Cardiomiopatie hipertrofică, o afecţiune genetică

Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o boală a miocardului caracterizată prin îngroșarea anormală a pereților ventriculului stâng, în absența unei alte cauze capabile să explice gradul hipertrofiei. Este, în majoritatea formelor familiale, o afecțiune genetică determinată de variante ale genelor care codifică proteinele sarcomerului cardiac.

Consecințele variază de la disfuncția diastolică și obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng până la ischemie miocardică, insuficiență mitrală și aritmii. Cardiomiopatia hipertrofică are o importanță clinică aparte (și) prin asocierea cu riscul de moarte subită cardiacă, inclusiv la persoanele tinere.

Considerente fiziopatologice în cardiomiopatia hipertrofică

Hipertrofia poate interesa diferite regiuni ale ventriculului stâng, însă septul interventricular este afectat cel mai frecvent. La adult, o grosime a peretelui ventricular stâng de cel puțin 15 milimetri, care nu poate fi explicată prin hipertensiune arterială severă, stenoză aortică sau alte condiții de suprasarcină, susține diagnosticul.

Valorile de 13–14 milimetri devin relevante în prezența istoricului familial, obstrucției tractului de ejecție sau modificărilor electrocardiografice.

Obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng

Obstrucția dinamică a tractului de ejecție al ventriculului stâng (LVOTO) rezultă în principal din hipertrofia septală și din interacțiunea anormală dintre sept și aparatul mitral. Mișcarea sistolică anterioară a valvei mitrale (SAM) deplasează foița mitrală anterioară către tractul de ejecție, accentuând obstrucția.

Un gradient LVOT ≥30 mmHg este considerat semnificativ hemodinamic, iar valoarea ≥ 50 mmHg reprezintă un reper important pentru evaluarea terapiilor de reducere septală la pacienții simptomatici. Obstrucția poate exista în repaus sau poate deveni evidentă numai la efort ori prin manevre care reduc presarcina.

Insuficiența mitrală și disfuncția diastolică

SAM și modificările structurale ale aparatului mitral favorizează insuficiența mitrală. În paralel, hipertrofia, dezorganizarea miocitelor și fibroza cresc rigiditatea ventriculului stâng. Relaxarea diastolică devine deficitară, iar presiunile de umplere ventriculare și atriale cresc. Din acest motiv, pacientul cu cardiomiopatie hipertrofică poate prezenta dispnee chiar dacă fracția de ejecție este normală sau crescută.

Ischemia miocardică

Miocardul hipertrofiat are un necesar crescut de oxigen, în timp ce disfuncția microvasculară și reducerea rezervei coronariene limitează aportul sangvin. Dezechilibrul dintre necesarul și aportul de oxigen susține ischemia și, progresiv, fibroza miocardică.

Aritmiile și disfuncția autonomă

Fibrilația atrială apare la aproximativ un sfert dintre pacienți și este slab tolerată deoarece contracția atrială contribuie semnificativ la umplerea ventriculului rigid. Tahicardia ventriculară nesusținută este întâlnită, de asemenea, în cardiomiopatia hipertrofică și constituie un marker relevant pentru evaluarea riscului aritmic. Răspunsul anormal al tensiunii arteriale la efort reflectă disfuncția autonomă și se poate asocia cu amețeală, presincopă sau sincopă.

Tipuri de cardiomiopatie hipertrofică

Clasificarea se realizează atât după prezența obstrucției dinamice, cât și după distribuția anatomică a hipertrofiei.

Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă

Prezintă obstrucție LVOT în repaus sau provocată prin efort ori manevre fiziologice. Hipertrofia septală și SAM sunt mecanismele caracteristice.

Cardiomiopatia hipertrofică non-obstructivă

Nu există un gradient semnificativ al tractului de ejecție, nici în repaus, nici la provocare. Disfuncția diastolică, ischemia și aritmiile pot rămâne însă importante clinic.

Cardiomiopatia hipertrofică apicală

Hipertrofia predomină la nivelul apexului ventriculului stâng. Ecocardiografia poate subestima această localizare, motiv pentru care rezonanța magnetică cardiacă are valoare diagnostică deosebită.

Formele bazală, cu curbură inversă și medio-ventriculară

Forma bazală interesează predominant septul anterior bazal, în timp ce varianta de cardiomiopatie hipertrofică cu aspect de curbură inversată a septului prezintă convexitatea marcată a septului către cavitatea ventriculară. În forma medio-ventriculară, hipertrofia este concentrată în porțiunea mijlocie a ventriculului și se poate asocia cu anevrism apical.

Cardiomiopatia hipertrofică în stadiu avansat

Așa-numita formă „burned-out” apare prin remodelare ventriculară progresivă, fibroză, subțierea pereților și reducerea fracției de ejecție, cu evoluție către insuficiență cardiacă.

Cauzele și factorii de risc pentru cardiomiopatia hipertrofică

În aproximativ 60% dintre cazurile familiale, cardiomiopatia hipertrofică are transmitere autozomal dominantă. Penetranța incompletă și expresivitatea variabilă explică de ce membrii aceleiași familii pot avea manifestări foarte diferite.

Genele MYH7, care codifică lanțul greu beta al miozinei, și MYBPC3, care codifică proteina C de legare a miozinei, sunt implicate cel mai frecvent în cardiomiopatia hipertrofică și reprezintă împreună majoritatea cazurilor cu variante sarcomerice patogene identificate. Alte variante afectează gene precum TNNT2, TNNI3, TPM1, MYL2, MYL3 și ACTC1.

Există însă și forme de cardiomiopatie hipertrofică fără o variantă genetică identificabilă sau fără antecedente familiale. Prevalența estimată prin studii ecocardiografice este de aproximativ 1 caz la 500 de adulți, iar boala se poate manifesta la orice vârstă.

Simptomele pacientului cu cardiomiopatie hipertrofică

O proporție importantă dintre pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică rămâne asimptomatică sau prezintă manifestări ușoare, în special în absența LVOTO. Atunci când apar, simptomele caracteristice sunt dispneea de efort, disconfortul sau durerea toracică, palpitațiile, fatigabilitatea, amețeala, presincopa și sincopa.

Dispneea rezultă predominant din creșterea presiunilor de umplere pe fondul disfuncției diastolice. Angina poate apărea chiar în absența bolii coronariene epicardice, prin ischemia microvasculară. Sincopa, mai ales cea apărută la efort și fără explicație evidentă, necesită evaluare atentă deoarece poate avea origine hemodinamică sau aritmică.

La examenul clinic al pacientului cu cardiomiopatie hipertrofică poate fi identificat un suflu sistolic de ejecție la marginea sternală stângă. Intensitatea acestuia crește prin manevre care reduc presarcina, precum ortostatismul sau manevra Valsalva, și scade odată cu creșterea presarcinii. În prezența insuficienței mitrale poate apărea suplimentar un suflu holosistolic apical.

Protocolul de diagnostic al cardiomiopatiei hipertrofice

Evaluarea pacientului la care se suspectează cardiomiopatia hipertrofică începe cu istoricul personal și familial, ideal pe cel puțin trei generații, urmărindu-se cazurile de cardiomiopatie hipertrofică, moarte subită cardiacă, sincopă inexplicabilă și aritmii. Examenul clinic este completat de ECG și imagistica cardiacă.

Electrocardiograma este frecvent anormală și poate evidenția hipertrofie ventriculară, unde Q patologice, modificări de repolarizare, unde T profund negative și dilatare atrială. Ecocardiografia transtoracică reprezintă investigația imagistică de bază. Aceasta stabilește distribuția și severitatea hipertrofiei, funcția sistolică și diastolică, gradientul LVOT, prezența SAM și severitatea insuficienței mitrale. La pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică fără obstrucție evidentă în repaus, ecocardiografia de efort ajută la identificarea LVOTO provocate.

Monitorizarea cu holter ECG, în general timp de 24–48 de ore, urmărește fibrilația atrială și aritmiile ventriculare, inclusiv tahicardia ventriculară nesusținută. Rezonanța magnetică cardiacă (CMR) completează ecocardiografia atunci când imaginile sunt neconcludente, există forme apicale sau atipice ori trebuie diferențiată cardiomiopatia hipertrofică de boala Fabry, amiloidoză sau remodelarea fiziologică a „inimii de atlet”.

Captarea tardivă a gadoliniului (LGE) permite cuantificarea fibrozei miocardice și contribuie la stratificarea prognostică a pacientului cu cardiomiopatie hipertrofică. Biomarkerii precum NT-proBNP pot reflecta stresul parietal și insuficiența cardiacă, iar troponinele sunt utile atunci când există suspiciunea unei leziuni miocardice acute.

Evaluarea riscului de moarte subită cardiacă la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică

Stratificarea riscului în cardiomiopatia hipertrofică urmărește identificarea pacienților care pot beneficia de cardioverter-defibrilator implantabil (ICD). Sunt relevante antecedentele de stop cardiac sau tahicardie ventriculară susținută, sincopa inexplicabilă, istoricul familial de moarte subită asociată cu cardiomiopatia hipertrofică, hipertrofia ventriculară masivă, tahicardia ventriculară nesusținută, anevrismul apical și fibroza miocardică extinsă evidențiată prin CMR.

În privința activității fizice, recomandările actuale pun tot mai mult accent pe evaluarea individuală și decizia comună medic–pacient. Activitatea recreațională ușoară sau moderată este acceptată pentru majoritatea pacienților, în timp ce sportul competitiv sau efortul intens necesită evaluarea individuală a riscului și recomandări, bineînțeles, personalizate.

Alternative de tratament pentru cardiomiopatia hipertrofică

Tratamentul pentru cardiomiopatia hipertrofică urmărește controlul simptomelor, reducerea obstrucției, tratamentul aritmiilor și prevenirea morții subite cardiace.

Tratamentul medicamentos

Beta-blocantele reprezintă terapia inițială pentru numeroși pacienți simptomatici, deoarece reduc frecvența cardiacă și contractilitatea, prelungesc umplerea diastolică și limitează gradientul LVOT. Clorhidratul de verapamil  sau clorhidratul de diltiazem reprezintă alternative în anumite situații, în timp ce disopiramida, prin efectul inotrop negativ, poate fi utilizată pentru reducerea obstrucției la pacienți selectați.

Mavacamten este un inhibitor selectiv al miozinei cardiace destinat adulților cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă simptomatică. Prin reducerea interacțiunii actină-miozină scade hipercontractilitatea și gradientul LVOT. Tratamentul necesită monitorizarea atentă a fracției de ejecție, deoarece inhibarea excesivă a contractilității poate determina disfuncție sistolică și insuficiență cardiacă.

Cardioverter-defibrilatorul implantabil

ICD reprezintă principala metodă de prevenire a morții subite la pacienții cu risc aritmic crescut. Indicația se stabilește individual, prin integrarea antecedentelor, caracteristicilor imagistice și aritmiilor documentate.

Tratamentul de reducere septală

Pacienții cu simptome severe persistente și gradient LVOT ≥ 50 mmHg, în ciuda tratamentului medicamentos optim, pot necesita reducerea septală. Miectomia septală chirurgicală îndepărtează o porțiune din septul hipertrofiat și reduce imediat obstrucția. Atunci când anatomia o impune, intervenția poate include repararea aparatului mitral.

Ablația septală cu alcool produce un infarct controlat al teritoriului septal hipertrofiat și reprezintă o alternativă pentru pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică atent selectați. Recuperarea este mai rapidă, însă există un risc mai mare de bloc atrioventricular complet și necesar de stimulator cardiac.

Ablația septală prin radiofrecvență este o tehnică aflată încă în evaluare, iar transplantul cardiac rămâne rezervat formelor avansate, refractare la terapiile medicamentoase și intervenționale.

Managementul cardiomiopatiei hipertrofice trebuie individualizat în funcție de fenotip, gradul obstrucției, simptomatologie și profilul de risc aritmic. Monitorizarea cardiologică periodică și evaluarea familială au un rol central, deoarece evoluția bolii diferă considerabil de la un pacient la altul.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Antunes MO, Scudeler TL. Hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol Heart Vasc. 2020 Mar 25;27:100503. doi: 10.1016/j.ijcha.2020.100503. Erratum in: Int J Cardiol Heart Vasc. 2020 Nov 18;31:100676. doi: 10.1016/j.ijcha.2020.100676. PMID: 32309534; PMCID: PMC7154317. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7154317/;
2. Argirò A, Parikh V, Jurcut R, Finocchiaro G, Kaski JP, Adler E, Olivotto I. Hypertrophic cardiomyopathy. Nat Rev Dis Primers. 2025 Aug 14;11(1):58. doi: 10.1038/s41572-025-00643-0. PMID: 40813376. Link: https://www.nature.com/articles/s41572-025-00643-0;
3. Basit H, Alahmadi MH, Sharma S. Hypertrophic Cardiomyopathy. [Updated 2024 Jun 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430788/;
4. Braunwald E. Hypertrophic Cardiomyopathy: A Brief Overview. Am J Cardiol. 2024 Feb 1;212S:S1-S3. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.10.075. Epub 2024 Jan 29. PMID: 38368032. Link: https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(23)01251-1/fulltext;
5. Marian AJ, Braunwald E. Hypertrophic Cardiomyopathy: Genetics, Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Therapy. Circ Res. 2017 Sep 15;121(7):749-770. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311059. PMID: 28912181; PMCID: PMC5654557. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5654557/;
6. Sam D, Campos A, Knipe H, et al. Hypertrophic cardiomyopathy. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 10 Aug 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/hypertrophic-cardiomyopathy.

Foto: Shutterstock