Diagnosticul chistului hidatic hepatic

Chistul hidatic (CH), cunoscut și ca hidatidoză sau echinococoză, este o zoonoză ce are ca agent etiologic Taenia echinococcus. Speciile genului Echinococcus, responsabile de producerea bolii, sunt reprezentate de Echinococcus granulosus (hidatidoza chistică), Echinococcus multilocularis (hidatidoza alveolară), Echonococcus vogeli și Echinococcus oligarthus (hidatidoza polichistică). Parazitul are diverse forme de evoluție, însă responsabilă de producerea bolii la om este forma larvară. Din punct de vedere al localizării, parazitul se poate cantona la orice nivel, însă cel mai frecvent „sediu” este ficatul. Fiind localizarea cea mai frecventă, chistul hidatic hepatic (CHH) va face subiectul articolului. Diagnosticul CHH se stabilește prin coroborarea datelor anamnestice, clinice și paraclinice. În ceea ce privește metodele de diagnostic, de cele mai multe ori chistul hidatic este depistat accidental la ecografia abdominală de rutină sau efectuată pentru monitorizarea altor patologii.

Generalități despre chistul hidatic hepatic [1,2]

Chistul hidatic, cunoscut și ca hidatidoză sau echinococoză, este o zoonoză ce are ca agent etiologic Taenia echinococcus. Speciile genului Echinococcus, responsabile de producerea bolii, sunt reprezentate de Echinococcus granulosus (hidatidoza chistică), Echinococcus multilocularis (hidatidoza alveolară), Echonococcus vogeli și Echinococcus oligarthus (hidatidoza polichistică).

Parazitul are 3 stadii de evoluție: oul, larva și viermele adult.

Pentru a completa întreg ciclul evolutiv, parazitul are nevoie atât de gazdă intermediară (oaie, capră, porc), cât și de gazdă definitivă (câine, vulpe). Echinococcus granulosus folosește ierbivorele mari drept gazdă intermediară, pe când celelalte 3 specii se dezvoltă în organismul rozătoarelor.

Parazitul adult este prezent în intestinul gazdelor definitive, provocând parazitoză fără a afecta însă alte organe. Ulterior, acestea elimină prin defecare ouăle, aproximativ 800 de ouă la interval de două săptămâni, ce contaminează diverse surse de hrană pentru gazdele intermediare. Omul devine gazdă intermediară accidentală prin ingestia alimentelor sau apei contaminate cu ouăle parazitului. Odată ingerate, alimentele contaminate ajung la nivelul intestinului, unde se eliberează larva care ulterior aderă la peretele intestinal și astfel pătrunde în circulație. Gazdele intermediare dezvoltă forma larvară a bolii, numită și metacestod/chist hidatic și nu dezvoltă niciodată forma adultă enterală. Primul sediu în care ajunge este   (50 – 70% din cazuri). Odată cantonat într-un organ, embrionul suferă modificări, luând forma unui chist. Rata de creștere a chisturilor hidatice hepatice este mică, de aproximativ 1 – 3 cm/an, motiv pentru care ele pot trece neobservate ani de zile.

Diagnosticul chistului hidatic hepatic (CHH)

Diagnosticul CHH  se stabilește prin coroborarea datelor anamnestice, clinice și paraclinice.

Manifestările clinice ale chistului hidatic hepatic [1,2]

În ceea ce privește manifestările clinice, de cele mai multe ori CHH este asimptomatic, fiind descoperit accidental la o investigație imagistică de rutină sau pentru monitorizarea altei afecțiuni. Evoluția CHH este insidioasă, acesta devenind simptomatic pe măsură ce crește în dimensiuni sau odată cu apariția complicațiilor. Simptomatologia depinde de localizarea, dimensiunea și starea chistului (integru, fisurat, infectat). Momentul exact al infecției este greu de stabilit, întrucât perioada de latență este variabilă (până la 20 de ani). Astfel, cele mai multe cazuri sunt depistate la vârsta adultă, deși infecția a fost contractată în copilărie.

De obicei, CHH este bine tolerat, dat fiind faptul că localizarea sa este într-un organ cu dimensiuni mari (ficatul) și adăpostit de o cavitate cu capacitate mare de distensie (cavitatea abdominală). În funcție de dimensiune, putem vorbi despre chisturi palpabile sau nepalpabile. În cazul celor palpabile, examenul obiectiv va reliefa o formațiune tumorală rotundă, netedă și nedureroasă.

Localizarea cea mai comună este reprezentată de partea superioară a lobului hepatic drept. Contactul CHH cu hemidiafragmul drept va produce o simptomatologie secundară iritației diafragmului și bazei pulmonare drepte: tuse seacă, sughiț, dispnee sau durere cu iradiere la nivelul umărului drept. Localizarea antero-inferioară determină bombarea regiunii, cu hepatomegalie neuniformă. Localizarea inferioară a chistului hidatic poate determina compresie extrinsecă la nivelul stomacului, duodenului, căilor biliare, pancreasului sau vaselor (vena portă, vena cavă inferioară). Mult mai rar, localizarea dorsală poate simula o tumoră renală.

Simptomatologia proprie a chistului hidatic hepatic este săracă, predominând semnele și simptomele de împrumut. Majoritatea chisturilor devin simptomatice la dimensiuni de peste 5 cm. În cazul chisturilor necomplicate, inițial simptomatologia este silențioasă. Simptomele apar pe măsură ce chistul crește în dimensiuni. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt durerea în etajul abdominal superior și simptomatologia de împrumut (tuse, febră joasă, plenitudine gastrică). Pe măsură ce chistul crește în dimensiuni, simptomatologia devine mai pregnantă, întrucât obstrucționează sau afectează alte organe (icter mecanic, colică biliară).

Chisturile complicate au un răsunet clinic mai mare și pot pune viața în pericol. Una dintre complicațiile cele mai severe este ruptura chistului hidatic, ce se poate solda cu șoc anafilactic. De asemenea, chistul hidatic se poate suprainfecta, astfel putând apărea febră și/sau frison. Ruperea chistului la nivelul căilor biliare este sugerată de triada clasică colică biliară, icter și reacție urticariană.

Complicațiile chistului hidatic hepatic [1,2]

Complicațiile CHH pot fi efectul de masă, infecția chistului, ruptura chistică intrabiliară, intratoracică, intraperitoneală, dar și alte complicații mai rare, precum hipertensiunea portală, fistulizarea la tegument, eroziunile vasculare sau ruperea chistului în tubul digestiv.

Efectul de masă

Apare când CHH atinge dimensiuni mari și se produce compresia țesutului de vecinătate. Dacă localizarea CHH este în vecinătatea vaselor (spre exemplu, vena portă), atunci lobul implicat se atrofiază, iar compensator, se produce hipertrofia celorlalți lobi hepatici. Această complicație este mai frecvent produsă de Echinococcus alveolaris.

Infecția chistului

Ocupă primul loc în rândul complicațiilor. Simptomatologia este totuși nespecifică, fiind reprezentată de dureri abdominale la nivelul hipocondrului drept și febră. La examenul clinic se evidențiază hepatomegalie. Evoluția infecției poate fi dramatică, cu șoc septic, dacă nu este diagnosticată și nu se administrează tratament specific.

Ruperea chistului la nivelul căilor biliare  

Se poate prezenta sub două forme: ocultă și francă. Ruptura ocultă se referă la trecerea lichidului chistic în căile biliare, pe când ruptura francă apare atunci când tot materialul intrachistic migrează la nivelul arborelui biliar. Cel mai frecvent, ruptura intrabiliară apare la nivelul ductului hepatic drept (60% din cazuri). Ruptura chistului în colecist este rară, dar nu imposibilă (6% din cazuri). La rândul ei, ruptura intrabiliară a chistului este grevată de complicații precum  colangită, litiază biliară hidatică sau odită.

Ruperea chistului în cavitatea toracică

Este posibilă prin prisma localizării apropiate de diafragm. Din fericire, este o complicație rară. Atunci când apare, provoacă leziuni ale pleurei, parenchimului pulmonar sau bronhiilor. Manifestările clinice sunt pregnante și evidențiate prin dispnee și tuse cu expectorație. Fistula bronhobiliară este sugerată de hemoptizie și expectorația chistului.

Ruperea chistului în cavitatea peritoneală

Este rară, în general această complicație se soldează cu reacții anafilactice. Factorii de risc pentru ruperea chistului sunt vârsta tânără, dimensiunea de peste 10 cm și localizarea superficială a CHH. Tabloul clinic este reprezentat de durere abdominală severă, urticarie, greață și vărsături.

Fistulizarea la piele a chistului hidatic hepatic

Este rară, dar posibilă. Se evidențiază un orificiu la tegument, prin care se scurge material purulent sau membrane hidatice.

Hipertensiunea portală și sindromul Budd Chiari sunt complicații excepționale.

Deschiderea chistului în tubul digestiv

Se manifestă prin hidatimeză (eliminarea prin vărsături a veziculelor fiice) sau hidatidenterie (eliminarea veziculelor fiice prin scaun), la care se asociază dureri abdominale intense.

Chistul hidatic, investigații de laborator [2,3]

Diagnosticul paraclinic implică reacții serologice precum: ELISA (test de imunoadsorbție enzimatică), reacția de hemaglutinare indirectă (HAI), testul de fixare a complementului (CFT), reacția de aglutinare la latex (LA), reacția de floculare la bentonită (BFT), imunofluorescența indirectă a anticorpilor, imunoelectroforeza sau contraimunoelectroforeza. Testele serologice pun în evidență anticorpi specifici parazitului. Titrurile Ig G reliefează expunerea la parazit, în timp ce nivelurile ridicate de  Ig M și Ig A sugerează infecție activă.

Este important de reținut faptul că testele serologice nu sunt utilizate pentru monitorizarea tratamentului sau a eficacității acestuia. De exemplu, titrurile HAI pot rămâne ridicate și posttratament chirurgical, pentru o perioadă de câteva luni. Pentru monitorizarea postterapeutică,  dar și pentru prognostic, se utilizează detectarea antigenului seric hidatic circulant.

Cel mai utilizat test serologic în practica curentă este testul ELISA, având o sensibilitate de peste 90%. Acesta, în asociere cu ultrasonografia abdominală, au cea mai mare valoare diagnostică. Eozinofilia este inconstantă și nespecifică pentru CHH.

Imagistica chistului hidatic hepatic [2,3,4]

Metodele radiologice (radiografia și radioscopia) nu oferă date concrete pentru diagnostic, deci nu sunt utilizate în acest scop. Ecografia abdominală reprezintă prima linie de diagnostic, având o acuratețe de 90%. Din punct de vedere ecografic, putem observa un chist solitar univezicular sau multivezicular, separarea membranelor, veziculele fiice, masă solidă ecogenă, chisturi calcificate și, bineînțeles, prezența complicațiilor atunci când acestea apar. Pentru a vedea raportul CHH cu vasele de sânge, se poate utiliza semnal Doppler.

Clasificarea Gharbi a CHH (caracteristici US)

• Tipul I: colecție cu conținut lichidian pur, omogen și perete bine delimitat.
• Tipul II: colecție lichidiană cu septuri interne.
• Tipul III: colecție lichidiană cu vezicule fiice prezente.
• Tipul IV: colecție cu conținut neomogen, ce are aspect „parenchimizat” – leziune pseudonodulară.
• Tip V: chist cu perete gros și calcificări marcate.

Chisturile calcificate (tipul V) se consideră a fi chisturi inactive și nu necesită tratament  chirurgical. În cazul chisturilor de tip I și V, diagnosticul diferențial se face cu prudență, fiind necesare investigații superioare, precum CT-ul. Clasificarea Gharbi a fost completată de OMS astfel încât să se evidențieze relația dintre starea bolii și morfologia chistului.

Clasificarea OMS a CHH

• Leziune chistică (CL) activă: formațiune chistică transonică uniloculară, ce nu prezintă ecouri interne sau septări.
• Stadiul 1 – chist activ: formațiune chistică transonică cu fine ecouri interne. Ecourile interne reliefează nisipul hidatic.
• Stadiul 2 – chist activ: formațiune chistică cu septuri interne – chist multivezicular, cu aspect de fagure de miere. Septurile interne reprezintă pereții veziculelor fiice.
• Stadiul 3 este un stadiu de tranziție – reliefează evoluția veziculelor fiice în chistul părinte:
• 3 A – veziculele fiice au membrane detașate (semnul nufărului);
• 3 B – vezicule fiice într-o masă solidă.
• Stadiul 4 – chist inactiv: veziculele fiice sunt absente, iar matricea este mixtă, având aspect hipoecogen, cât și hiperecogen (semnul ghemului de lână);
• Stadiul 5 – chist inactiv: perete arcuit, gros, calcificat parțial sau total.

Semnele de probabilitate constau în prezența unei formațiuni lichidiene rotund-ovalare, tensionată, cu perete propriu net conturat, ce conține debriuri declive/nisip hidatic, dar și a calcificărilor peretelui chistic. Prezența veziculelor fiice și a membranei proligere interne este considerată semne de certitudine.

Teste precum CT-UL sau RMN-UL sunt necesare atunci când suspiciunea unui CHH este mare, iar ecografia abdominală nu este suficientă. De asemenea, acestea sunt investigații superioare ecografiei abdominale, întrucât pot completa diagnosticul, oferind informații mai precise cu privire la dimensiune, profunzime, localizare, dar și despre relațiile de vecinătate cu structurile bilio-vasculare (eventuale complicații), informații necesare unui eventual tratament chirurgical. ERCP-ul (colangiopancreatografia retrogradă endoscopică) este o soluție atunci când apar complicații intrabiliare. Colangiografia directă/intraoperatorie se utilizează pentru a reliefa posibile complicații după tratamentul chirurgical.

Concluzii despre chistul hidatic hepatic

1. Chistul hidatic este o zoonoză ce are ca agent etiologic Taenia echinococcus.
2. Parazitul are trei stadii de evoluție: oul, larva și viermele adult.
3. Pentru a completa întreg ciclul evolutiv, parazitul are nevoie atât de gazdă intermediară (oaie, capră, porc), cât și de gazdă definitivă (câine, vulpe).
4. Omul devine gazdă intermediară accidentală prin ingestia alimentelor sau apei contaminate cu ouăle parazitului.
5. Gazdele intermediare dezvoltă forma larvară a bolii (chist hidatic/metacestod).
6. Primul sediu în care ajunge este ficatul (50 – 70% din cazuri).
7. Simptomatologia proprie a chistului hidatic hepatic este săracă, predominând simptomatologia de împrumut.
8. Complicațiile sunt severe, putând pune viața în pericol.
9. Ecografia abdominală reprezintă prima linie de diagnostic.
10. Majoritatea CHH sunt depistate accidental la o ecografie de rutină sau în vederea monitorizării altor patologii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Rădulescu Simona, Meyer A. Ernest, Parazitologie medicală, Editura ALL;
2. Fethi Derbel, Mohamed Ben Mabrouk, Mehdi Ben Hadj Hamida, Jaafar Mazhoud, Sabri Youssef, Ali Ben Ali, Hela Jemni, Nadia Mama, Hasni Ibtissem, Arifa Nadia, Chedia El Ouni, Walid Naija, Moncef Mokni, and Ridha Ben Hadj Hamida, Hydatid Cysts of the Liver – Diagnosis, Complications and Treatment, Submitted: November 28th, 2011. Published: August 14th, 2012; doi: 10.5772/48433;
3. Popescu Irinel, Tratat de chirurgie hepato-bilio-pancreatică, Editura Academiei Române, București, 2016;
4. Gianluca Marrone, Francesca Crino, Settimo Caruso, Giuseppe Mamone, Vincenzo Carollo, Mariapina Milazzo, Salvatore Gruttadauria, Angelo Luca, and Bruno Gridelli, Multidisciplinary imaging of liver hydatidosis, World J. Gastroenterol. April 7th, 2012; 18(13): 1438–1447. Published online: April 7th, 2012. doi: 10.3748/wjg.v18.i13.1438.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București