Insuficiența tricuspidiană: tipuri, manifestări, tratament

Insuficiența tricuspidiană, afecțiune cunoscută și drept regurgitare tricuspidiană, este o entitate clinică relativ subestimată, nu doar în practica clinică de rutină, ci și în cadrul algoritmului general de evaluare a bolilor valvulare. Afecțiunea este caracterizată prin refluxul sistolic al sângelui din ventriculul drept în atriul drept, secundar coaptării inadecvate a cupselor valvei tricuspide. În general, insuficiența tricuspidiană este considerată o afecțiune „secundară”, în sensul în care se consideră a fi o consecință a altei boli cardiace, în special a cordului stâng. Însă, în ultimii ani, importanța sa clinică a fost reevaluată, într-un context individualizat asupra complicațiilor date.

Prevalența cazurilor de regurgitare tricuspidiană variază semnificativ în populația studiată. De exemplu, poate ajunge până la 65-80% în rândul pacienților cu boli mitrale avansate sau cu hipertensiune pulmonară. În formele severe, insuficiența tricuspidiană afectează în jur de 1-2% din populația generală, cu o frecvență crescândă odată cu înaintarea în vârstă. În ciuda acestei prevalențe, tratamentul chirurgical este rareori indicat precoce, iar intervenția terapeutică este, de obicei, tardivă – în stadiile avansate de disfuncție ventriculară dreaptă. De asemenea, această afecțiune prezintă mai multe tipuri clinice, ceea ce impune, evident, tratamentul individualizat.

Insuficiența tricuspidiană – considerente fiziopatologice

Valva tricuspidă, localizată între atriul drept și ventriculul drept, este compusă din trei cuspide – anterioară, posterioară și septală – care se atașează prin cordaje tendinoase la mușchii papilari ai ventriculului drept. Aparatul valvular este completat de inelul tricuspidian, element dinamic care își modifică dimensiunea în funcție de ciclul cardiac (sistolă/diastolă). În condiții normale, acest sistem asigură închiderea completă a valvei în timpul sistolei, ceea ce previne regurgitarea sângelui în atriul drept. Insuficiența tricuspidiană apare atunci când acest mecanism de coaptare este perturbat, existând o gamă variată de cauze care pot duce la alterarea acestui mecanism.

De exemplu, dilatarea inelului tricuspidian duce la insuficiență tricuspidiană secundară (sau la forma funcțională). Afectarea structurală a cupselor, cordajelor sau mușchilor papilari descrie, pe de altă parte, insuficiența tricuspidiană primară (organică). În cazul insuficienței secundare, cauza este adesea reprezentată de dilatarea ventriculului drept sau de hipertensiunea pulmonară care generează modificări geometrice ale camerei ventriculare și, ulterior, dislocarea specifică a elementelor aparatului subvalvular. Aceste modificări alterează hemodinamica normală, ceea ce duce la o gamă variată de complicații ale pacientului cu insuficiență tricuspidiană.

Tipuri de insuficiență tricuspidiană

Conform clasificării Carpentier – adoptată și pentru regurgitarea mitrală – există trei tipuri ale bolii, clasificate în funcție de mobilitatea cupselor în timpul ciclului cardiac.

Insuficiența tricuspidiană de tip I

Se caracterizează prin mobilitatea normală a cupselor, dar regurgitarea este cauzată de dilatarea inelului tricuspidian sau de o perforație a cupselor. Jetul de regurgitare este, de regulă, centrat. Această formă de insuficiență tricuspidiană este cea mai frecventă și este tipică pentru cazurile de regurgitare funcțională, în care valva este structurată normal, dar coaptarea este inadecvată din cauza modificărilor geometrice ale ventriculului drept și inelului valvular.

Insuficiența tricuspidiană de tip II

Presupune o mobilitate excesivă a cupselor, cauzată de ruptura cordajelor tendinoase, ruptura mușchilor papilari sau de excesul de țesut valvular (spre exemplu, în cadrul prolapsului). Jetul de regurgitare este excentric și direcționat opus față de cuspida implicată.

Insuficiența tricuspidiană de tip III

Tipul III este definit de mobilitatea restrânsă a cuspelor, fiind subdivizat în subtipul IIIa – cu o limitare atât în sistolă cât și în diastolă, apărută în contextul bolii cardiace reumatismale – și un al doilea subtip, IIIb, cu restricție predominant diastolică, observată în cazul disfuncției papilare secundare dilatării ventriculare drepte. Jetul poate fi centrat sau excentric, în funcție de cuspida predominant afectată.

Insuficiența tricuspidiană – cauze și factori de risc

Cauzele care duc la insuficiență tricuspidiană se împart în două categorii: primare, fiind vorba de anomaliile intrinseci ale aparatului valvular tricuspidian, și secundare, unde dilatarea atrială sau ventriculară dreaptă provoacă regurgitarea tricuspidiană. Principalele cauze sunt, de altfel, cele secundare, caz în care vorbim de insuficiență tricuspidiană funcțională. În acest sens, cele mai frecvente sunt dilatarea inelului tricuspidian și blocarea valvelor în presiunea ventriculară dreaptă și supraîncărcarea volumică. Hipertensiunea pulmonară, cardiomiopatia dilatativă, dar și fibrilația atrială cronică, purtarea unui pacemaker sunt alte cauze comune ale acestei forme.

Insuficiența tricuspidiană primară poate fi dobândită sau congenitală – la adolescenți și adulții tineri, regurgitarea tricuspidiană este de obicei congenitală, afecțiunile care interesează în mod direct aparatul valvular tricuspidian fiind relativ rare. Dintre acestea, însă, nu trebuie excluse:

• endocardita infecțioasă;
• abcesul inelar;
• cauzele iatrogene (leziunile directe ale valvei cauzate de plasarea/îndepărtarea pacemaker-ului, a unui defibrilator, biopsia endomiocardică);
• traumatismele la nivelul peretelui toracic;
• boala valvulară reumatică;
• sindromul carcinoid;
• degenerarea mixomatoasă;
• afectarea valvulară indusă de agenți farmacologici (fentermină, fenfluramină).

Afecțiunile congenitale care duc la insuficiență tricuspidiană primară sunt anomalia Ebstein și tulburările de țesut conjunctiv (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos). Mult mai rar, este asociată displaziei valvei tricuspidiene și atriului drept gigant.

Insuficiența tricuspidiană – simptome și manifestări clinice

În insuficiența tricuspidiană, manifestările clinice sunt nespecifice, adesea fiind confundate cu semnele de insuficiență cardiacă congestivă dreaptă. Pacienții se pot prezenta cu:

• fatigabilitate;
• intoleranță la efort;
• edeme la nivelul gambei;
• ascită;
• distensie venoasă jugulară;
• hepatomegalie dureroasă;
• icter, în stadii avansate.

De asemenea, pot apărea semne de congestie venoasă cronică, precum cianoza periferică. Unul dintre cele mai importante semne clinice caracteristice este pulsația hepatică sistolică. Aceasta se poate observa prin palpare și reflectă transmiterea refluxului sistolic către ficat. În contextul bolii severe, disfuncția hepatică indusă de congestia venoasă poate determina hipoalbuminemie și coagulopatie, hepatopatie congestivă cronică. Ritmul de galop drept (descrie componenta S3 tricuspidiană), sulful holosistolic intensificat în inspir (semnul Carvallo) și asocierea specifică cu hepatomegalia pulsatilă sunt elemente ausculatorii valoroase în orientarea diagnostică.

Diagnosticul de insuficiență tricuspidiană

Stabilirea diagnosticului de insuficiență tricuspidiană se bazează, în principal, pe rezultatele pe care le oferă ecocardiografia transtoracică. Cu ajutorul acesteia, pot fi obținute informații care au relevanță clinică – dimensiunea și funcția cavităților drepte, morfologia valvulară, alături de caracteristicile jetului de regurgitare. Ecografia Doppler color este esențială pentru aprecierea extinderii jetului regurgitant, în timp ce metoda Doppler continuu permite estimarea cu o mare acuratețe a gradientului sistolic între ventriculul și atriul drept. În cazuri selecționate, se poate opta și pentru alte metode imagistice – ETE (ecografia transesofagiană), RMN, CT.

Insuficiență tricuspidiană – protocol de tratament

Tratamentul regurgitării tricuspidiene se individualizează în funcție de cauze, de severitate, de simptome și statusul funcțional al pacientului. În formele ușoare și asimptomatice, de obicei se indică monitorizarea ecografică periodică și tratarea cauzelor subiacente (de exemplu, se poate opta pentru optimizarea tratamentului insuficienței cardiace stângi sau controlul ritmului în caz de fibrilație atrială). Tratamentul medicamentos se adresează în esență simptomelor congestive – diuretice de ansă (furosemid), asociate eventual cu antialdosteronice (spironolactonă). Pe de altă parte, terapia diuretică nu modifică evoluția bolii, ci doar ameliorează simptomele acesteia.

Intervenția chirurgicală este curativă și indicată în cazurile de insuficiență tricuspidiană severă, simptomatică, sau în cazul în care pacientul necesită o intervenție chirurgicală concomitentă la nivelul valvelor stângi. Procedura preferată este repararea valvei prin anuloplastie folosind inel protetic rigid sau semi-rigid, în timp ce înlocuirea valvei este rezervată cazurilor care prezintă leziuni structurale ireparabile. În ultimii ani, au fost dezvoltate și tehnici minim invazive de corecție transcateter – spre exemplu, dispozitive de tip edge-to-edge, sistemele de anuloplastie percutană, indicate pacienților cu risc ridicat în contextul intervențiilor chirurgicale clasice.

Insuficiență tricuspidiană – prognostic, complicații și riscuri asociate

Atenția tot mai mare acordată regurgitării tricuspidiene, cândva denumită și „valva uitată”, este fundamentată de dovezi consistente în următoarele direcții:

• numeroase studii au demonstrat că boala severă se asociază independent cu riscuri mai mari de mortalitate;
• procedurile chirurgicale izolate pentru insuficiența tricuspidiană sunt rareori efectuate și au o rată a mortalității, în spital, de aproximativ 8-10%;
• succesul intervențiilor de reparare și înlocuire transcateter a extins accesul la tratamente ce sunt considerate cu risc mai scăzut.

În general, prognosticul afecțiunii este bun, mai ales în contextul monitorizării și, după caz, a intervenției timpurii. Tot mai multe studii sugerează, însă, că insuficiența tricuspidiană severă afectează rezultatele clinice ale altor afecțiuni cardiovsaculare asociate. Faptul că mulți dintre pacienți se prezintă târziu la medic, cu boala deja în stadiu avansat, nu face decât să sublinieze faptul că insuficiența tricuspidiană este subrecunoscută și subdiagnosticată. Pe de altă parte, în lipsa unei gestionări corecte, insuficiența tricuspidiană poate evolua spre ciroză cardiacă și spre formarea și embolizarea trombilor, insuficiență cardiacă refractară dreaptă, insuficiență renală.

Bibliografie:

1. Mulla S, Asuka E, Bora V, et al. Tricuspid Regurgitation. [Updated 2024 Oct 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526121/;
2. Henning RJ. Tricuspid valve regurgitation: current diagnosis and treatment. Am J Cardiovasc Dis. 2022 Feb 15;12(1):1-18. PMID: 35291509; PMCID: PMC8918740. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8918740/;
3. Mahboobi SK, Sharma S, Ahmed AA. Tricuspid Valve Repair. [Updated 2025 Jan 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK559179/;
4. Stocker, T J; Besler, C; Treede, H; Hausleiter, J. The Diagnosis and Treatment of Tricuspid Regurgitation. Link: https://di.aerzteblatt.de/int/archive/article/240811;
5. Garrett A. Welle, Rebecca T. Hahn, Joann Lindenfeld, Grace Lin, Vuyisile T. Nkomo, Jörg Hausleiter, Philipp C. Lurz, Sorin V. Pislaru, Charles J. Davidson, and Mackram F. Eleid. New Approaches to Assessment and Management of Tricuspid Regurgitation Before Intervention. Link: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2024.02.034;
6. Weerakkody Y, Campos A, Foster T, et al. Tricuspid valve regurgitation. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 09 Jul 2025) https://doi.org/10.53347/rID-24229. Link: https://radiopaedia.org/articles/tricuspid-valve-regurgitation-1.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată