Ce este colesteatomul: cum afectează auzul și ce opțiuni terapeutice există

Colesteatomul este o leziune benignă, dar local agresivă, formată prin acumularea de epiteliu scuamos keratinizat la nivelul urechii medii și/sau mastoidei. Denumirea este improprie din punct de vedere histologic: în ciuda termenilor „chole” și „steat”, leziunea nu este alcătuită din colesterol sau țesut adipos și nu reprezintă o tumoră malignă.

Importanța sa clinică derivă din capacitatea de expansiune și de eroziune a structurilor osoase învecinate. Netratat, colesteatomul poate distruge oscioarele urechii medii, poate afecta labirintul și nervul facial și, în formele avansate, poate determina complicații intracraniene. Pierderea progresivă a auzului și otoreea persistentă reprezintă manifestări frecvente.

Considerente fiziopatologice în colesteatom

Structura colesteatomului cuprinde o matrice de epiteliu scuamos keratinizant și acumulări de keratină, înconjurate de țesut inflamator. Keratina se descuamează continuu, dar, fiind captivă într-un spațiu care nu permite evacuarea fiziologică eficientă, se acumulează progresiv.

Expansiunea leziunii nu acționează exclusiv prin presiune mecanică. Inflamația cronică, țesutul de granulație, citokinele proinflamatorii și enzimele proteolitice participă la remodelarea și resorbția osoasă. Activarea osteoclastelor contribuie la caracterul osteolitic al bolii.

Formarea pungii de retracție

Unul dintre principalele mecanisme ale colesteatomului dobândit este explicat prin teoria invaginației. Disfuncția trompei lui Eustachio împiedică ventilarea adecvată a urechii medii și determină apariția unei presiuni negative persistente.

Membrana timpanică este atrasă progresiv medial, formând o pungă de retracție, frecvent la nivelul pars flaccida. În interiorul acesteia se acumulează epiteliu descuamat și keratină. Pe măsură ce mecanismul fiziologic de autocurățare devine ineficient, sacul se extinde în urechea medie și mastoidă.

În funcție de localizare și direcția extensiei pot fi întâlnite colesteatomul atical al pars flaccida, colesteatomul prin retracția pars tensa și forma sinusală, în care retracția posterosuperioară se extinde către sinus tympani.

Colesteatomul fără pungă de retracție

Colesteatomul dobândit secundar se poate dezvolta în asociere cu o perforație a membranei timpanice, după otită medie, traumatism sau intervenție chirurgicală. Teoria migrației epiteliale presupune pătrunderea epiteliului scuamos keratinizant din conductul auditiv extern prin defectul timpanic către urechea medie.

Alte mecanisme propuse includ metaplazia scuamoasă a mucoasei urechii medii sub acțiunea inflamației cronice și hiperplazia celulelor bazale, cu proliferarea epiteliului către spațiul Prussak. În practică, patogeneza colesteatomului dobândit este probabil multifactorială, mecanismele putând coexista.

Cauzele și factorii de risc pentru colesteatom

Din punct de vedere etiopatogenic, colesteatomul poate fi congenital sau dobândit.

Colesteatomul congenital

Forma congenitală este asociată persistenței unor resturi epiteliale embrionare în urechea medie. Clasic, apare în spatele unei membrane timpanice intacte, fără antecedente care să explice migrarea epiteliului în urechea medie. Poate rămâne asimptomatic o perioadă și este uneori descoperit întâmplător la examinarea otoscopică.

Colesteatomul dobândit

Forma dobândită este mult mai strâns legată de disfuncția trompei lui Eustachio, retracția membranei timpanice și inflamația cronică a urechii medii. Otitele medii recurente, perforațiile timpanice, traumatismele și antecedentele de chirurgie otologică pot crea condițiile anatomice necesare dezvoltării leziunii.

Riscul este mai mare la persoanele cu tulburări persistente ale ventilației urechii medii. Despicătura palatină reprezintă un factor important deoarece afectează funcționarea trompei lui Eustachio. O susceptibilitate crescută este descrisă și în anumite sindroame craniofaciale, inclusiv sindromul Down și sindromul Treacher-Collins-Franceschetti.

Simptomele pacientului cu colesteatom

Tabloul clinic depinde de localizarea, dimensiunea și extensia leziunii. Colesteatomul este predominant unilateral (85% din cazuri), iar manifestarea clasică este otoreea persistentă sau recurentă, frecvent fetidă și puțin responsivă la tratamentul medicamentos obișnuit.

Hipoacuzia progresivă este o altă manifestare majoră. Inițial, pacientul poate observa că aude mai slab cu urechea afectată, fără durere importantă. Otalgia nu este obligatorie, iar absența durerii nu exclude existența unei leziuni extinse.

Odată cu progresia procesului distructiv pot apărea vertij, dezechilibru și acufene. Vertijul reprezintă un semnal de alarmă deoarece poate indica eroziunea capsulei labirintice și formarea unei fistule, cel mai frecvent la nivelul canalului semicircular lateral.

Afectarea nervului facial poate determina pareză sau paralizie facială. Mecanismele implicate includ eroziunea canalului facial, osteita, compresia și inflamația locală. Extensia bolii către structurile intracraniene este rară, dar severă. Complicațiile descrise includ meningita, abcesul epidural sau cerebral și tromboza sinusului sigmoid.

Colesteatomul și consecințele asupra funcției auditive

Afectarea auzului reprezintă una dintre consecințele funcționale centrale în caz de colesteatom. Tipul și severitatea hipoacuziei depind de structurile anatomice interesate.

Hipoacuzia de transmisie

La pacientul cu colesteatom cel mai frecvent apare hipoacuzia conductivă, deoarece colesteatomul interferează cu mecanismul prin care vibrațiile membranei timpanice sunt transmise către urechea internă. Pe măsură ce leziunea se extinde, procesul inflamator și osteolitic poate eroda lanțul osicular.

Nicovala este deosebit de vulnerabilă, în special procesul său lung, dar pot fi afectate și scărița și ciocanul. Discontinuitatea lanțului osicular reduce semnificativ transmiterea energiei sonore. Chiar înainte de distrucția completă a oscioarelor, masa formată din keratină și țesut inflamator poate modifica biomecanica urechii medii și mobilitatea sistemului timpano–osicular.

Hipoacuzia neurosenzorială și mixtă

În colesteatomul avansat, afectarea poate depăși urechea medie. Eroziunea capsulei labirintice poate determina apariția unei fistule prin care inflamația și produșii toxici ajung la structurile urechii interne. În asemenea situații poate apărea o componentă neurosenzorială, uneori ireversibilă. Asocierea dintre afectarea transmisiei și lezarea cohleară determină hipoacuzie mixtă. Formele agresive pot evolua, rar, până la pierderea profundă a funcției auditive.

La copil, consecințele sunt deosebit de importante. Hipoacuzia unilaterală sau bilaterală persistentă poate influența dezvoltarea limbajului, performanța școlară și procesarea auditivă, motiv pentru care diagnosticul și tratamentul precoce au o valoare funcțională majoră.

Evaluarea audiologică prin audiometrie tonală și vocală, alături de examinarea otomicroscopică și investigațiile imagistice atunci când sunt indicate, contribuie la aprecierea extensiei funcționale și anatomice a bolii.

Alternative de tratament pentru colesteatom

Tratamentul definitiv al colesteatomului este, în majoritatea cazurilor, chirurgical. Antibioticele locale sau sistemice, toaleta auriculară și debridarea pot controla suprainfecția și otoreea, dar nu elimină matricea colesteatomului și nu opresc procesul osteolitic.

Obiectivul prioritar al intervenției este obținerea unei urechi sigure și uscate prin îndepărtarea completă a bolii. Conservarea sau reconstrucția auzului reprezintă un obiectiv important, însă este secundar eradicării procesului distructiv.

Timpanoplastia și mastoidectomia

Procedura chirurgicală presupune frecvent asocierea timpanoplastiei cu mastoidectomia, rezultând timpanomastoidectomia. Timpanoplastia reconstruiește membrana timpanică, în timp ce mastoidectomia permite eliminarea țesutului patologic din sistemul pneumatic mastoidian.

Dacă lanțul osicular este erodat, se poate efectua osiculoplastie, utilizând oscioarele restante remodelate sau proteze pentru restabilirea continuității mecanismului de transmisie sonoră.

Tehnica „canal wall-up” (CWU) pentru colesteatom

În intervenția cu păstrarea peretelui posterior al conductului auditiv extern – canal wall-up – anatomia conductului este conservată. Avantajele includ aspectul anatomic mai apropiat de normal și evitarea unei cavități mastoidiene deschise care necesită toalete periodice.

Principalul dezavantaj îl reprezintă posibilitatea persistenței sau recurenței colesteatomului în spații dificil de inspectat, motiv pentru care supravegherea postoperatorie este esențială.

Tehnica „canal wall-down” (CWD) pentru colesteatom

În procedura canal wall-down, peretele posterior al conductului este îndepărtat, iar mastoida și conductul auditiv sunt transformate într-o cavitate comună accesibilă examinării. Această abordare poate fi preferată în boala extinsă, în afectarea sinus tympani, în distrucțiile importante ale peretelui posterior, în prezența fistulei labirintice sau atunci când îndepărtarea completă a colesteatomului printr-o tehnică conservatoare este dificilă.

Decizia de a continua operația cu abordarea de tip canal wall-down (cu coborârea/desființarea peretelui posterior al canalului) este adesea luată intraoperator, la latitudinea chirurgului.

Abordări specifice în funcție de starea pacientului

Prezența parezei faciale, a complicațiilor labirintice sau intracraniene modifică strategia chirurgicală și poate impune proceduri suplimentare. Indiferent de tehnica aleasă, urmărirea pe termen lung rămâne indispensabilă.

Colesteatomul rezidual sau recurent poate apărea după intervenție, uneori fără simptome evidente. Examinările otologice periodice, audiometria și, în cazurile selectate, imagistica prin rezonanță magnetică cu secvențe de difuzie permit identificarea precoce a bolii persistente sau recurente și protejarea funcției auditive pe termen lung.

Recuperarea auditivă postoperatorie

Abordarea chirurgicală rămâne singura cale de vindecare definitivă în caz de colesteatom. Cu toate acestea, alegerea tehnicii chirurgicale influențează performanța auditivă pe termen lung. Un studiu de specialitate indică o îmbunătățire medie a auzului pe termen lung, după operația pentru colesteatom, de 18,0 până la 20,0 dB, îmbunătățirea maximă fiind concentrată în intervalul critic pentru înțelegerea vorbirii, de 500 până la 3000 Hz

Conform modelelor predictive, reconstrucția succesiunii auditive (osiculoplastia) tinde să aibă o rată optimă de recuperare optimă atunci când trompa lui Eustachio funcționează corect, când scărița rămâne intactă și când tehnica CWU poate fi aplicată cu succes în detrimentul alternativei CWD.

Referințe bibliografice:

1. Stankovic MD. Audiologic results of surgery for cholesteatoma: short- and long-term follow-up of influential factors. Otol Neurotol. 2008 Oct;29(7):933-40. doi: 10.1097/MAO.0b013e31818201af. PMID: 18667943. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18667943/;
2. Pachpande TG, Singh CV. Diagnosis and Treatment Modalities of Cholesteatomas: A Review. Cureus. 2022 Nov 6;14(11):e31153. doi: 10.7759/cureus.31153. PMID: 36505121; PMCID: PMC9731553. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9731553/;
3. Castle JT. Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head Neck Pathol. 2018 Sep;12(3):419-429. doi: 10.1007/s12105-018-0915-5. Epub 2018 Aug 1. PMID: 30069838; PMCID: PMC6081285. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6081285/;
4. Annalisa P, Giannicola I, Valeria R, Daniela M, Irene Claudia V, Roberta P, Alessandro M, Giuseppe M. Isolated Congenital Mastoid Cholesteatoma with no Involvement of Aditus Ad Antrum and Middle Ear. Clin Med Insights Case Rep. 2021 May 10;14:11795476211014032. doi: 10.1177/11795476211014032. PMID: 34025126; PMCID: PMC8120602. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8120602/;
5. Gaillard F, Agazzi G, Moeller K, et al. Cholesteatoma. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 19 Sep 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/cholesteatoma;
6. Cardozo Vélez Y, Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 19 Sep 2026). Link: https://radiopaedia.org/cases/cholesteatoma-31;
7. Kennedy KL, Singh AK. Middle Ear Cholesteatoma. [Updated 2024 Aug 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448108/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată