Fatigabilitatea în artrita psoriazică

Dr. Cătălina Tabără, medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București

Rezumat:

Artrita psoriazică interacționează și coexistă cu tulburările de dispoziție, anemia, infecțiile, febra, durerea, somnul și stresul, ceea ce face dificilă evaluarea sa. Psoriazisul este o afecțiune inflamatorie sistemică cronică, moștenită genetic și influențată de factorii de mediu. Afectarea articulațiilor este oligo/poliarticulară asimetrică și, de multe ori, este debilitantă și dizabilitantă pentru pacienți, afectând calitatea vieții, inclusiv aspectele fizice și sociale. Diagnosticul diferențial se face cu infecțiile, anemia, bolile neoplazice, endocrinopatiile, bolile neurologice, boala cronică de rinichi, boala cronică de ficat, bolile metabolice, tulburările de somn, psihiatrice și alte boli cronice. Simptomele depresiei și ale anxietății apar frecvent la pacienții cu psoriazis și/sau cu artrita psoriazică, ce pot influența simptomele fatigabilității.

Abstract:

Psoriatic arthritis interacts and coexists with mood disturbances, anemia, infections, fever, pain, sleep and stress, which makes harder its assessment. Psoriasis is a chronic systemic inflammatory disease which is genetically inherited and is influenced by environmental factors. Joint involvement is asymmetric oligo/polyarticular and, many times, is debilitating and disabling for patients, influencing the quality of life, including physical and social aspects. The differential diagnosis is made with infections, anemia, cancer, endocrinopathies, neurological diseases, chronic kidney disease, chronic liver disease, metabolic diseases, sleep disorders, psychiatric disorders and with other diseases. Depression and anxiety symptoms appear frequently in psoriasis and/or psoriatic arthritis, which can influence fatigue’s symptoms.

Psoriazisul este o afecțiune inflamatorie sistemică cronică, recurentă, ce afectează aproximativ 2% din populația mondială. Este moștenită poligenic genetic și este influențată de factorii de mediu. Afectarea articulațiilor apare la aproximativ 40% dintre pacienți, iar cea mai frecventă formă este cea oligo/poliarticulară asimetrică. Boala articulară are o evoluție variabilă, însă, în proporție de 20%, aceasta este debilitantă și dizabilitantă [1,2,3].

Pe lângă manifestările sistemice multiple ale artritei psoriazice, fatigabilitatea prezintă un interes semnificativ în ultima vreme. În practică, fatigabilitatea a fost precizată frecvent de către pacienții cu boli cronice. Este cel mai frecvent simptom la pacienții cu cancer și cu alte boli cronice. Aceasta poate fi influențată de anumiți factori, precum medicamente, vârstă, sex și durata simptomelor [4,5,6].

Fatigabilitatea influențează mai multe aspecte ale calității vieții pacienților, precum cele fizice, emoționale, cognitive sau sociale. De cele mai multe ori, aceasta coexistă și interacționează cu alți factori, precum tulburările de dispoziție, anemia, infecțiile, febra, durerea, somnul și stresul, ceea ce face dificilă evaluarea sa. Importanța și relația dintre fatigabilitate și calitatea vieții au fost studiate în cadrul mai multor afecțiuni, precum cancerul, scleroza multiplă, lupusul eritematos sistemic, boala cronică de rinichi, boala hepatică cronică și artrita reumatoidă [6,7,8,9,10].

Fatigabilitatea

În Dicționarul medical ilustrat Dorland, fatigabilitatea este definită drept „o stare de disconfort și o eficiență scăzută rezultate în urma efortului prelungit sau excesiv” și „pierderea abilității de a răspunde la stimulare” [11]. Fatigabilitatea acută afectează și persoanele sănătoase, inclusiv sportivii. Aceasta apare din cauza substratului energetic exagerat într-un mediu sărac în oxigen. Există și fatigabilitatea asociată cu bolile cronice, infecțioase, tulburările psihiatrice și cu intoxicațiile exogene, în care manifestările pot fi acute sau cronice și pot ascunde manifestările afecțiunii de bază [6].

Anumite medicamente, precum metotrexatul (folosit în tratarea psoriazisului), pot avea ca efect advers fatigabilitatea inexplicabilă [1]. Există, de asemenea, și un tip de oboseală în care nu sunt identificate afecțiuni fizice sau psihice, denumit sindromul de oboseală cronică [8].

Fatigabilitatea poate fi de origine periferică sau centrală. Mecanismele periferice pot include dificultăți la transmisia neuromusculară. Fatigabilitatea centrală, menţionată la „factori psihologici”, afectează performanța și se bazează pe imposibilitatea de a explica insuficiența musculară, în ciuda funcționării corecte a organelor.

Fatigabilitatea observată în circumstanțe infecțioase și recuperări postoperatorii nu este încă clarificată. Manifestările fatigabilității apar imediat după terminarea activităților intense. Atunci când activitățile intense sunt constante, fatigabilitatea poate persista timp de câteva zile sau chiar săptămâni. [10,12,13].

La nivel celular muscular, uzul ATP-ului este accelerat intens pentru a îndeplini cerințele de energie, ceea ce duce la fatigabilitate musculară. Glicogenul este fundamental, fatigabilitatea apărând arunci când stocul este epuizat. Activitatea intensă poate rezulta și din fatigabilitatea non-metabolică ca o consecință a rupturii structurii interne și a deteriorării musculare citoscheletice. Senzația de fatigabilitate a fost evidențiată la mulți pacienți cu artrită psoriazică, iar relevanța acesteia în evoluția bolii este necunoscută.

Unele studii evidențiază, în fatigabilitatea apărută în artrita psoriazică, anumiți factori de risc, precum durerea intensă, odihna insuficientă, sedentarismul, iar limitările funcționale sunt mai frecvente în rândul sexului feminin. Fatigabilitatea a fost observată în mai multe aspecte ale vieții și nu există dovezi care să ateste care sunt mai mult sau mai puțin importante [14,15,16,17,18,19,20,21].

Fiziopatologia fatigabilității

Fatigabilitatea tinde să fie mai mult centrală decât periferică și mai mult psihologică decât fiziologică. În timpul exercițiilor fizice intense, oboseala fizică poate să apară într-un timp scurt, în timp ce exercițiile mai puțin intense pot fi extinse înainte de apariția epuizării musculare. Factorul determinant în apariția fatigabilității de efort este activitatea musculară voluntară, în care apare acumularea de metaboliți și lipsa mecanismelor reglatoare [6].

Există mai mulți factori care accelerează instalarea fatigabilității, precum umezeala, căldura și altitudinea. Alți factori, precum plăcerea, ritmul și motivația, încetinesc apariția fatigabilității. De asemenea, sexul și vârsta interferează cu instalarea fatigabilității. Oboseala cronică poate să apară după activitățile pe termen lung fără a beneficia de suficientă odihnă și nu este justificată de exercițiile fizice [9,22].

Reticulul endoplasmatic al fibrelor musculare stochează ionii de calciu și are canale de calciu voltaj-dependente. Miozina are capacitatea de a hidroliza ATP-ul, care este îmbunătățită de ionii de calciu și inhibată de ionii de magneziu, iar activitatea maximă apare la un pH de 6,4. Alterările proteice, reticulul endoplasmatic al fibrelor musculare, ionii de calciu și magneziu, pH-ul și producerea de energie (mitocondria, glicogenul, fosfocreatina, ATP-ul) interferează cu contracția musculară și pot cauza fatigabilitate.

Intoleranța la efort mic și fatigabilitatea sunt manifestări comune cu miopatiile, în care mușchii sunt primii afectați, precum în miastenia gravis, atrofia musculară, sindromul post-polio, în unele afecțiuni privitoare la depozitul de glicogen, precum și în miopatiile mitocondriale. De asemenea, fatigabilitatea apare frecvent și în scleroza multiplă, boala Parkinson și coreea Huntington [23,24,25,26,27].

Cei mai mulți pacienți care caută ajutor medical pentru oboseala cronică au asociată o formă de tulburare psihiatrică. Cele mai frecvente simptome includ neliniștea, iritabilitatea, anxietatea, depresia, migrena, insomnia și reducerea apetitului și a libidoului [28,29].

Aspectele clinice ale fatigabilității

Fatigabilitatea poate fi acută (< 1 lună) sau cronică (> 1 lună). Aproape toate bolile cronice pot fi asociate cu fatigabilitatea. Diagnosticul diferențial se face cu infecțiile, anemia, bolile neoplazice, endocrinopatiile, bolile neurologice, boala cronică de rinichi, boala cronică de ficat, bolile metabolice, tulburările de somn, psihiatrice și altele [25,26,27,30].

Sindromul de oboseală cronică este caracterizat prin oboseală severă dizabilitantă însoțită de alte simptome fizice, constituționale și neurofiziologice. Apare mai frecvent în rândul sexului feminin și la pacienții cu vârste cuprinse între 25 și 45 de ani, deși au fost cazuri diagnosticate și la copii şi pacienți vârstnici [25,26,27,31].

Fatigabilitatea și artrita psoriazică

Afecțiunile cu caracteristici imune au, în mod frecvent, fatigabilitatea ca simptom. Psoriazisul este una dintre cele mai frecvente boli dermato-reumatologice care suportă informație genetică în fiziopatologie (HLA Cw6, HLA B13, HLA B17, B27, B57) [2,32].

Prezența tulburărilor psihiatrice în cazul pacienților cu afecțiuni ale pielii este bine-cunoscută. Simptomele depresiei și ale anxietății apar frecvent la pacienții cu psoriazis și/sau cu artrită psoriazică, ce pot influența simptomele fatigabilității.

Comorbiditățile psihiatrice pot atinge un procent de 25% și influențează calitatea vieții. De asemenea, acestea pot fi responsabile și de percepția mai intensă a unor simptome, printre care și fatigabilitatea. De exemplu, în artrita reumatoidă fatigabilitatea apare în aproximativ 90% din cazuri, iar pentru cei mai mulți pacienți, aceasta reprezintă cel mai deranjant simptom [1,33,34].

Pacienții cu artrită reumatoidă, care sunt intens afectați de fatigabilitate, o percep ca fiind epuizantă sau frustrantă, în timp ce pacienții care nu sunt intens afectați o percep ca pe un fenomen normal. Intensitatea acesteia a fost asociată cu vârsta, durerea, depresia și cu tulburările de somn. Deci, fatigabilitatea asociată cu artrita reumatoidă este în legătură mai strânsă cu factorii psihosociali și cu depresia decât cu inflamația. Doar puțini pacienți cu artrită reumatoidă pot fi clasificați ca fiind clinic depresivi [35,36].

La fel cum se întâmplă în artrita reumatoidă, și în cazul pacienților cu artrită psoriazică există o descreștere a activității fizice (din cauza durerii, inflamației articulare, hipotrofiei musculare, rezistenței musculare), o reducere a încrederii în sine, precum și depresie asociate cu scăderea calității vieții, care duc, într-un final, la manifestări somatice precum fatigabilitatea și tulburările de somn.

În plus, adeseori, pacienții cu psoriazis se îngrijorează în legătură cu boala pe care o au și nu au încredere în tratament. Acest tip de pacienți sunt cei care prezintă cel mai frecvent durere, prurit și fatigabilitate [36,37].

Severitatea psoriazisului este, adeseori, evaluată doar prin prisma extensiei dermatitei, lăsând la o parte fatigabilitatea, calitatea vieții și simptomele depresiei. Aceste efecte includ stresul și disconfortul fizic. Cu timpul, compromisul emoțional al pacienților crește, odată cu scăderea randamentului la școală sau la locul de muncă, precum și scăderea încrederii în sine [37].

Concluzii

Fatigabilitatea este un simptom foarte important ce apare la pacienții cu artrită psoriazică şi care trebuie măsurat și evaluat, având în vedere în special frecvența crescută cu care se manifestă. Fatigabilitatea influențează mai multe aspecte fizice, emoționale, cognitive și sociale ale pacienților și, de multe ori, coexistă și interacționează cu tulburările de dispoziție, anemia, infecțiile, febra, durerea, somnul și stresul, ceea ce face dificilă evaluarea sa.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolk K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.7th ed. Columbus, OH: McGraw Hill; 2008:169–193.
Wollina U, Unger L, Heinig B, Kittner T. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther.2010;23:123–136.
Gudjonsson JE, Johnston A. Current understanding of the genetic basis of psoriasis. Expert Rev Clin Immunol.2009;5:433–443.
Reid VL, Gleeson M, Williams N, Clancy RL. Clinical investigation of athletes with persistent fatigue and/or recurrent infections. Br J Sports Med.2004;38:42–45.
Reid S, Chalder T, Cleare A, Hotopf M, Wessely S. Chronic fatigue syndrome. Clin Evid.2004;12:1578–1593.
Skurvydas A, Brazaitis M, Streckis V, Rudas E. The effect of plyometric training on central and peripheral fatigue in boys. Int J Sports Med. 2010;31:451–457.
Hainsworth KR, Davies WH, Khan KA, Weisman SJ. Co-occurring chronic pain and obesity in children and adolescents: the impact on health-related quality. Clin J Pain. 2009:25:715–721.
Brown WJ, Mishra G, Lee C, et al. Leisure time physical activity in Australian women: relationship with well being and symptoms. Res Q Exerc Sport.2000;71:206–216.
Ishizaki Y, Ishizaki T, Fukuoka H. Changes in mood status and neurotic levels during a 20-day bed rest. Acta Astronaut.2002;50:453–459.
van Hoogmoed D, Fransen J, Bleijenberg G, van Riel P. Physical and psychosocial correlates of severe fatigue in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford).2010;49:1294–1302.
Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. Philadelphia. PA: Saunders; 1994:612.
Puetz TW. Physical activity and feelings of energy and fatigue: epidemiological evidence. Sports Med.2006;36:767–780.
Millet GY, Divert C, Banizette M, et al. Changes in running pattern due to fatigue and orienteering. J Sports Sci.2010;28:153–156.
Kristal-Boneh E, Froom P, Harari G, et al. Fatigue among Israeli industrial employees. J Occup Environ Med.1996;38:1145–1150.
Main LC, Dawson B, Heel K, et al. Relationship between inflammatory cytokines and self-report measures of training overload. Res Sports Med.2010;18:127–139.
Carr A, Hewlett S, Hughes R, et al. Rheumatology outcomes: the patient’s perspective. J Rheumatol.2003;30:880–883.
Gladman DD, Mease P, Krueger G, et al. Outcome measures in psoriatic arthritis: OMERACT VII Psoriatic Arthritis Workshop. J Rheumatol. 2007;34:1159–1166.
Kirwan JR, Hewlett SE, Heiberg T, et al. Incorporating the patient perspective into outcome assessment in rheumatoid arthritis—progress at OMERACT 7. J Rheumatol.2005;32:2250–2256.
Gladman DD, Helliwell P, Mease PJ, et al. Assessment of patients with psoriatic arthritis: a review of currently available measures. Arthritis Rheum.2004;50:24–35.
Mease PJ, Gladmann DD, Krueger GG. Prologue: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Ann Rheum Dis.2005;64:iil–ii2.
Escobar ME, Gerhardt C, Roesler E, et al. Anemia versus disease activity as cause of fatigue in rheumatoid arthritis. Acta Reumatol Port.2010;35:24–28.
Jakobsson U. The epidemiology of chronic pain in a general population: results of a survey in southern Sweden. Scand J Rheumatol. 2010;39:421–429.
Barbagallo M, Belvedere M, Dominguez LJ. Magnesium homeostasis and aging. Magnes Res.2009;22:235–246.
Ruiz-Irastorza G, Gordo S, Olivares N, Egurbide MV, Aguirre C. Changes in vitamin D levels in patients with systemic lupus erythematosus: effects on fatigue, disease activity and damage. Arthritis Care Res (Hoboken).2010:62:1160–1165.
Barohn RJ. Muscles diseases. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. New York, NY: Saunders; 2007: chapter 447.
Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, et al. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol.1989;46:11121–11123.
Wessley S, Powell FR. Fatigue syndrome: a comparison of chronic “postviral” fatigue with neuromuscular and disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1989;52:94.
Khlat M, Chau N. Social disparities in musculoskeletal disorders and associated mental malaise: findings from a population-based survey in France. Scand J Public Health. 2010;38:495–501.
Resch M. The psychological factors affecting athletic performance. Orv Hetil. 2010;15:815–821.
Kroenke K. Chronic fatigue syndrome: is it real? Postgrad Med.1991;89:44–55.Bennett RM. Fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23rd ed. New York, NY: Saunders; 2007: chapter 295.
Winchester R. Psoriatic arthritis. In: Wolk K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, eds. Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine. 7th ed. Columbus, OH: McGraw Hill; 2008:194–206.
Maes M, Twisk FN. Chronic fatigue syndrome: Harvey and Wessely’s (bio)psychosocial model versus a bio(psychosocial) model based on inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways. BMC Med.2010;8:35.
Gupta M, Gupta A. Psychodermtology: an update. J Am Acad Dermatol.1996;36:1030–1046.
Repping-Wuts H, Fransen J, Van Achterberg T, et al. Persistent severe fatigue in patients with rheumatoid arthritis. J Clin Nurs.2007;16:377–383.
Treharne GJ, Lyons AC, Hale ED, et al. Predictors of fatigue over 1 year among people with rheumatoid arthritis. Psychol Health Med. 2008;13:494–504.
Finlay AY. Quality of life measurement in dermatology: a practical guide. Br J Dermatol. 1997;136:305–314.