Dipareza spastică: cum se manifestă, opțiuni terapeutice

Dipareza spastică este o formă de paralizie cerebrală spastică în care hipertonia și rigiditatea musculară afectează predominant membrele inferioare, în timp ce membrele superioare sunt mai puțin implicate. Leziunea cerebrală este non-progresivă, dar manifestările clinice și complicațiile musculos-scheletale se pot modifica în timp, în funcție de creștere, sarcina funcțională și apariția contracturilor.

Ce este dipareza spastică și de ce contează clinic

Dipareza spastică este descrisă de CDC – Centers for Disease Control and Prevention și de NINDS – National Institute of Neurological Disorderes and Stroke ca o formă de paralizie cerebrală în care spasticitatea este predominantă la nivelul membrelor inferioare, cu afectare redusă a celor superioare. Din punct de vedere clinic aceste aspecte explică mersul dificil, tendința de adducție și rotație internă a șoldurilor și aspectul de forfecare la nivelul genunchilor.

Dipareza spastică nu trebuie redusă de către specialiști doar la ideea de mers pe vârfuri. Tabloul clinic complet include tulburare de postură, control motor selectiv scăzut, oboseală la mers, limitarea participării și risc progresiv de deformări ortopedice.

În practica clinică dipareza spastică este frecvent întâlnită la copii născuți prematur sau cu greutate mică la naștere; două categorii cu risc mare de paralizie cerebrală.  Contextul etiologice este relevant deoarece orientează inclusiv monitorizarea pe termen lung a dezvoltării neuromotorii.

Cum se manifestă dipareza spastică

Semnul clinic principal în dipareza spastică este hipertonia spastică predominantă la nivelul membrelor inferioare. Examenul clinic poate evidenția reflexe osteotendinoase vii, rezistență crescută la mobilizarea pasivă, mișcări selective reduse și contracții musculare simultane care afectează mersul și echilibrul.

La sugar și la copilul mic, dipareza spastică poate fi sugerată de întârzierea achizițiilor motorii, dificultate la ridicare în ortostatism, extensie persistentă sau sprijin anormal pe antepicior. La copilul care se poate deplasa mergând, cu sau fără ajutor, apar frecvent: pasul scurt, baza îngustă, căderi repetate, urcatul dificil al scărilor, oboseala precoce.
O formă funcțională mai evidentă de dipareză spastică poate include mers în equin. Mers în foarfecă, flexum de genunchi, adducție de șold și reducerea vitezei de mers. În același timp pot fi prezente simultan simptome precum durere, contracturi, tulburări de hrănire, comunicare sau epilepsie, în fincție de profilul neurologic global.

La adolescent și la adult, dipareza spastică poate deveni mai puțin zgomotoasă neurologic, dar mai împovărătoare funcțional. Apar scăderea rezistenței la mers, durere, dificultate la autoîngrijire, limitarea participării educaționale sau profesionale și accentuarea deformărilor fixe. Managementul terapeutic trebuie să vizeze simultan tonusul, funcția, durerea și obiectivele reale de viață ale pacientului.

Evaluarea corectă a diparezei spastice

În dipareza spastică, clinicianul trebuie să diferențieze spasticitatea dinamică de contractura fixă, deformarea osteoarticulară de lipsa controlului motor selectiv și durerea de limitarea pur neurologică. Fără aceste diferențieri, schema terapeutică poate fi ușor inexactă sau insuficient adaptată nevoilor pacientului.

Pentru dipareza spastică sunt utile în practică:

• analiza mersului și transferurilor;
• măsurarea amplitudinilor la șold, genunchi și gleznă;
• aprecierea contracturilor și a riscului de deformări;
• Clasificarea funcțională, inclusiv GMFCS- Gross Motor Function Classification System (scală folosită pentru a arăta cât de bine se poate deplasa un copil cu paralizie cerebrală și cât ajutor are nevoie în mers și mobilitate), când este aplicabil;
• Monitorizarea durerii, fatigabilității și toleranței la orteze;
• Supraveghere șoldului la copil, conform recomandărilor AACPDM- American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (publică recomandări și resurse clinice utile în evaluarea și managementul pacienților cu paralizie cerebrală).

Principii terapeutice în dipareza spastică

Tratamentul pentru dipareza spastică este multimodal: reabilitarea, tratamentul medicamentos și abordarea chirurgicală trebuie să fie îmbinate în managementul terapeutic pentru o evoluție favorabilă a pacienților. Cele mai relevante planuri terapeutice pornesc de la obiectivele funcționale clare: mers mai eficient, transferuri mai sigure, reducerea durerii, prevenirea contracturilor, simplificarea îngrijirii și creștera participării.

Un principiu esenția în managementul diparezei spastice este că afecțiunea nu se tratează după etichetă, ci după mecanismul care limitează funcția în acel moment: spasticitate focală, spasticitate generalizată, deformare fixă, dezechilibru muscular sau problemă biomecanică de mers. Această abordare face diferența între un tratament corect ales și unul intuitiv.

Kinetoterapia, ergoterapia și antrenamentul funcțional în dipareza spastică

Kinetoterapia rămâne nucleul managementului în dipareza spastică. Ghidul internațional pentru îmbunătățirea funcției fizice la copiii și tinerii cu paralizie cerebrală susține intervențiile orientate spre scop, repetarea sarcinilor reale, practica funcțională și adaptarea la contextul de viață, nu doar mobilizările pasive.

Obiectivele urmărite frecvent în tratamentul diparezei spastice includ: control mai bun trunchi- bazin, extensie funcțională de șold, control al genunchiului în sprijin, dorsiflexie utilă în faza de balans și creșterea eficienței mersului. Ergoterapia completează procesul prin adaptarea activităților zilnice, a posturilor și a dispozitivelor de sprijin. În dipareza spastică o relevanță majoră o are educația familiei și îngrijitorilor:poziționare corectă, program realist de stretching, folosirea corectă a ortezelor și recunoașterea semnelor de durere sau intoleranță. Către pacient și familia lui informațiile trebuie transmise atât verbal cât și scris.

Orteze, ghips serial și dispozitive de mers

În dipareza spastică, ortezele gleznă- picior pot susține poziția piciorului, faza de sprijin și eficiența mersului, dar beneficiul depinde de profilul biomecanic individual.
Ghipsul serial poate fi util la pacienții cu dipareză spastică, mai ales dacă există scurtări dinamice sau pierdere de amplitudine care încă permite corecție. Dispozitivele de mers trebuie văzute ca instrumente de participare și siguranță. Pentru unii pacienți, cadrul de mers sau bastonul cresc autonomia și reduc riscul de cădere.

Tratamentul medicamentos

Dacă dipareza spastică produce spasticitate generalizată dureroasă, spasme sau limitare funcțională importantă, tratamentul oral poate fi justificat. Ca primă linie de tratament pentru adultul cu paralizie cerebrală și spasticitate generală este baclofenul enteral, cu inițiere în doză mică și creștere treptată. Dacă toleranța este slabă sau răspunsul este insuficient este indicată trimiterea pacientului către un serviciu specializat de management al tonusului.

În dipareza spastică focală, toxina botulinică de tip A are rol bine definit în reducerea spasticității segmentare. Dovezile Cochrane arată beneficii limitate, dar reale, asupra mersului, amplitudinii articulare și spasticității la unii copii cu paralizie cerebrală, în special când injecțiile sunt integrate într-un program de reabilitare și ortotizare. În dipareza spastică selecția grupelor de mușchi, obiectivele funcționale și momentul injectării sunt mai importante decât repetarea automată a procedurii. Medicația locală este eficientă când este parte a unui plan funcțional bine definit.

Opțiuni intervenționale și chirurgicale

Când dipareza spastică rămâne sever limitativă în ciuda terapiei conservatoare se pot discuta opțiuni intervenționale. Baclofenul intretecal poate fi luat în calcul la pacienții selectați cu hipertonie persistentă, după evaluare specializată și testare. Se va pune accentul pe discuții cu pacientul și familia despre beneficii, riscuri și îngrijirea ulterioară.
Când problema dominantă este spasticitatea bilaterală a membrelor inferioare și există potențial funcțional pentru recuperare postoperatorie o opțiune clinică este selective dorsal rhizotomy- intervenție neurochirurgicală care urmărește reducerea rigidității musculară.
Chirurgia ortopedică rămâne relevantă în dipareza spastică atunci când există contracturi fixe, deformări osoase sau dezechilibre musculo-tendinoase care nu mai pot fi corectate conservator.

Concluzii

Dipareza spastică este o tulburare motorie complexă, dar tratabilă funcțional atunci când este evaluată corect și gestionată în echipă multidisciplinară. Dipareza spastică cere integrarea examenului neurologici cu analiza biomecanică, obiectivele pacientului și monitorizarea complicațiilor.

Foto: Shutterstock

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby