Despre dermatita seboreică – manifestări, diagnostic și tratament

Dermatita seboreică este o afecțiune cutanată, frecvent întâlnită la sugari, adolescenți și adulți. Simptomele caracteristice în ceea ce priveşte dermatita seboreică  sunt descuamarea, eritemul și pruritul, ce apar cel mai frecvent la nivelul scalpului, feței, regiunii toracice anterioare și posterioare și la nivelul regiunilor axilare și inghinale. Diagnosticul de dermatită seboreică este clinic și se bazează pe localizarea și aspectul leziunilor. Modificările cutanate sunt rezultatul unui răspuns inflamator la Malassezia furfur, o ciupercă ce aparține florei comensale. Tratamentul topic cu agenți antifungici este terapia de primă intenție în dermatita seboreică a feței și a corpului. Din cauza posibilelor efecte adverse, agenții antiinflamatori precum corticosteroizii topici trebuie utilizați doar în pusee, în cure scurte.

Dermatita seboreică – epidemiologie

Dermatita seboreică poate debuta atât în copilărie, în primele luni de viață, cât și la pubertate sau la vârsta adultă, între 20 și 50 de ani. Prevalența maximă a dermatitei seboreice se întâlnește în decadele 3 și 4 de viață. Bărbații sunt mai frecvent afectați de dermatită seboreică decât femeile. Sezonul rece și densitatea crescută de Malassezia furfur la nivelul pielii predispun la apariția dermatitei seboreice.

Prevalența dermatitei seboreice este crescută în rândul pacienților HIV pozitivi, la mulți dintre aceștia fiind primul semn al infecției HIV. 35% dintre pacienții HIV pozitivi prezintă dermatită seboreică și 85% dintre pacienții cu sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA) asociază dermatită seboreică. Dintre pacienții cu boala Parkinson, între 20 și 60%  dintre aceștia asociază dermatită seboreică la nivelul scalpului, feței sau toracelui.

Patogeneza în dermatita seboreică

Cauza dermatitei seboreice este încă necunoscută. Dermatita seboreică este o afecțiune cutanată multifactorială, ce prezintă atât factori predispozanți endogeni, cât și exogeni. Prevalența crescută la pacienții de sex masculin și debutul la pubertate, cu excepția formei neonatale, sugerează influența hormonală, în special a hormonilor androgeni. Incidența crescută a dermatitei seboreice la pacienții HIV pozitivi indică rolul sistemului imun. Un alt factor patogenic este reprezentat de Malassezia furfur. S-a observat o legătură directă între severitatea manifestărilor cutanate și încărcătura fungică de la nivelul regiunilor afectate. Eficacitatea tratamentelor antifungice pledează în favoarea rolului Malasseziei furfur în patogeneza dermatitei seboreice.

Eritemul, pruritul și descuamarea, întâlnite la pacienții cu dermatită seboreică, sunt cauzate de modificările de la nivelul celulelor epiteliale. Malassezia furfur determină un răspuns imun nespecific, ce conduce ulterior la o cascadă inflamatorie la nivel cutanat. Malassezia furfur este o levură ce se găsește în mod normal în flora comensală, dar la persoanele cu dermatită seboreică, aceasta invadează stratul cornos al pielii și eliberează diferite lipaze, care prin acțiunea lor enzimatică duc la formarea acizilor grași liberi și debutul procesului inflamator. Malassezia furfur este o ciupercă ce prosperă în medii bogate în lipide. Astfel, prezența acizilor grași liberi stimulează creșterea acesteia. Debutul inflamației duce mai departe la hiperproliferarea stratului cornos (descuamare) și diferențierea incompletă a corneocitelor. Se creează astfel un cerc vicios, deoarece alterarea stratului cornos va facilita accesul Malasseziei și astfel procesul fiziopatologic se reia.

Ce manifestări clinice are dermatita seboreică

Tabloul clinic al dermatitei seboreice este reprezentat de plăci eritemato-scuamoase, bine delimitate, scuame cu aspect grăsos, de culoare galben deschis, distribuite pe zonele seboreice, precum scalpul, urechea externă, pliul retroauricular, regiunea centrofacială, regiunea toracică superioară și pliurile axilare, respectiv inghinale. Simptomatologia diferă în funcție de localizare.

Dermatita seboreică a scalpului

Dermatita seboreică a scalpului se poate prezenta sub două forme. Există o formă ușoară, reprezentată de o descuamare furfuracee (mătreață), cunoscută și sub numele de pityriasis sicca, în care se întâlnesc scuame fine, albe, difuze, posibil însoțite de prurit, dar fără eritem subiacent. A doua formă de dermatită seboreică a scalpului este mai severă, însoțită de inflamație, cu plăci eritemato-scuamoase, imprecis delimitate, cu scuame groase, ce aderă la firele de păr, localizate în regiunea anterioară sau regiunea temporoparietală. Leziunile se pot extinde în regiunile retroauriculare, unde deseori se însoțesc de fisuri, sau pe conca auriculară.

Dermatita seboreică a feței

Leziunile se localizează în principal la nivelul șanțului nazogenian, zona intersprâncenoasă, regiunea frontală sau la nivelul sprâncenelor. Uneori, leziunile se pot extinde și la nivelul obrajilor, cu o distribuție în formă de fluture. La bărbați, pot fi afectate zonele acoperite de păr facial, respectiv barba și mustața.

Dermatita seboreică perioculară

Se manifestă sub forma unei blefarite, cu eritem la nivelul marginii libere a pleoapelor și prezența unor cruste galbene, distribuite la nivelul genelor.

Dermatita seboreică a toracelui 

Localizarea tipică a leziunilor este în regiunea presternală sau mediotoracică, mai rar la nivel interscapulovertebral. Leziunile pot fi reprezentate sub forma unor plăci eritemato-scuamoase, acoperite de scuame grăsoase, cu distribuție pitiriaziformă, pe liniile de tensiune cutanată, sau sub formă inelară, arcuate, cunoscute și sub numele de „eczematide seboreice”.

Dermatita seboreică la pacienții HIV pozitivi

Manifestările clinice sunt mai severe și mai extinse, putând afecta mai multe zone ale corpului, uneori chiar și regiuni nespecifice, precum extremitățile. Simptomatologia poate regresa în timpul terapiei antiretrovirale.

Dermatita seboreică este o afecțiune cronică, recidivantă, ce poate persista timp de mai mulți ani. Stresul și expunerea la frig pot agrava simptomatologia. Terapia actuală este una de lungă durată și trebuie menținută sau administrată intermitent, pentru a preveni recăderile.

Dermatita seboreică – diagnostic

Diagnosticul de dermatită seboreică se stabileşte pe baza tabloului clinic. Biopsia cutanată este rar necesară, putând fi însă utilă în cazurile severe sau incerte. La examenul histopatologic, se pot identifica paracheratoză focală în stratul cornos, acantoză psoriaziformă, spongioză ușor-moderată și infiltrat inflamator limfocitar perivascular și perifolicular.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al dermatitei seboreice include psoriazisul, rozaceea, dermatita atopică, pitiriazisul versicolor, pitiriazisul rozat Gibert, lupusul eritematos, sifilisul secundar, pemfigusul foliaceu sau intertrigo candidozic.

• Psoriazisul – este principala afecțiune cu care se face diagnosticul diferențial. Uneori, cele două boli pot coexista, situație în care se poate folosi termenul de „sebopsoriazis”. Leziunile caracteristice în psoriazis sunt plăci eritemato-scuamoase, acoperite de o scuamă mai groasă, aderentă, alb-argintie, nepruriginoase și cu distribuție atât pe regiunile seboreice, cât și pe cele non-seboreice. Localizările tipice sunt pe suprafețele extensoare (articulațiile coatelor și genunchilor), dar se pot întâlni și la nivelul pliurilor (psoriazis inversat), la nivelul unghiilor sau al scalpului.
• Rozaceea – poate coexista cu dermatita seboreică. Se diferențiază de aceasta prin predominanța teleangiectaziilor și a leziunilor papulo-pustuloase și absența scuamelor.
• Lupusul eritematos – de obicei, respectă șanțul nazo-labial și are distribuția leziunilor pe zonele fotoexpuse.
• Pitiriazisul rozat Gibert – leziunile din pitiriazisul rozat au un debut spontan și o formă preponderent elipsoidă, se însoțesc de cele mai multe ori de placa heraldică, se remit după câteva săptămâni și nu sunt distribuite doar pe zonele seboreice.
• Tinea corporis – leziune inelară, eritemato-scuamoasă, cu margine activă și clarificare centrală, aceasta asociază și prurit.
• Sifilisul secundar – se poate prezenta ca o erupție pitiriaziformă sau psoriaziformă, distribuită la nivelul trunchiului. Prezența leziunile palmoplantare, mucoase, și a adenopatiilor, împreună cu testele serologice pozitive îndreaptă diagnosticul spre sifilis secundar.
• Pemfigusul foliaceu – este caracterizat prin leziuni erozive dureroase, eritem și descuamare, ce apar la nivelul scalpului și regiunii faciale. Ulterior, acestea se pot distribui și la nivelul regiunii toracice anterioare și posterioare.

Tratament și management în dermatita seboreică

Dermatita seboreică este o patologie cu evoluție cronică și recăderi frecvente, motiv pentru care terapia este de lungă durată. Scopul terapiei este, în primul rând, eliminarea leziunilor și ameliorarea simptomatologiei. Schema de tratament include antifungice locale, antiinflamatoare topice, cheratolitice sau substanțe imunomodulatorii. Din punct de vedere igieno-dietetic, se recomandă o dietă bogată în fructe, datorită conținutului crescut de antioxidanți și flavonoizi. Reducerea consumului de alimente procesate și dulciuri poate ameliora evoluția dermatitei seboreice.

Antifungice topice

Antifungicele topice stau la baza terapiei dermatitei seboreice. Acestea au acțiune împotriva Malasseziei furfur, asociind și efect antiinflamator. Antifungicele topice sunt substanțe sigure, ce pot fi aplicate atât pe suprafața corpului, cât și pe față și în pliurile cutanate. Printre substanțele active, utilizate sub diverse forme galenice (creme, unguente, spume, șampoane), se numără: ketoconazolul, izoconazolul, ciclopirox olamina sau pirocton olamina.

Antiinflamatoare topice

Antiinflamatoarele topice se asociază în terapia dermatitei seboreice, mai ales la inițierea acestei, deoarece reduc inflamația, ceea ce duce la remiterea eritemului și a pruritului. Această clasă de medicamente nu trebuie utilizată pe termen lung, din cauza efectelor adverse.

Inhibitori topici de calcineurină

Inhibitorii topici de calcineurină și-au demonstrat eficiența în tratamentul pentru dermatită seboreică. Reprezentații acestei clase sunt tacrolimus și pimecrolimus. Se recomandă utilizarea lor ca alternativă la corticoterapia topică, deoarece nu prezintă efectele adverse ale acesteia în cazul utilizării pe termen mai lung.

Dermatita seboreică la nivelul scalpului

La nivelul scalpului, tratamentul de elecție este reprezentat de șampoanele antifungice cu ketoconazol, ciclopirox, zinc piriton sau sulfură de seleniu. În faza de inițiere a tratamentului, acestea se aplică de două ori pe săptămână, iar ulterior se pot aplica doar o dată pe săptămână, pentru întreținere. Pentru a fi eficiente, trebuie lăsate să acționeze la nivelul scalpului între 3 și 5 minute, înainte de a se clăti. Pentru cazurile de dermatită seboreică moderat-severe sau care nu răspund la tratamentul cu antifungice, se pot asocia loțiuni sau creme cu corticosteroizi, administrate în cure scurte. În unele cazuri de dermatită seboreică cu scuame groase și aderente, se pot adăuga schemei de tratament agenți cheratolitici, precum ureea sau acidul salicilic.

Dermatita seboreică la nivelul feței

La nivelul feței, se recomandă în general evitarea corticosteroizilor potenți, fiind preferați cei de potență mică, pentru perioade scurte, în asociere cu antifungice topice. Inhibitorii de calcineurină au rezultate favorabile, comparabile cu cele ale corticosteroizilor și fără efectele adverse asociate corticoterapiei.

Dermatita seboreică la nivelul trunchiului și zonelor intertriginoase

Pentru leziunile de dermatită seboreică la nivelul trunchiului și a regiunilor intertriginoase, se asociază șampoanele sau gelurile de curățare antifungice cu corticosteroizi topici și antifungice topice. Pentru zone intertriginoase, se recomandă utilizarea corticosteroizilor de potență mică, iar la nivelul trunchiului, se pot folosi corticosteroizi cu potență medie.

Concluzii și recomandări

1. Dermatita seboreică este o afecțiune de cauză necunoscută, ce apare în zonele bogate în glande sebacee (scalp, față, torace superior).
2. Este o afecțiune frecvent întâlnită, cu evoluție cronică, pe parcursul căreia vor exista perioade de remisiune și recădere. Managementul bolii este adaptat în funcție de această particularitate, motiv pentru care este alcătuit din terapia de inițiere și cea de întreținere.
3. La pacienții HIV pozitivi, leziunile de dermatită seboreică sunt severe și extinse, în unele cazuri putând fi primul semn al infecției cu HIV.
4. Antifungicele topice stau la baza tratamentului dermatitei seboreice.
5. Consumul de fructe și alimente bogate în antioxidanți ameliorează evoluția bolii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Denis Sasseville, MD, FRCPC – Seborrheic dermatitis in adolescents and adults;
2. Clio Dessinioti, MD, Andreas Katsambas, MD – Seborrheic dermatitis: Etiology, risk factors, and treatments: Facts and controversies;
3. Luigi Naldi, MD, & Alfredo Rebora, MD – Seborrheic Dermatitis;
4. Luis J. Borda, Marina Perper, & Jonette E. Keri (2018) – Treatment of Seborrheic Dermatitis: A Comprehensive Review, Journal of Dermatological Treatment;
5. Gary W. Clark, MD, MPH (Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington), Sara M. Pope, MD, MPH (Puget Sound Family Medicine Residency Program, Naval Hospital, Bremerton, Washington), Khalid A. Jaboori, MD (Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington) – Diagnosis and Treatment of Seborrheic Dermatitis;
6. Fitzpatrick, Atlas color și compendiu de dermatologie clinică – Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Arturo P. Saavedra.

Andreea Diana Anghel

Medic rezident dermatovenerologie
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr.Carol Davila”