervical cancer Ying Gao, Jin-lu Ma, Fei Gao, and Li-ping Song.
9. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, Altekruse SF, Kosary CL, Ruhl J, Tatalovich Z, In: Book SEER Cancer Statistics Review, 1975–2009. Vintage 2009 Populations, editor. Bethesda, MD: City: National Cancer Institute; 2012. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2009 (Vintage 2009 Populations).
10. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, Harter P, Ray-Coquard I, Pfisterer J. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d’Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l’Ovaire (GINECO) Cancer. 2009;115:1234–1244. doi: 10.1002/cncr.24149.
11. Hilpert F, Wimberger P, du Bois A, Pfisterer J, Harter P. Treatment of elderly ovarian cancer patients in the context of controlled clinical trials: a joint analysis of the AGO Germany experience. Onkologie. 2012;35:76–81. doi: 10.1159/000336829.
12. Winter WE 3rd, Maxwell GL, Tian C, Carlson JW, Ozols RF, Rose PG, Markman M, Armstrong DK, Muggia F, McGuire WP. Prognostic factors for stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2007;25:3621–3627. doi: 10.1200/JCO.2006.10.2517.
13. Jorgensen TL, Teiblum S, Paludan M, Poulsen LO, Jorgensen AY, Bruun KH, Hallas J, Herrstedt J. Significance of age and comorbidity on treatment modality, treatment adherence, and prognosis in elderly ovarian cancer patients. Gynecol Oncol. 2012;127:367–374. doi: 10.1016/j.ygyno.2012.07.001.
14. Massarweh NN, Legner VJ, Symons RG, McCormick WC, Flum DR. Impact of advancing age on abdominal surgical outcomes. Arch Surg. 2009; 144:1108–1114. doi: 10.1001/archsurg.2009.204.
15. Treatment reality in elderly patients with advanced ovarian cancer: a prospective analysis of the OVCAD consortium –Fabian Trillsch, Linn Woelber, Christine Eulenburg, Ioana Braicu, Sandrina Lambrechts, Radoslav Chekerov, Els van Nieuwenhuysen, Paul Speiser, Alain Zeimet, Dan Cacsire Castillo-Tong, Nicole Concin, Robert Zeillinger, Ignace Vergote, Sven Mahner, and Jalid Sehouli ^–J Ovarian Res. 2013; 6: 42. Published online 2013 Jun 28. doi:  1186/1757-2215-6-42.
16. Woelber L, Jung S, Eulenburg C, Mueller V, Schwarz J, Jaenicke F, Mahner S. Perioperative morbidity and outcome of secondary cytoreduction for recurrent epithelial ovarian cancer. Eur J Surg Oncol. 2010;36:583–588. doi: 10.1016/j.ejso.2010.04.012.
17. Clipp EC, Carver EH, Pollak KI, Puleo E, Emmons KM, Onken J, et al. (2004) Age-related vulnerabilities of older adults with colon adenomas: evidence from Project Prevent. Cancer 100(5):1085–1094.
18. Sheikh RA, Kapre S, Calof OM, Ward C, Raina A (2004) Screening preferences for colorectal cancer: a patient demographic study. South Med J 97(3):224–230.
19. Huang CS, Lal SK, Farraye FA (2005) Colorectal cancer screening in average risk individuals. Cancer Causes Control 16(2):171–188.
20. Harvard Report on Cancer Prevention (1999) Prevention of colon cancer in the United States. Cancer Causes Control 10:167–180.
21. James AS, Campbell MK, Hudson MA (2002) Perceived barriers and benefits to colon cancer screening among African Americans in North Carolina: how does perception relate to screening behavior?. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11(6):529–534.
22. Clipp EC, Carver EH, Pollak KI, Puleo E, Emmons KM, Onken J, et al. (2004) Age-related vulnerabilities of older adults with colon adenomas: evidence from Project Prevent. Cancer 100(5):1085– 1094.
23. Age-related vulnerabilities of older adults with colon adenomas -Elizabeth C. Clipp R.N., M.S., Ph.D., Elizabeth H. Carver R.N., M.S.N., Kathryn I. Pollak Ph.D., Elaine Puleo Ph.D., Karen M. Emmons Ph.D., Jane Onken M.D., Francis A. Farraye M.D., M.Sc., Colleen M. McBride Ph.D.
24. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS et al (1993) Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. New Engl J Med 329(27):1977–1981.
25. Huang CS, Lal SK, Farraye FA (2005) Colorectal cancer screening in average risk individuals. Cancer Causes Control 16(2):171–188.
26. Etzioni DA, Yano EM, Rubenstein LV, Lee ML, Ko CY, Brook RH et al (2006) Measuring the quality of colorectal cancer screening: the importance of follow-up. Dis Colon Rectum 49(7):1002–1010.

Dr. Cătălina Tabără

medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București