Manevra Valsalva: când și cum se recomandă

Manevra Valsalva, descrisă pentru prima dată în 1704 de Antonio Maria Valsalva, un medic de origine italiană, în lucrarea De Aure Humana Tractatus, a fost inițial concepută drept o metodă pentru drenajul eficient al secrețiilor purulente din cavitatea urechii medii și, în egală măsură, pentru expulzia corpurilor străine de mici dimensiuni din ureche. În anul 1850, Ernst Heinrich Weber și Eduard Fridrich au raportat un fenomen neobișnuit – pierderea conștienței indusă, de fapt, de executarea acestei manevre, însoțită de bradicardie. Ulterior, în 1950, Edward Sharpey-Schafer a descris în detaliu efectele cardiovasculare ale manevrei Valsalva, cu noi abordări.

El a arătat că manevra Valsalva are drept rezultat creșterea presiunii intratoracice, ceea ce duce la o scădere a întoarcerii venoase către cord, reducerea presiunii de umplere ventriculare și, de asemenea, scăderea volumului-bătaie. De-a lungul timpului, manevra Valsalva a fost integrată în numeroase domenii clinice, iar în practica modernă a devenit atât un instrument relevant de diagnostic, cât și o intervenție terapeutică de primă linie – inclusiv pentru farmacistul clinician, care are rolul de a educa și instrui pacientul în ceea ce privește executarea corectă, în siguranță, a acestei manevre.

Ce presupune manevra Valsalva?

Manevra Valsalva, practic, constă în expirarea forțată cu glota închisă, ceea ce duce la o creștere semnificativă a presiunii intratoracice și intraabdominale, cu efecte complexe asupra sistemului cardiovascular, respirator și nervos autonom. Această creștere a presiunii influențează, așa cum s-a menționat deja, întoarcerea venoasă, dar are implicații în hemodinamica globală, inducând un răspuns reflex baroreceptor ce modulează frecvența cardiacă și tonusul vascular. Din punct de vedere fiziologic, secvența de modificări hemodinamice asociate manevrei Valsalva se poate împărți în patru faze distincte, cu mecanisme și implicații diferite, care urmează a fi prezentate.

Faza I

Faza I corespunde debutului efortului expirator când presiunea intratoracică crescută determină mobilizarea unei cantități de sânge din venele mari și circulația pulmonară spre artera aortă. În esență, rezultatul este creșterea tranzitorie a tensiunii arteriale și o ușoară bradicardie reflexă.

Faza II

Faza a II-a se împarte în faza a II-a precoce (PII_E, early) și faza a II-a întârziată (PII_L, late). În PII_E, presiunea pozitivă intratoracică reduce întoarcerea venoasă și preload-ul ventricular, ceea ce scade volumul-bătaie și tensiunea arterială. În faza PII_L, scăderea tensiunii arterial activează baroreceptorii carotidieni și aortici, ceea ce determină inhibiția tonusului vagal și, de asemenea, activarea sistemului simpatic cu apariția tahicardiei, creșterea debitului cardiac, vasoconstricție periferică, restabilind astfel tensiunea arterială la valori normale în cazul indivizilor sănătoși.

Faza III

Este faza tranzitorie ce urmează relaxării efortului expirator, caracterizată prin scăderea bruscă a tensiunii arteriale datorată expansiunii rapide a patului vascular pulmonar și modificărilor de geometrie ale ventriculului stâng. La pacienții cu disfuncție autonomă, această scădere poate fi simptomatică, cu hipotensiune marcată.

Faza IV

Faza a IV-a reprezintă momentul în care întoarcerea venoasă se normalizează brusc, pe fondul vasoconstricției încă active datorate stimulării simpatice din faza II. Creșterea tensiunii va duce la stimularea baroreflexului, cu bradicardie și revenirea la valorile hemodinamice de bază.

Manevra Valsalva – pași și tehnici

Manevra Valsalva implică, practic, expirarea forțată împotriva unei căi respiratorii închise. De obicei, pacientul își blochează nasul și încearcă să expire pe acesta, dar există și cazuri în care se recomandă expirarea pe gură, împotriva unei suprafețe solide, cum ar mâna. Manevra poate fi efectuată în mai multe moduri, în funcție de obiectiv.

Manevra Valsalva standard

Poate fi efectuată în poziție șezândă sau semiculcată. Unele studii sugerează o incidență relativ mai mare a răspunsurilor tensionale anormale în decubit dorsal, de aceea poziția trebuie aleasă în funcție de scopul clinic. Pentru evaluarea funcției autonome, se recomandă:

• expirarea la o presiune de 40 mmHg, timp de 15 secunde;
• măsurarea cu ajutorul unui manometru conectat la un tub în care pacientul suflă.

Manevra Valsalva standard este cel mai frecvent folosită, spre exemplu de către persoanele care vor să își desfunde urechile. În populația generală, este exemplul cel mai des întâlnit în care se folosește manevra Valsalva.

Manevra Valsalva modificată

Este utilizată mai ales în tratarea tahicardiei supraventriculare paroxistice. Implică poziționarea pacientului în decubit dorsal (pe spate) și ridicarea membrelor inferioare după prima etapă, cea a efortului expirator.

Manevra Valsalva inversată

Presupune un inspir forțat împotriva unei rezistențe (de exemplu, cu gura și nasul închise), timp de 10 secunde. Această manevră crește tonusul vagal și scade activitatea simpatică, declanșând reflexul Bezold-Jarisch, cu bradicardie și hipotensiune arterială. Dacă a fost eficient aplicată se înregistrează o rezoluție a tahicardiei supraventriculare în următoarele 15-20 de secunde, după efectuarea manevrei.

Manevra Valsalva – indicații

Manevra Valsalva este indicată atât în scop diagnostic, cât și terapeutic. În sfera diagnostică se folosește în evaluarea funcției autonome (testarea răspunsului baroreflex), în diagnosticul unor forme de disfuncție vegetativă, precum și în evaluarea hemodinamică la pacienții cu suspiciune de insuficiență cardiacă, obstrucție a tractului de ejecție (de exemplu, în caz de cardiomiopatie hipertrofică).

În plan terapeutic, manevra Valsalva este recomandată ca intervenție de primă intenție mai ales în tahicardia supraventriculară paroxistică la pacienți stabili hemodinamic, înainte de utilizarea medicației antiaritmice sau a cardioversiei electrice. De asemenea, este folosită și în domeniul otolaringologiei pentru ventilarea trompei lui Eustachio și echilibrarea presiunii în urechea medie, precum și postoperator în anumite intervenții neurochirurgicale (spre exemplu, drenajul hematomului subdural cronic), unde poate contribui la evacuarea reziduurilor.

Manevra Valsalva – contraindicații

Manevra Valsalva este relativ sigură și poate fi efectuată la toți pacienții. Reacțiile adverse sunt rare. Cu toate acestea, deoarece presiunea intraoculară și intraabdominală crește, trebuie evitată la pacienții cu retinopatie și lentile intraoculare. Manevra Valsalva s-a mai asociat și cu sincope, dureri toracice și chiar aritmii secundare. Prin urmare, este necesară prudența la pacienții care au fost diagnosticați cu boală coronariană, boli valvulare sau cardiopatii congenitale.

De asemenea, manevra Valsalva are contraindicații relative în hipertensiunea arterială deficitar controlată și severă, glaucomul cu unghi închis, retinopatia proliferativă, hernia chirurgicală și cea abdominală recentă, precum și în sarcina avansată. Contraindicații absolute includ infarctul de miocard recent, disecția de aortă, aritmia ventriculară instabilă, accidentul vascular cerebral, anevrismul cerebral sau aortic.

Bibliografie:

1. Srivastav S, Jamil RT, Dua A, et al. Valsalva Maneuver. [Updated 2025 May 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537248/;
2. Hiner BC. Valsalva maneuver. Clin Med Res. 2005 May;3(2):55; author reply 55. doi: 10.3121/cmr.3.2.55. PMID: 16012118; PMCID: PMC1183428. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1183428/;
3. Niehues LJ, Klovenski V. Vagal Maneuver. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551575/;
4. Pstras, K. Thomaseth, J. Waniewski, I. Balzani, F. Bellavere. The Valsalva manoeuvre: physiology and clinical examples. Link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apha.12639.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată