Investigarea febrei la pacientul adult

Febra reprezintă creșterea temperaturii corpului peste 38°C. Cauzele sunt multiple, de la infecții cu variate localizări, până la neoplazii, boli autoimune, consumul substanțelor interzise. De cele mai multe ori, febra este însoțită și de alte simptome specifice de organ sau regiune, care îndrumă clinicianul către un diagnostic de suspiciune. Pentru orientarea diagnostică și terapeutică se utilizează o serie de investigații de laborator, imagistice sau histopatologice, în funcție de simptomatologie și ținând cont de rezultatele anterioare.

Chiar dacă, în majoritatea cazurilor, febra are o cauză infecțioasă, există și cauze mai rare sau neobișnuite, cum sunt bolile autoimune, evoluția unor boli cronice, neoplazii; de aceea planul de investigații la un pacient care nu are simptomatologie evidentă a organelor trebuie să cuprindă teste pentru o orientare rapidă.

Definiție

Febra sau pirexia este un simptom care apare ca urmare a activării mecanismelor de apărare ale organismului împotriva unui factor extern sau intern, încadrat ca fiind agresiv și care produce o creștere, în hipotalamus, a punctului de referință al temperaturii corpului.

Conform CDC, febra este reprezentată de creșterea temperaturii corpului peste 38 °C. În funcție de locul în care se face măsurarea, se consideră febră o creștere de peste 37,5 °C a temperaturii măsurate axilar și o creștere de peste 38 °C a temperaturii dacă măsurarea se efectuează intern (rectal sau oral) [1,6].

Măsurarea temperaturii corpului

În obiectivarea unei temperaturi corporale crescute, trebuie ținut cont de modul în care a fost măsurată aceasta. Temperatura din fosa sublinguală este cea mai fidelă și are variațiile cele mai apropiate de realitate. Măsurarea temperaturii la suprafața corpului sau la nivelul membranelor timpanice poate produce erori, fie din cauza aparaturii utilizate, fie ca urmare a mediului ambient sau a unor condiții locale (transpirație, dopuri de ceară) [6].

Fiziopatologie

Temperatura normală la adulți este cuprinsă în intervalul 35,6 – 37,7 °C, cu variații diurne care înregistrează valori mai crescute în a doua parte a zilei și seara, cele mai scăzute valori fiind înregistrate dimineața.

Creșterea temperaturii normale a corpului este cauzată de apariția unor factori pirogeni: interleukine, citokine, factori de necroză tumorală, interferon, declanșate la rândul lor de virusuri, bacterii, fragmente virale sau bacteriene, structuri proprii ale organismului. În urma activării factorilor pirogeni, este influențată creșterea nivelului prostaglandinei E, care acționează direct asupra hipotalamusului și produce creșterea temperaturii de referință a corpului. Secundar apar efectele la periferie – vasoconstricție cu tegumente reci, reducerea eliminării de lichide prin transpirație sau urină. Toate acestea sunt manifestări clinice de însoțire care pot fi observate la pacientul febril [3,4].

Aspecte clinice

Pacientul febril poate acuza simptome suplimentare febrei propriu-zise, și anume:

• cefalee;
• obnubilare;
• confuzie;
• somnolență;
• extremități reci;
• adinamie;
• frisoane;
• oligurie
• astenie fizică;
• palpitații – tahicardie [2,7].

Posibile cauze ale febrei la pacientul adult

• Infecții – virale (gripă, virus sincițial respirator, mononucleoză, COVID-19), febre hemoragice (Dengue, Ebola), bacteriene (cu diverse localizări – respiratorii, tract digestiv, urinar, genital, la nivelul sistemului nervos central, septicemie), HIV, boală Lyme, febră peteșială a Munților Stâncoși, sifilis secundar, malarie, precum și infecții localizate (abcese și furuncule).
• Boli imunologice – hepatită autoimună, granulomatoză cu poliangeită, boli inflamatorii intestinale, boală Kawasaki, lupus eritematos, sarcoidoză, poliartrită reumatoidă.
• Distrugerea țesuturilor – hemoragii interne (cerebrale, hemoliză, sindromul de zdrobire, infarct, rabdomioliză, intervenție chirurgicală).
• Neoplazii – în special leucemia și limfoamele.
• Tulburări metabolice – gută și porfirie.
• Consum de droguri sau sevraj [4,5,8].

În funcție de etiologie, febra poate fi asociată și cu alte simptome specifice de organ sau zonă:

• semne meningeale, convulsii – meningită, meningoencefalită sau malarie severă;
• dureri abdominale sau semne peritoneale – apendicită, peritonită, febre enterice sau abcese;
• diaree, vărsături – gastroenterite, febre enterice;
• icter, hepatomegalie – hepatită virală;
• tuse – pneumonie, rujeolă sau tuberculoză;
• eritem al pleoapelor, dureri oculare și edem – celulită orbitală;
• otalgie, timpan hiperemic – otită medie;
• tumefacție mastoidiană – mastoidită;
• odinofagie, adenopatie – faringită streptococică, difterie, abces retrofaringian sau amigdalian, epiglotită;
• vezicule multiple pe mucoasa bucală și buze – herpes oral;
• disurie, polakiurie, dureri lombare sau în abdomenul inferior – infecția tractului urinar;
• eritem cutanat, tumefacție locală, dureroasă – erizipel, celulită, infecții necrozante ale pielii și țesuturilor moi, abces;
• dureri articulare intense, reducerea mobilității articulare, dificultăți la mers – osteomielită, artrită septică;
• erupție cutanată – rujeolă, febrele hemoragice virale, Chikungunya;
• sângerări (peteșii, epistaxis etc.) – febră Dengue, febre hemoragice virale, malarie severă, mai ales la pacienții cu istoric de călătorie în regiunile endemice [4,5].

Investigații de laborator

În cazul unui pacient adult cu febră care nu are semne specifice de organ sau pentru confirmarea unui diagnostic prezumtiv, investigațiile trebuie să fie țintite pentru a putea iniția un tratament.

• Hemoleucogramă cu formulă leucocitară – poate oferi informații despre etiologia febrei, cum ar fi infecțiile bacteriene sau virale, neoplaziile.
• Frotiu de sânge periferic – oferă informații legate de distribuția celulară și modul răspunsului medular, fiind foarte util în leucemii, limfoame.
• Glucoză serică – aprecierea statusului metabolic; în infecții pot apărea valori crescute, care se normalizează dacă tratamentul este eficient.
• Transaminaze – pentru evaluarea funcției hepatice.
• Creatinină serică – evaluează funcția renală.
• Ionogramă serică – sodiu, potasiu seric – pentru cazurile în care pacientul este deshidratat sau are febră prelungită.
• Proteină C reactivă (CRP) – marker de inflamație nespecific – crește rapid în primele ore de la declanșarea agresiunii și se menține crescută până la dispariția factorului cauzator, fiind utilă și pentru evaluarea răspunsului la tratament.
• Viteză de sedimentare a eritrocitelor (VSH) – marker de inflamație nespecific, poate fi monitorizat pentru infecții sistemice sau cauze metabolice și neoplazii.
• Analiza urinei – utilă pentru identificarea unor infecții urinare sau a glomerulonefritei. Poate oferi rezultate fals pozitive, mai ales la femei, cu bacteriurii asimptomatice în urma contaminării urinei cu secreție vaginală sau hematurii asimptomatice dacă este recoltată în perioada menstruală. În cazul pacienților cu simptomatologie urinară clară, se pot utiliza teste rapide pentru orientare terapeutică.
• Hemoculturi – în cazul febrelor prelungite la care nu s-a identificat o cauză evidentă sau când restul investigațiilor nu oferă informații despre etiologia acestora.
• Serologia HIV – febra poate apărea în evoluție sau ca o manifestare a unei complicații. Se recomandă serologia hepatitei A și B și, dacă este cazul epidemiologic, serologia hepatitei E, mai ales în cazul probelor hepatice modificate sau în context epidemiologic sugestiv.
• Teste de screening pentru tuberculoză – în centre dedicate, sau testul QuantiFERON Gold pentru context epidemiologic sau manifestări clinice sugestive.

După testele de primă intenție enumerate anterior, în funcție de suspiciunea clinică sau rezultate, se pot adăuga anticorpi antinucleari, factor reumatoid și hormon de stimulare a tiroidei (TSH), precum și nivelul de tiroxină în diagnosticarea anumitor afecțiuni (lupus, artrită reumatoidă, tiroidită, hipertiroidism), pentru confirmare sau pentru eventuale interferențe metabolice și biologice.

Examinările ulterioare ar trebui să fie ghidate de indicii de diagnostic istoric și fizic, precum și de indicii din rezultatele inițiale ale celor de mai sus.

Investigații imagistice

• Radiografie toracică posteroanterioară și de profil – pentru evidențierea unor modificări la nivel pulmonar în caz de suspiciune pentru pneumonii, tuberculoză, abcese pulmonare, pleurezii sau pentru infirmarea unui diagnostic de afectare pulmonară.
• Angiografie CT toracică – este mai sensibilă decât scanarea ventilație-perfuzie atunci când sunt suspectate embolii pulmonare, în ciuda constatărilor negative la ultrasonografia venoasă a extremităților. Arteriografia evidențiază anevrisme mici și mari și constricții focale între segmentele dilatate în poliarterita nodoasă.
• Ecocardiografie – este foarte sensibilă în diagnosticarea endocarditei, în special atunci când este disponibilă ecocardiografia transesofagiană. Endocardita cu o cultură negativă este raportată în 5 – 10% din cazurile de endocardită. Antibioterapia anterioară este cel mai frecvent motiv pentru rezultatele negative ale hemoculturii.
• Computer tomograf (CT) cu substanță de contrast, pentru abdomen și pelvis – este utilă în stabilirea etiologiei unei hepatosplenomegalii, adenopatiilor, hematoamelor sau abceselor musculare intraabdominale, perinefritice, colecistitelor sau neoplaziilor.
• Scanare FDG-PET/CT a întregului corp – tomografia cu emisie de pozitroni cu 18F-fluorodeoxiglucoză (FDG-PET), în care glucoza marcată radioactiv marchează focarele de metabolism crescut al glucozei, a fost utilizată cu succes în diagnosticul oncologic și, de asemenea, poate fi folosită pentru a diagnostica focarele inflamatorii infecțioase și neinfecțioase. Cu toate acestea, ar trebui să se țină cont de posibilitatea unor rezultate fals pozitive.
• Imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) – este considerată criteriul standard pentru depistarea osteomielitei acute și delimitarea anomaliilor structurale; cu toate acestea, este mai puțin sensibil în contextul osteomielitei cronice și infecției articulației protetice.
• Endoscopie, inclusiv colangiografie retrogradă – utilă pentru suspiciunea de boală Crohn, boală Whipple, afectarea tractului biliar sau tumori gastrointestinale.
• Culturi pentru bacterii, micobacterii și fungi în toate țesuturile și lichidele, în mod normal sterile, care sunt biopsiate. Acesta poate include lichidul cefalorahidian (LCR), lichidul pleural sau peritoneal și lichidul din ficat, măduvă osoasă și ganglioni limfatici.
• Biopsii pentru adenopatii periferice persistente, alte țesuturi periferice și măduva osoasă.
• Biopsia hepatică rareori furnizează date utile la pacienții fără rezultate anormale ale testelor funcției hepatice sau rezultate anormale ale ficatului (observate la CT sau la ultrasonografie), dar poate fi necesară pentru diagnosticul de hepatită granulomatoasă sau autoimună [5,6,7].

Investigațiile se efectuează în funcție de manifestările clinice și se etapizează în funcție de rezultate, astfel încât să poată oferi informații utile pentru diagnostic și planul de management al fiecărui caz.

Referințe bibliografice:

1. Obermeyer, Z., Samra, J. K., Mullainathan, S. Individual differences in normal body temperature: longitudinal big data analysis of patient records. BMJ. 2017 Dec 13. 359:j5468. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text];
2. Mulders-Manders, C., Simon, A., Bleeker-Rovers, C. Fever of unknown origin. Clinical Medicine. 2015 Jun 1. 15:280-284. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text];
3. Sajadi, M. M., Mackowiak, P. A. Temperature Regulation and the Pathogenesis of Fever. Bennett, J. E., Dolin, R., Blaser, M. J. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practices of Infectious Diseases, 8th Edition. Atlanta, GA: Elsevier Health; 2015 Aug 28. Vol. I: 708-720;
4. https://emedicine.medscape.com/article/217675-workup#c2;
5. https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CG/english/fever-16689066.html;
6. Kluger, M. J. (2015). Fever: Its Biology, Evolution, and Function. Princeton University Press. p. 57. ISBN 978-1400869831;
7. Dinarello, C. A., Porat, R. (2018). “Chapter 15: Fever”. In Jameson, J. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., Loscalzo, J. (eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1–2 (20th ed.). New York: McGraw-Hill. ISBN 9781259644030;
8. https://www.msdmanuals.com/home/quick-facts-infections/biology-of-infectious-disease/fever-in-adults#What-causes-fever-in-adults?_v37646067.

Foto: Shutterstock

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover