Durerea de rinichi și diagnosticul diferențial, cauze renale și extrarenale

Durerea de rinichi sau durerea lombară de tip renal este un simptom ce trebuie interpretat în contextul personal al pacientului. Importanța acestui tip de durere derivă, din perspectivă clinică, nu doar din frecvența cu care apare, ci mai ales din faptul că asociază un polimorfism etiologic extins și are potențialul de a semnala afecțiuni grave chiar cu risc vital pentru pacient.

Durerea de rinichi este, în mod obișnuit, asociată cu patologii ale aparatului urinar. Însă, o astfel de durere nu ar trebui să excludă etiologiile extrarenale, care pot mima durerea lombară, iar în unele cazuri se pot chiar suprapune patologiei renale existente. Pentru stabilirea diagnosticului diferențial, este importantă înțelegerea mecanismelor fiziopatologice, a caracteristicilor clinice ale durerii și, mai ales, integrarea lor în contextul medical unic al pacientului.

De asemenea, trebuie avut în vedere că intensitatea durerii nu se corelează, întotdeauna, cu cât de severă este afecțiunea în realitate. Un exemplu elocvent este colica renală acută, caz în care o obstrucție recent instalată a ureterului determină o durere atroce, însă reversibilă, în timp ce o dilatație ureterală veche, asociată cu o afectare ireversibilă a funcției renale, poate fi (aproape) asimptomatică. Această „disociere” între simptomatologie și substratul patologic per se impune din partea specialistului o abordare atentă și complexă a fiecărui caz în parte.

Originea durerii de rinichi

Într-un fel, este impropriu termenul de „durere de rinichi”, termenul preferat fiind „durerea de flanc” care, într-adevăr, poate implica și patologii renale. Durerea de rinichi definește o senzație de disconfort, suferință sau agonie localizată în zona situată sub rebordul costal, chiar deasupra crestei iliace, în general debutând posterior sau pe linia axilară mediană, fiind rezultat al stimulării terminațiilor nervoase specializate în urma distensiei ureterului sau capsulei renale (cu mențiunea că o durere similară poate fi cauzată, uneori, și de afecțiuni extrarenale).

Durerea lombară de origine urinară este cauzată de distensia ureterului, pelvisului renal sau de distensia capsulei renale. Severitatea durerii se corelează direct cu rapiditatea distensiei, așadar nu cu gradul propriu-zis de distensie. Pacientul cu distensie acută a ureterului va prezenta durere foarte intensă, deși dilatația uretrală este discretă. Distensia capsulei renale determină o durere de rinichi mai moderată. Durerea renală și ureterală este transmisă prin fibre aferente viscerale care însoțesc nervii simpatici ai segmentelor toracice inferioare și lombare superioare – așadar, putem vorbi, în unele cazuri, și despre durere de rinichi care rezultat al durerii referite.

Durere de rinichi – cauze renale și extrarenale

Stabilirea diagnosticului diferențial a cauzei care duce la durere de rinichi este esențială, pentru că, pe lângă faptul că sunt multiple și variate, unele dintre ele necesită intervenție rapidă. Pe de altă parte, dincolo de cauzele strict renale pentru durerea de rinichi, diferite afecțiuni extrarenale pot genera simptome similare, ceea ce complică algoritmul diagnostic. Evaluarea corectă, în cele din urmă, presupune integrarea anamnezei detaliate, examenului clinic minuțios și, cel mai important, a investigațiilor imagistice și de laborator.

Durere de rinichi – cauze renale

O durere de rinichi propriu-zisă poate avea la bază mecanisme variate – inflamatorii, ischemice, obstructive sau traumatice, cu expresie clinică variabilă.

Procese obstructive acute

Litiaza renală reprezintă cea mai frecventă cauză de colică renală (durere de rinichi) acută. Este cauzată de migrarea unui calcul pe traiectul ureteral, care produce obstrucția bruscă cu distensia rapidă a sistemului pielocaliceal. Vorbim despre o durere de rinichi foarte violentă, cu iradiere tipică spre fosa iliacă, organe genitale, coapsă.

Obstrucția acută poate fi determinată și de un cheag de sânge apărut în contextul hematuriei (în general macroscopice), de obicei secundare unei tumori renale sau traumatism. Apare o durere de rinichi asemănătoare cu cea cauzată de litiaza renală.

Necroza papilară poate induce, de asemenea, un proces obstructiv, în special la un pacient care a fost diagnosticat cu diabet sau la cei cu abuz cronic de analgezice. Fragmentele necrotice pot migra și obstrucționa ureterul, ducând la colică renală acută.

Procese obstructive cronice

Tumorile uroteliale sau compresia extrinsecă de către mase abdominale sau pelvine pot bloca, progresiv, ureterul, ducând la hidronefroză și durere de rinichi discretă, adesea tardivă. Vorbim, de asemenea, și despre stenozele iatrogene care pot apărea după intervenții chirurgicale sau ca urmare a radioterapiei pelvine/abdominale, ce determină obstrucție progresivă, durere cronică, risc de insuficiență renală.

Fibroza retroperitoneală, o afecțiune rară, idiopatică sau secundară anumitor tratamente, are la bază proliferarea fibroasă care interesează ureterele, ceea ce conduce la obstrucție bilaterală și, astfel, la durere de rinichi. Calculii de dimensiuni mari pot duce la obstrucție ureterală cronică, cu instalarea treptată a hidronefrozei.

Procese inflamatorii

Pielonefrita acută este una dintre cele mai frecvente cauze pentru durerea de rinichi. Pacientul resimte o durere moderată, însoțită de febră, frisoane, disurie și piurie. Examenul clinic scoate în evidență sensibilitate la palparea unghiului costo-vertebral. Infecțiile severe și netratate tind să evolueze spre abces perinefritic, cu durere de rinichi persistentă, febră ridicată, stare septică.

Tumori renale

Tumorile renale pot duce la durere de rinichi cronică, progresivă. Carcinomul renal se prezintă adesea cu triada clasică – durere lombară cronică, hematurie și masă palpabilă. Durerea este de obicei tardivă, sugerând boala avansată.

Tumorile uroteliale pot produce obstrucție ureterală și durere de rinichi colicativă sau care are un așa-zis „caracter surd”. Tumora Wilms apare la copii și se manifestă prin masă abdominală, evidentă la palpare, uneori asociată cu durere de rinichi de intensitate ușoară-moderată.

Alte posibile cauze renale

Cauzele sunt numeroase, dar mai putem reaminti traumatismele contondente sau penetrante la nivelul rinichilor, infarctul renal (durere cu debut brusc, severă) sau refluxul vezicoureteral (în special la copii).

Durere de rinichi – cauze extrarenale

O durere de rinichi poate fi mimată fidel de multiple patologii extrarenale – de la afecțiuni care interesează tractul gastrointestinal, până la afecțiuni ginecologice sau chiar vasculare.

Boli ale vezicii biliare

Colelitiaza și colecistita pot determina durere în hipocondrul drept, cu iradiere posterioară, ceea ce face probabilă confundarea cu durerea de rinichi în partea dreaptă, în special.

Apendicita

Apendicita, mai ales în poziții retrocecale, poate mima durerea de rinichi prin localizarea tipică în partea posterioară.

Diverticulita

Diverticulita colonului sigmoid se prezintă cu durere în fosa iliacă stângă, dar poate iradia mai ales posterior. Astfel, pacientul o poate interpreta drept durere de rinichi (în partea dreaptă).

Afecțiuni gastrointestinale

Afecțiuni specifice precum pancreatita acută, ulcerul perforat sau neoplasmele digestive pot să genereze dureri abdominale cu iradiere lombară, ceea ce, încă o dată, sugerează importanța pe care fenomenul de durere referită îl are în traducerea simptomelor în contextul clinic al fiecărui pacient în parte.

Afecțiuni vasculare și pulmonare

Ischemia mezenterică poate determina durere abdominală severă cu iradiere, ceea ce face foarte dificilă localizarea. Disecția de aortă toraco-abdominală produce adesea durere lombară severă, tradusă drept durere de rinichi, întrucât mimează colica renală. Pneumonia bazală sau pleurezia pot genera durere toracică inferioară cu iradiere, în unele cazuri, lombară.

Afecțiuni ginecologice

Diferite afecțiuni ginecologice pot duce la apariția acestui simptom. Câteva dintre cele mai des asociate sunt salpingita, boala inflamatorie pelvină, endometrioza și SOPC (sindromul ovarelor polichistice). Dilatarea venelor ovariene, în contextul sarcinii, este o altă posibilă cauză (fără a vorbi despre o patologie propriu-zisă).

Cauzele menționate sunt câteva dintre cele mai comune, dar diagnosticul diferențial nu ar trebui să se limiteze la acestea. Cauzele mai puțin frecvente ale durerii în flanc includ, chiar dacă deja au fost menționate, traumatismele renale, infarctul renal și refluxul vezicoureteral. În lipsa unui alt posibil diagnostic, aceste afecțiuni ar trebui avute, de asemenea, în vedere.

Infarctul renal trebuie menționat întrucât este cu risc vital. Acesta se ia în considerare mai ales la pacienții cu fibrilație atrială sau care au suferit recent un infarct miocardic. Afecțiunea numită reflux vezicoureteral provoacă ocazional dureri ușoare în flanc, cronice, ca urmare a distensiei ureterului și a pelvisului renal, atunci când refluxul apare, bineînțeles, în timpul micțiunii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Patti L, Leslie SW. Acute Renal Colic. [Updated 2024 Dec 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431091/;
2. Bueschen AJ. Flank Pain. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 182. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK292/;
3. Dewar MJ, Chin JL. Chronic renal pain: An approach to investigation and management. Can Urol Assoc J. 2018 Jun;12(6 Suppl 3):S167-S170. doi: 10.5489/cuaj.5327. PMID: 29875044; PMCID: PMC6040625. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6040625/;
4. Goyal A, Daneshpajouhnejad P, Hashmi MF, et al. Acute Kidney Injury. [Updated 2023 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441896/;
5. Favus MJ, Feingold KR. Kidney Stone Emergencies. [Updated 2018 Sep 13]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278956/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată