Convulsiile febrile la copii

Dr. Veronica Crisan, medic specialist Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „ Grigore Alexandrescu” Bucuresti

 

Rezumat

Convulsiile febrile reprezinta cea mai frecventa problema a neurologiei pediatrice. Conform statisticilor din toata lumea, un procent cuprins intre 2-5% dintre copiii sub 5 ani fac cel putin o data in viata un episod de convulsii febrile.

Convulsiile febrile sunt crize de tip epileptic, care se produc in asociere cu febra, dar in absenta unei infectii a sistemului nervos ( meningite, encefalite), in perioada de varsta de 3 luni-5 ani. [1]

Diagnosticul de convulsie febrila se pune dupa o anamneza riguroasa si un examen clinic si neurologic atent.

Desi simptomatologia este extrem de dramatica pentru parinti, prognosticul este de cele mai multe ori unul favorabil.

 

Abstract

Febrile seizures are the most common pediatric neurology problem. Worldwide, a percentage between 2-5% of children under 5 years old has at least once an episode of febrile seizures.

Febrile seizures are epileptic type seizures, occurring in association with fever, but in the absence of an infection of the nervous system (meningitis, encephalitis) during the 3 months to 5 years period. [1]

The diagnosis of febrile seizure comes after a thorough anamnesis and a careful clinical and neurological examination.

Although, for parents, the symptoms are very dramatic, the prognosis is, most of the times, favorable.

Etiopatogenie

Principalii factori implicati in declansarea convulsiilor febrile sunt:

1)      Febra – in proportie de 90 % febra este declansata de infectii acute ale cailor respiratorii (rinofaringite, otite, pneumonii), dar poate aparea si in cazul gastroenterocolitelor sau infectiilor urinare.[2] Convulsiile febrile mai pot aparea si in momentul ascensionarii febrile aparute la cei vaccinati  impotriva rujeolei, rubeolei si oreionului.

2)      Varsta – apar rar sub 6 luni si dupa 5 ani si au frecventa maxima intre 1 an si jumatate si 2 ani [1]

3)      Factorii genetici – majoritatea studiilor indica un mecanism de transmitere ereditara de tip autosomal dominant (AD). S-a identificat gena pentru convulsiile febrile  pe cromozomul 19p si pe cromozomul 8q13-q21[2], dar cercetarile au aratat ca si gena de pe cromozomul 5q14-q15 este implicata in predispozitia pentru convulsiile  febrile. [3]

Tabloul clinic

Convulsiile febrile se impart in:

1)      Convulsii febrile simple:

–          Sunt cele mai frecvente

–          Apar de obicei intre 6 luni si 5 ani

–          Sunt, de obicei, unice in 24 de ore

–          Au o durata redusa ( sub 15 minute)

–          Sunt bilaterale; de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate, sau numai clonice sau hipotone

–          Apar la copii anteriori normali, fara anomalii la examenul neurologic si fara retard psihomotor

–          Apar la cresterea brusca a temperaturii peste 38,5  grade Celsius

–          nu  sunt urmate de deficit postcritic

2)      Convulsiile febrile complexe (complicate) – oricare dintre criteriile:

–          Apar, de obicei, inaintea varstei de 1 an

–          se repeta, de obicei, in decursul unei zile

–          au o durata mai mare de 15 minute

–          sunt, de obicei, unilaterale

–          apar la copii cu dezvoltare psihomotorie anormala anterior crizei

–          sunt urmate de deficit postcritic[1]

 

O alta categorie definita in practica pediatrica este statusul epileptic febril (SEF), care se defineste ca fiind o criza epileptica clonica, mai rar tonico-clonica, generalizata sau unilaterala, cu durata de peste 30 de minute, asociata cu febra sau o serie de crize epileptice subintrante cu aceleasi caractere si aceeasi durata, indepedent de cauza febrei si de statusul neuropsihic precedent. [2]

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de convulsii febrile se stabileste pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic si a investigatiilor paraclinice.

Anamneza are un  rol foarte important. Medicul specialist pediatru impreuna cu medicul specialist neurolog vor pune intrebari tintite mamei sau celor care au fost de fata atunci cand s-a produs manifestarea de tip epileptic: cand a aparut criza convulsiva, cat a durat, daca s–a asociat sau nu cu pierderea starii de constienta, daca au aparut manifestarile postcritice, daca o noua criza convulsiva s-a repetat in aceiasi zi. [4]

Se vor intreba apartinatorii date despre afectiunea febrila si, foarte important, date despre dezvoltarea neuropsihica a copilului si despre antecedentele personale.

Examenul obiectiv al copilului  se va face cu mare atentie si se va insista pe semnele neurologice de focar si pe semnele de iritatie meningeana, pentru a elimina o serie de alte afectiuni.

Evaluarea paraclinica

In cazul convulsiilor febrile simple nu este nevoie de investigatii complexe, ci doar cele legate de afectiunea acuta ce a declansat ascensiunea febrila responsabila de aparitia convulsiilor febrile (cum ar fi hemoleucograma, probe inflamatorii, exudat faringian sau  sumarul de urina).

In cazul convulsiilor febrile complexe sunt necesare unele investigatii amanuntite pentru excluderea unei infectii a sistemului nervos central – meningita sau encefalita.

Se recomanda efectuarea punctiei lombare daca episodul de convulsii febrile a aparut la un sugar cu varsta sub 6 luni sau daca exista cea mai mica suspiciune clinica de meningita.

Daca a fost luata decizia de efectuare a punctiei lombare atunci trebuie efectuata si hemocultura pentru a spori sansele determinarii bacteriene. Datele statistice recente au aratat ca au crescut cazurile de convulsii febrile in randul copiilor nevaccinati – mai ales in cazul celor neimunizati impotriva haemophillus influenzae sau streptococul pneumonie. De aceea punctia lombara poate fi o optiune in cazul celor nevaccinati sau in cazul celor cu un status imun incert.[5]

Exista o alta categorie de pacienti care se prezinta pentru un episod de convulsii febrile, dar care au primit deja tratament antibiotic. Studiile au aratat ca si in aceste cazuri este recomandata punctia lombara deoarece un putem sti sigur daca antibioticul administrat a putut influenta manifestarile sau chiar evolutia meningitei bacteriene. Acest lucru depinde de doza administrata, de calea de administrare, de trecerea acestuia la nivelul lichidului cefalorahidian. [5] In concluzie, punctia lombara ramane o optiune si in cazul celor ce au primit tratament antibiotic anterior manifestarii convulsive.

Electroencefalograma nu se recomanda, de rutina, in cazul convulsiilor febrile simple;  studiile efectuate in intreaga lume au confirmat acest lucru. Aceasta investigatie poate fi efectuata, daca medicul neurolog considera necesar, in cazul convulsiilor febrile complexe sau in cazul unor copii ce au prezentat o serie de anomalii neurologice inainte de aparitia crizei.

Investigatiile neuroimagistice cum ar fi rezonanta magnetica nucleara (RMN)  sau computer tomograful (CT) nu sunt indicate. Daca sunt folosite pot evidentia leziuni cum ar fi displazia sau, in foarte rare cazuri, o formatiune tumorala sau un abces. Punand in balanta riscurile (iradierea pacientului sau complicatiile sedarii pentru efectuarea RMN –ului) si beneficiile, s-a ajuns la concluzia ca aceste investigatii nu sunt necesare.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential se va face cu:

1)      sincopa anoxica(crize anoxic-ischemice) provocate de cresterea brusca a temperaturii corporale

2)      convulsiile simptomatice din afectiunile acute febrile ale sistemului nervos central (meningite, encefalite, asociate cu modificari ale lichidului cefalorahidian)

3)      crize epileptice precipitate sau relevate de febra

4)      frisonul si delirul febril

5)      spasmul hohotului de plans [1]

Tratament

  1. 1. Tratamentul acut

Desi este un moment difícil pentru cel, sau cei, care se afla langa sugarul sau copilul  aflat in convulsii febrile este foarte important sa se actioneze rapid pentru oprirea manifestarii convulsive. Copilul trebuie pus in pozitie laterala (intr-o zona sigura,  unde acesta nu se poate lovi) cu eliberarea cailor respiratorii si asigurarea unei circulatii corespunzatoare. Dupa asezarea copilului in pozitia de siguranta se va suna la ambulanta si se va nota ora la care s-au declansat convulsiile febrile. Se vor initia masurile de scadere a temperaturii folosind antitermicele: ibuprofen (10 mg/kg corp), acetaminofen – paracetamol (10-15 mg/kg corp) sau metamizol (algocalmin).

In cazul copiilor care au mai trecut printr-un astfel de episod , parintii sunt instruiti sa administreze diazepamul intrarectal in doza corespunzatoare greutatii copilului.

Criza trebuie oprita cat mai repede pentru a evita producerea leziunilor cerebrale secundare anoxiei. In momentul in care ambulanta ajunge la pacient, de cele mai multe ori acesta nu  mai convulsioneaza; copilul va fi preluat si dus la o unitate spitaliceasca. Daca, in schimb, in momentul ajungerii la pacient acesta continua sa convulsioneze medicul il va plasa in pozitia de siguranta, aplica oxigenoterapia apoi va administra diazepam intrarectal 0,5 mg/kg corp. Daca crizele nu se opresc se va administra o noua  doza de diazepam 0,3 – 0,5 mg/kg dupa 5-15 minute de la prima doza. Dupa incetarea crizei convulsive acesta va fi transportat la spital unde va fi preluat de medicul specialist pediatru.

O meta-analiza a aratat ca lorazepamul este la fel de eficient ca si diazepamul, are mai putine efecte adverse si o nevoie mult mai scazuta de a administra alte medicamente antiepileptice. Un alt studiu a aratat ca midazolamul administrat pe cale bucala este mult mai eficient decat diazepamul intrarectal ( in cazul in care nu se poate obtine abordul venos).[7]

 

  1. 2. Tratamentul profilactic :

a)      Tratament intermitent

Consta in administrarea medicamentelor atunci cand copilul este bolnav si febril. Se vor administra antipiretice la temperaturi ce depasesc 38 de grade Celsius si diazepam  0,2 – 0,5 mg/kg corp/zi, per os, pe perioada cat copilul prezinta febra si inca doua zile dupa ce febra a incetat.

Daca in acesta perioada copilul prezinta un episod de convulsii febrile se va administra diazepam intrarectal: 0,5 mg/kg si  va fi transportat la spital.

b)      Tratamentul continuu

Acest tratament va fi administrat de medicul specialist de neurologie pediatrica doar in anumite cazuri cum ar fi:

–          Copii cu risc mare de a face convulsii febrile (mai mult de  3 episoade in 6 luni sau mai mult de 4 episoade intr-un an)

–          La cei care fac convulsii febrile complexe

–          La cei cu recurente frecvente

–          La cei cu dezvoltare psihomotorie anormala

–          La cei care necesita de fiecare data terapie medicamentoasa pentru oprirea episodului convulsivant.

Exista o serie de efecte adverse ale tratamentului cum ar fi iritabilitate, agitatie, deprivarea functiilor cognitive, foarte rar putand determina insuficienta pancreatica sau hepatica.

Tratamentul se va face cu fenobarbital -3-5 mg/kg-corp/zi sau acid valproic 20-30 mg/kg-corp/zi.

Evolutie si prognostic

 

Prognosticul este unul bun. Dezvoltarea neurologica si mentala la pacientii cu convulsii febrile ramane normala la marea majoritate a pacientilor care au avut o dezvoltare neurologica normala anterior convulsiilor.

Riscul de recurenta apare la o treime dintre copii ce au avut un episod de convulsii febrile, procentul de recurenta fiind cu atat mai mare cu cat varsta copilului este mai mica.  [2]

Riscul de recurenta este mai mare:

–           in cazul celor cu istoric familial de convulsii febrile (frati, parinti)

–          la cei la care convulsia febrila s-a declansat la temperaturi ce depasesc cu putin 38 de grade

–           la cei cu convulsii febrile complexe

–           la cei cu durata mare a crizei convulsive

–           la cei care au facut primul episod la mai putin de 15 luni.

In cazul celor cu convulsii febrile complexe exista riscul unor deficite neurologice si cognitive. In cazul celor dezvoltati normal din punct de vedere neurologic anterior, riscul este foarte scazut, dar pot aparea dificultati la invaltare, sindrom hiperkinetic sau semne neurologice minore sau chiar si hemiplegie, diplegie sau coreoatetoza.

 

Material si metoda

 

Am realizat un studiu retrospectiv al cazurilor de convulsii febrile internate in Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „Grigore Alexandrescu” Bucuresti. Intervalul de culegere a datelor a fost 1 ianuarie – 31 Decembrie 2014.

In ceea ce priveste grupa de varsta, pana intr-un an au fost doar 4 cazuri internate cu acest diagnostic. Pe grupa de varsta 1-5 ani au fost internati 164 de pacienti, dintre care 94 au fost baieti (57,3%) si 70 fete (42,7%), confirmand statisticile din lumea intreaga in care procentul celor de sex masculin este usor crescut fata de cel al sexului feminin.

Dintre pacientii inclusi in studiul nostru au fost 141 de cazuri la care diagnosticul a fost de convulsii febrile primul episod, 21 de pacienti care s-au internat cu convulsii febrile recurente iar 4 s-au prezentat la spital in stare de rau convulsiv fiind internati de urgenta in sectia de terapie intensiva. Doar unul dintre cazurile care s-au prezentat in stare de rau convulsiv era cunoscut cu o afectiune neurologica grava.

Ca si in cazul frecventei, in cazul sexului masculin au fost mai multe cazuri ce s-au prezentat cu convulsii febrile recurente (14 cazuri), fata de sexul feminin unde au fost doar 7 cazuri. Se pare ca si in cazul severitatii crizei convulsive sexul masculin conduce din punct de vedere statistic: sunt trei cazuri care s-au prezentat in stare de rau convulsiv, in timp ce doar o fata a fost internata cu acest diagnostic.

Ca si afectiune de baza ce a declansat ascensiunea febrila au fost 161 de cazuri de infectii acute de cai respiratorii (rinofaringite acute, faringite acute si otite acute), 5 cazuri de pneumonie acuta si 1 caz de enterocolita acuta.

 

Concluzii

 

  1. Convulsiile febrile nu sunt crize epileptice.
  2. Apar cel mai frecvent intre 1,5 – 2 ani.
  3. Desi sunt foarte infricosatoare pentru apartinatori, de cele mai multe ori, nu au efecte in ceea ce priveste dezvoltarea neurologica.
  4. Convulsiile febrile apar, de obicei, in prima zi de boala, uneori fiind primul simptom al afectiunii curente – cele mai frecvente fiind infectii ale cailor respiratorii superioare.
  5. Cea mai frecventa manifestare este cea de convulsii tonico-clonice; durata medie este de aproximativ 2-3 minute.
  6. In cazul aparitiei convulsiilor febrile copilul trebuie asezat in pozitia de siguranta, sa se administreze tratament antipiretic si sa mearga de urgenta la spital.
  7. Copilul cu convulsii febrile va fi consultat de medicul pediatru pentru a determina cauza febrei si a exclude alte diagnostice posibile, cum ar fi meningita si encefalita.
  8. In general, convulsiile febrile simple nu necesita evaluare ulterioara sau investigatii speciale cum ar fi electroencefalograma, hemocultura sau punctie lombara.
  9. Copii ce au trecut printr-un episod de convulsii febrile prezinta riscul de a avea un nou episod; parintii trebuie sa fie foarte atenti la orice modificare in starea copilului (lipsa apetitului, somnolenta, scaune modificate) si sa administreze medicatia antipiretica imediat ce copii au febra.

10.  La aparitia unui nou episod de convulsii febrile parintii vor actiona de urgenta prin administrarea diazepamului (Desitin-ului) intrarectal, in functie de greutatea corporala.

11.  Epilepsia apare mult mai frecvent la copii ce au avut antecedent de convulsii febrile dar, totusi, riscul ca un copil sa dezvolte epilesie dupa un episod de convulsii febrile simple este foarte putin crescut fata de cei care nu au avut niciodata convulsii febrile. [6]

 

Bibliografie

  1. Tratat de Pediatrie-editia 1, Editura Medicala, Bucuresti, 2001, Sub redactia: Prof.Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu
  2. Tratat de Pediatrie, Editia I-a, Constantin N. Iordache, Editura “Gr. T. Popa”, U.M.F. Iasi, 2011
  3. Significant evidence for linkage of febrile seizures to chromosome 5q14–q15 – Junko Nakayama & others, Oxford Journals, 1999
  4. Algoritm de diagnostic si tratament in pediatrie, Valeriu Popescu, Editura Amaltea, 2003
  5. Febrile seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011 Feb;127(2):389-94.
  6. Patient information: Febrile seizures (Beyond the Basics), Marvin A Fishman, MD, UpToDate
  7. Pediatric Febrile Seizures, Robert J Baumann, MD Professor of Neurology and Pediatrics, Department of Neurology, University of Kentucky College of Medicine , Medscape, Updated June 2014

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate