Lepra: cauze, mecanisme de transmitere, simptome și manifestări clinice

Lepra, cunoscută în literatura medicală modernă sub denumirea de boala Hansen, este o infecție granulomatoasă cronică determinată de Mycobacterium leprae și Mycobacterium lepromatosis, microorganisme care aparțin complexului Mycobacterium leprae. Boala afectează predominant tegumentul, nervii periferici, mucoasa tractului respirator superior și, în formele avansate, chiar  organe interne. Denumire alternativă a bolii provine de la medicul norvegian Gerhard Armauer Hansen care a identificat agentul etiologic în 1873, ceea ce a marcat lepra drept prima boală de natură infecțioasă umană cu etiologie bacteriană demonstrată.

Istoric, lepra a fost asociată cu stigmatizare socială severă, izolare, marginalizare, în special în Evul Mediu. Deși astfel de percepții persistă în anumite regiuni, datele actuale ne arată că lepra, de fapt, este o boală cu contagiozitate scăzută, iar tratamentul este foarte eficient, disponibil la nivel global. Importanța majoră a diagnosticului precoce constă în prevenirea neuropatiei, care are potențial ireversibil, și a dizabilităților permanente, în special la nivelul ochilor, mâinilor și picioarelor. 

Care sunt cauzele care duc la apariția leprei?

Lepra este cauzată de infecția cu bacteriile din complexul Mycobacterium leprae. Acestea sunt bacili Gram-pozitivi, acid-alcoolo-rezistenți. Mycobacterium leprae are o rată extrem de lentă de multiplicare, cu un timp de generație estimat la 12-13 zile, fiind semnificativ mai mare prin comparație cu alte micobacterii patogene. Această particularitate ne explică, de astfel, perioada lungă de incubație a bacteriei, care poate varia de la câțiva ani, până la peste un deceniu.

Mycobacterium leprae nu poate fi cultivat pe medii artificiale standard, fiind un microorganism strict intracelular, cu un genom foarte limitat. Analizele genomice au evidențiat faptul că peste jumătate dintre genele sale sunt pseudogene nefuncționale, ceea ce limitează major capacitatea metabolică a bacteriei și explică dependența sa de celula gazdă. Din punct de vedere fiziologic, Mycobacterium leprae se dezvoltă optim la temperaturi de 27-33°C, ceea ce explică tropismul său pentru regiunile „mari reci” ale organismului: piele, nervi periferici superficiali, pavilionul urechii, mucoasa nazală și extremități (aspect care explică și distribuția leziunilor cutanate și a celor nervoase).

Un rezervor zoonotic important pentru lepră îl reprezintă armadilloul cu nouă benzi (Dayspus novemcinctus), în special în sudul Statelor Unite – temperatura corporală a animalului (~34°C)  favorizează multiplicarea bacilului. De asemenea, boala a fost documentată și la primatele non-umane (cimpanzei, maimuțe mangabey), ceea ce sugerează un potențial rezervor animal relativ mai extins.

Cât de frecventă este lepra?

În anul 2000, Organizația Mondială a Sănătății a declarat lepra ca fiind „eliminată” de pe lista problemelor de sănătate publică la nivel global, în contextul prevalenței foarte reduse de sub 1 caz la 10.000 de locuitori. Totuși, eliminarea nu este sinonimă cu eradicarea, iar cazuri noi sunt raportate anual. Între 1985 și 2011, numărul cazurilor de lepră înregistrate la nivel mondial s-a redus major: de la 5,4 milioane la circa 219.000, datorită implementării pe scară largă a terapiei multidrog.

În prezent, lepra este predominant întâlnită în țările în curs de dezvoltare, cu incidență crescută în India, Brazilia, Indonezia, Bangladesh și Nigeria. Aproximativ 16 țări raportează anual peste 1.000 de noi cazuri de lepră. Mai trebuie menționat și că lepra este subdiagnosticată, îndeosebi în regiuni cu acces limitat la servicii medicale. Studiile de screening activ au demonstrat, pe de altă parte, creșteri semnificative ale numărului de cazuri identificate, comparativ cu raportările pasive. În egală măsură, trebuie avută în vedere și perioada lungă de incubație a bacteriei.

Cum se transmite lepra?

Mecanismul exact prin care boala se transmite nu este pe deplin elucidat, dar dovezile de natură epidemiologică și microbiologică susțin transmiterea predominant aerogenă a bacteriei, aceasta având loc prin secreții respiratorii. Pacienții netratați, în special cei cu forme lepromatoase, par să prezinte încărcături bacilare foarte mari la nivelul mucoasei nazale, facilitând diseminarea.

Inhalarea aerosolilor contaminați reprezintă principala poartă de intrare a bacteriei, urmată mai apoi de colonizarea tractului respirator superior. Transmiterea prin contactul cu pielea lezată se consideră a fi posibilă, dar mult mai rară. Contrar credințelor actuale, pacientul cu lepră nu este extrem de contagios, iar majoritatea persoanelor sănătoase expuse nu dezvoltă lepră, ca urmare a răspunsului imun eficient. Există mai mulți factori care cresc riscul de a dezvolta infecția:

• contactul apropiat și prelungit cu un pacient netratat, în special în mediul familial;
• contactul cu un armadillo, documentat în sudul Statelor Unite ale Americii, inclusiv cu alte specii de animale cu lepră;
• vârsta, cu o distribuție bimodală a riscului (5-15 ani și peste 30 de ani);
• factori genetici, implicați în imunitatea înnăscută (îndeosebi mutații ale genelor PACRG și PARK2).

Imunosupresia – asociată transplantului de organe solide, infecției HIV, chimioterapiei, terapiei biologice și corticoterapiei – este un factor de risc foarte important pentru lepră. Același lucru, ca urmare a modificărilor asociate, este valabil și în cazul diabetului zaharat.

Cum se manifestă lepra?

Lepra prezintă un spectru clinic extrem de variat, determinat în principal de tipul și intensitatea răspunsului imun al gazdei față de agentul patogen, Mycobacterium leprae. Sistemul actual de clasificare Ridley-Jopling rămâne standardul clinic și histopatologic, integrând datele de natură clinică, bacteriologică și imunologică.

Clasificarea Ridley-Jopling

Clasificarea include următoarele forme de lepră:

• tuberculoidă (TT);
• boerderline tuberculoidă (BT);
• mid-borderline (BB);
• borderline lepromatoasă (BL);
• lepromatoasă (LL);
• indeterminată (I).

La un capăt al spectrului se află forma tuberculoidă, caracterizată printr-un răspuns imun robust cu leziuni bine delimitate, hipopigmentate, cu hipoestezie marcată și încărcătură bacilară foarte redusă (minimă). La polul opus, forma lepromatoasă este definită de un răspuns imun deosebit de redus, cu diseminare bacilară masivă și afectare sistemică.

Clasificarea OMS

O altă schemă de clasificare a fost dezvoltată pentru situațiile în care suportul clinic sau cel de laborator este minim. Aceasta se bazează pe numărul leziunilor cutanate prezente:

• dacă sunt identificate cinci sau mai puține leziuni cutanate, fără evidențierea bacteriilor (în frotiul cutanat), boala este încadrată drept lepră paucibacilară (PB);
• dacă sunt identificate șase sau mai multe leziuni, asociate cu frotiul cutanat pozitiv, vorbim despre lepra multibacilară (MB).

Manifestările clinice generale ale pacientului cu boala Hansen includ:

• plăci cutanate eritematoase asociate cu pierdere senzorială;
• parestezii însoțite de hipoestezie la nivelul extremităților;
• arsuri nedureroase la nivelul membrelor;
• noduli sau tumefacții la nivelul lobilor urechii;
• îngroșarea și sensibilizarea nervilor periferici.

În stadii avansate ale bolii pot fi observate manifestări precum slăbiciune musculară, cu apariția „mâinii în gheară”, paralizie facială, pierderea sprâncenelor și a genelor, perforația septului de la nivelul nasului. Severitatea tabloului clinic depinde de: gradul de afectare nervoasă, de tipul de clasificare clinică și de existența reacției imune active.

Leziunile cutanate în lepră

Pot fi încadrate în următoarele forme:

Forma tuberculoidă (TT)

Leziuni mari, hipopigmentate sau eritematoase, bine delimitate, cu margini ridicate. Leziunile sunt frecvent sub formă de plăci scuamoase.

Forma borderline tuberculoidă (BT)

Macule cu aspect „în țintă”. Numărul leziunilor este mai mare comparativ cu TT, iar distribuția este, de obicei, unilaterală. Aceste forme sunt considerate, conform clasificării, paucibacilare.

Forma mid-borderline (BB)

Este considerată mutibacilară, cu leziuni cu aspect „decupat”. Zonele centrale ale leziunilor, în general, sunt lipsite de sensibilitate.

Forma borderline lepromatoasă (BL)

Asociază macule eritematoase, noduli sau papule, fără un tipar clar de distribuție. Zone de piele aparent normală pot fi intercalate, iar delimitarea leziunilor este neclară.

Forma lepromatoasă

Alopecie difuză, asociată cu mărirea nodulară a lobilor urechii. Invazia mucoaselor poate duce la congestie nazală (asemănătoare unei rinite), iar în lipsa tratamentului se ajunge la perforație sau colapsul septului nazal.

Boala indeterminată

Se prezintă cu macule hipopigmentate sau eritematoase cu sensibilitate absentă sau minimă. În cazul în care leziunile nu regresează spontan, vor evolua către una dintre formele de mai sus.

Neuropatia în lepră

Afectarea nervoasă este evident precoce în evoluția leprei, fiind identificată prin reducerea, la nivelul leziunilor cutanate, a sensibilității. Pe parcursul evoluției bolii, pot apărea și fenomenele dureroase. În lepra tuberculoidă, afectarea senzitivă și motorie este localizată, în funcție de care sunt nervii de pe traiectul leziunilor nervoase. În lepra lepromatoasă, afectarea nervoasă pare a fi mai difuză și generalizată.

Trunchiurile nervoase frecvent implicate includ nervii ulnar și median, nervul peroneal, nervul tibial posterior, facial și auricular mare. Afectarea nervoasă apare semnificativ mai devreme în formele lepromatoase, comparativ cu cele tuberculoide. În stadiul final al afectării nervoase, se observă demielinizarea segmentară a nervului, uneori ajungându-se la leziuni nervoase care nu mai pot fi tratate, ireversibile.

Afectarea oculară în lepră

Afectarea inervației nervilor implicați în motilitatea pleoapelor și în sensibilitatea corneei poate duce la lagoftalmie, abraziuni și ulcerații corneene, precum și la uscăciune oculară severă. Din acest motiv, evaluarea oftalmologică completă este esențială în monitorizarea pacientului.

Bibliografie:

1. Chen KH, Lin CY, Su SB, Chen KT. Leprosy: A Review of Epidemiology, Clinical Diagnosis, and Management. J Trop Med. 2022 Jul 4;2022:8652062. doi: 10.1155/2022/8652062. PMID: 35832335; PMCID: PMC9273393. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9273393/;
2. Gilmore A, Roller J, Dyer JA. Leprosy (Hansen’s disease): An Update and Review. Mo Med. 2023 Jan-Feb;120(1):39-44. PMID: 36860602; PMCID: PMC9970335. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9970335/;
3. Alrehaili J. Leprosy Classification, Clinical Features, Epidemiology, and Host Immunological Responses: Failure of Eradication in 2023. Cureus. 2023 Sep 6;15(9):e44767. doi: 10.7759/cureus.44767. PMID: 37809252; PMCID: PMC10557090. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10557090/;
4. Bhandari J, Awais M, Robbins BA, et al. Leprosy. [Updated 2023 Sep 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559307/;
5. Le PH, Philippeaux S, Mccollins T, Besong C, Kellar A, Klapper VG, De Witt AS, Drinkard J, Ahmadzadeh S, Shekoohi S, Varrassi G, Kaye AD. Pathogenesis, Clinical Considerations, and Treatments: A Narrative Review on Leprosy. Cureus. 2023 Dec 5;15(12):e49954. doi: 10.7759/cureus.49954. PMID: 38179342; PMCID: PMC10765565. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10765565/;
6. About Leprosy (Hansen’s Disease). Link: https://www.cdc.gov/leprosy/about/index.html.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată