Cistita interstițială: manifestări clinice, complicații și tratament

Cistita interstițială, cunoscută și sub denumirea de sindromul vezicii dureroase, reprezintă o afecțiune pelvină cronică, definită prin durere, presiune sau disconfort perceput la nivelul vezicii urinare, asociate cu simptome ale tractului urinar inferior, persistente peste șase săptămâni, în absența unei infecții urinare sau a altei cauze identificabile.

Afecțiunea se caracterizează prin mecanisme inflamatorii, neurogene și disfuncții ale barierei uroteliale, cu impact semnificativ asupra calității vieții. Diagnosticul este frecvent întârziat, din cauza suprapunerii simptomatologiei cu alte patologii urologice, precum vezica hiperactivă sau sindromul prostatitei cronice/durerii pelvine cronice la bărbați. De altfel, în foarte multe cazuri cistita interstițială rămâne un diagnostic de excludere.

Considerente fiziopatologice în cistita interstițială

Fiziopatologia cistitei interstițiale este complexă, multifactorială și incomplet elucidată. Modificările patologice implică inflamație cronică, hiperactivitate senzorială aferentă, sensibilizarea nociceptorilor, activarea mastocitelor și anomalii microvasculare submucoase.

Un mecanism important îl constituie alterarea barierei uroteliale, caracterizată prin subțierea epiteliului și reducerea stratului protector de glicozaminoglicani (GAG). Această disfuncție crește permeabilitatea mucoasei vezicale, facilitând contactul componentelor urinare cu structurile subepiteliale și stimularea terminațiilor nervoase senzitive.

La nivel celular, la pacienții cu cistită interstițială, au fost identificate reducerea expresiei E-caderinei, proliferarea insuficientă a celulelor bazale, afectarea integrității celulelor superficiale de tip umbrella, maturarea apicală anormală și intensificarea apoptozei uroteliale.

Componenta inflamatorie este susținută de creșterea concentrațiilor unor mediatori precum proteina C reactivă, factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α), citokinele proinflamatorii și factorul de creștere nervoasă (NGF).

Din perspectivă clinicopatologică, se diferențiază cistita interstițială cu fenotip inflamator, asociat leziunilor Hunner de sindromul vezicii dureroase fără asemenea leziuni, în care predomină frecvent sensibilizarea neuronală și disfuncția pelvină.

Asocierile cu lupusul eritematos sistemic, tiroidita Hashimoto, poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă și sindromul Sjögren sugerează participarea mecanismelor autoimune în cistita interstițială, inclusiv posibila implicare a autoanticorpilor împotriva receptorilor muscarinici M3.

Sunt descrise, de asemenea, asocieri cu fibromialgia, sindromul intestinului iritabil și sindromul de oboseală cronică. Stresul cronic, întâlnit la numeroși pacienți cu cistită interstițială, contribuie la amplificarea sensibilității dureroase și la exacerbarea simptomelor. Datele privitoare la prevalența în rândul populației pediatrice sunt foarte limitate. Totuși, există un consens privitor la faptul că cistita interstițială este extrem de rară în rândul acestei categorii populaționale.

Cauzele și factorii de risc pentru cistita interstițială

Etiologia exactă rămâne necunoscută. Cistita interstițială se consideră a fi rezultatul sinergiei dintre vulnerabilitatea urotelială, inflamație, modificări imunologice și sensibilizare neuronală.

Cistoscopic, mucoasa vezicală normală prezintă o colorație roz–pal, fără eritem sau edem, cu vascularizație relativ regulată. La unii pacienți cu cistită interstițială sunt identificate glomerulații, reprezentând hemoragii punctiforme submucoase, însă acestea nu sunt specifice diagnosticului.

Biopsiile prelevate de la pacienții cu cistită interstițială evidențiază uneori pierderea joncțiunilor intercelulare, reducerea proteinelor de adeziune și infiltrate mastocitare. Rezultatul este creșterea permeabilității uroteliale și pătrunderea mediatorilor inflamatori în țesuturile subiacente.

Principalele mecanisme etiopatogenice investigate includ:

• procese autoimune și inflamație cronică imunomediată;
• disfuncția sau hiperactivarea mastocitelor;
• alterarea stratului de glicozaminoglicani și a integrității uroteliale;
• inflamație neurogenă, edem și proliferarea fibrelor nervoase aferente;
• hipertonie și disfuncție a musculaturii planșeului pelvin;
• sensibilizare centrală, asociată unor modificări structurale ale substanței cenușii;
• anomalii microvasculare și glomerulații;
• fibroză progresivă a peretelui vezical;
• stres cronic și dereglarea mecanismelor de modulare a durerii.

Aceste mecanisme care ar explica cistita interstițială reprezintă ipoteze susținute de observații clinice și experimentale, fără ca vreunul să explice integral toate fenotipurile bolii.

Simptomele pacientului cu cistită interstițială

Tabloul clinic la pacientul cu cistită interstițială este dominat de durerea pelvină cronică, asociată simptomelor urinare persistente minimum șase săptămâni, în condițiile unor uroculturi negative și după excluderea altor patologii.

Manifestarea caracteristică este durerea suprapubiană sau vezicală, accentuată progresiv pe măsura umplerii vezicii urinare și ameliorată temporar după micțiune, fără dispariția completă a disconfortului.

Principalele manifestări clinice asociate cu cistita interstițială sunt:

• polakiurie: creșterea frecvenței micțiunilor diurne, uneori la intervale foarte scurte;
• nicturie: necesitatea urinării repetate în timpul nopții;
• imperiozitate micțională: senzație persistentă de necesitate urgentă a golirii vezicii, frecvent determinată de durere;
• durere pelvină: localizată suprapubian, perineal, uretral sau genital;
• disurie: senzație de arsură ori disconfort în timpul micțiunii;
• disfuncție sexuală: dispareunie la femei și durere asociată ejaculării la bărbați, în unele cazuri chiar și disfuncție erectilă (aproximativ 70% dintre bărbații cu cistită interstițială acuză și disfuncție sexuală).

Incontinența urinară nu constituie o manifestare caracteristică în cistita interstițială. Persistența simptomelor în ciuda tratamentului convențional pentru vezica hiperactivă impune reevaluarea diagnosticului.

Intensitatea simptomelor fluctuează, fiind influențată de stres, alimentație, activitatea sexuală și, la unele paciente cu cistită interstițială, de variațiile hormonale ale ciclului menstrual.

Nevralgia pudendală poate mima deosebit de fidel simptomele de cistită interstițială, cu toate că simptomele tind să fie declanșate de alte obiceiuri și nu are asociere directă cu dieta și repleția vezicală.

Alternative de tratament pentru cistita interstițială

Tratamentul pentru cistita interstițială este individualizat în funcție de fenotipul clinic, severitatea durerii și răspunsul la intervențiile anterioare. Rezultatele terapeutice sunt variabile, iar în prezent nu există un tratament curativ universal. Strategia terapeutică urmărește reducerea simptomelor, ameliorarea funcției vezicale și prevenirea deteriorării calității vieții. Principalele opțiuni terapeutice includ:

Tratament conservator

Ajustări alimentare, evitarea iritanților vezicali, reducerea stresului, relaxarea planșeului pelvin, terapie miofascială și tratamentul punctelor trigger. Exercițiile de întărire pelvină sunt evitate în prezența hipertoniei musculare.

Farmacoterapie orală

Amitriptilină, cimetidină și hidroxizină, selectate în funcție de profilul simptomatic al pacientului cu cistită interstițială și tolerabilitate.

Pentosan polisulfat de sodiu

Eficacitate variabilă, cu risc de maculopatie pigmentară și afectare retiniană potențial ireversibilă; necesită consiliere și monitorizare oftalmologică.

Gabapentin

Utilizat selectiv pentru controlul componentei neuropatice a durerii.

Medicamente pentru vezica hiperactivă

Utile pentru anumite simptome de stocare, dar insuficiente ca monoterapie pentru durerea vezicală asociată cu cistita interstițială.

Instilații intravezicale

Dimetilsulfoxid (DMSO), lidocaină sau bupivacaină asociate cu bicarbonat de sodiu și heparină, cu eficacitate individuală variabilă.

Alte terapii intravezicale

Acid hialuronic, condroitin sulfat, triamcinolon și, experimental, misoprostol, în funcție de disponibilitate și indicație.

Hidrodistensie cistoscopică

Efectuată sub presiune redusă și pentru durată scurtă, la pacienții cu cistită interstițială și simptomatologie persistentă.

Tratamentul leziunilor Hunner

Fulgurație endoscopică, ablație sau injectare locală cu triamcinolon.

Ciclosporină A

Rezervată cazurilor refractare de cistită interstițială în special celor cu leziuni Hunner persistente după tratamentul endoscopic, necesitând monitorizarea funcției renale și a tensiunii arteriale.

Terapii pentru cazuri refractare

Injecții intradetrusoriene cu toxină botulinică A, neuromodulare sacrală sau stimularea nervului tibial. Misoprostolul rămâne o opțiune insuficient validată pentru utilizarea de rutină.

Tratamentul chirurgical în cistita interstițială

Tratamentul chirurgical major, inclusiv derivația urinară sau cistectomia, este rezervat cazurilor excepționale, cu simptomatologie severă și refractară. Persistența durerii după intervenție trebuie discutată preoperator, în special la pacienții cu sensibilizare centrală.

Complicațiile și riscurile asociate cu cistita interstițială

Evoluția cistitei interstițiale este heterogenă. Majoritatea pacienților prezintă simptomatologie cronică, alternând perioade de exacerbare și remisiune. Sunt descrise patru modele evolutive principale:

1. remisiune completă;
2. evoluție recidivant–remisivă;
3. exacerbări intermitente;
4. progresie cronică.

Remisiunile spontane și recurențele neașteptate la pacienții cu cistită interstițială apar inclusiv independent de tratament. La numeroși pacienți, severitatea simptomelor urinare și a disconfortului rămâne relativ stabilă pe perioade îndelungate, uneori până la nouă ani.

În formele severe, inflamația persistentă și fibroza determină reducerea capacității vezicale și accentuarea simptomelor. Complicațiile asociate atât cu cistita interstițială, cât și cu alternativele de tratament, includ, fără a se limita la, următoarele:

• fibroză vezicală: reducerea capacității funcționale și accentuarea polakiuriei;
• tulburări psihologice: anxietate, depresie și afectarea relațiilor sociale;
• tulburări de somn: fragmentarea somnului prin nicturie și durere;
• disfuncții sexuale: dispareunie, durere ejaculatoare și reducerea activității sexuale;
• complicații procedurale: hemoragie, infecție, traumatisme tisulare și perforație vezicală, în special la hidrodistensia cu presiune ridicată;
• riscuri anestezice și chirurgicale: complicații sistemice severe, inclusiv deces, extrem de rar.

Infecțiile urinare reprezintă un risc suplimentar, în special după instrumentarea tractului urinar. Alterarea barierei uroteliale constituie un mecanism teoretic favorizant, însă nu demonstrează existența unei infecții bacteriene. Agravarea bruscă a simptomelor impune efectuarea sumarului de urină și a uroculturii pentru excluderea unei infecții concomitente.

Antibioterapia de scurtă durată este indicată atunci când există argumente clinice și microbiologice pentru infecție, în timp ce administrarea antibioticelor pe termen lung, în scop terapeutic sau profilactic pentru cistita interstițială, nu este recomandată. Managementul multidisciplinar, monitorizarea periodică și adaptarea tratamentului la evoluția clinică sunt esențiale pentru controlul simptomelor și limitarea complicațiilor.

Bibliografie:

Foto: Shutterstock