Osteogenesis imperfecta

În practica medicală ne putem întâlni rar cu cazuri de osteogenesis imperfecta, dar înțelegerea aprofundată a acestei afecțiuni aduce atât beneficii pacientului, cât și plus valoare actului medical prin aplicarea cunoștințelor interdisciplinare și personalizarea abordării terapeutice.

Ce este osteogenesis imperfecta?

Osteogenesis imperfecta este o afecțiune ereditară a țesutului conjunctiv, caracterizată de fragilitate osoasă crescută și predispoziție la deformări scheletice și fracturi.

Osteogenesis imperfecta se traduce prin “formare imperfectă a oaselor”, ceea ce subliniază defectul major din structura osului.

Osteogenesis imperfecta – epidemiologia și transmiterea genetică

Conform datelor epidemiologice, apare la aproximativ 1 din 10.000 până la 20.000 de nou- născuți la nivel modial. În fuuncție de regiune prevalența globală este de aproximativ 6-7 cazuri la 100.000 de persoane. Conform acestor cifre, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) clasifică osteogenesis imperfecta drept boală rară.

Majoritatea cazurilor clinice, aproximativ 90%, de osteogenesis imperfecta sunt cauzate de mutații ale genelor COL1A1 sau COL1A2, responsabile pentru sinteza colagenului de tip I. Restul cazurilor sunt determinate de defecte ale genelor implicate în procesarea colagenului.

Transmiterea este predominant autosom- dominantă, dar există și cazuri de moștenire autosomal recesivă sau alte tipuri de expresii genetice mai rare. În cazul unui adult cu osteogenesis imperfecta există șanse de 50% de transmitere la copil a mutației. În formele recesive ambii părinți sunt purtători, dar boala nu se manifestă.

Clasificare clinică și fenotipuri

Clasificarea clinică are un rol important în stabilirea strategiei terapeutice și în monitorizarea pacientului. În practica medicală, se folosește frecvent sistemul de clasificare propus de Sillence în 1979; delimitează formele de osteogenesis imperfecta în funcție de severitatea clinică, tipul de moștenire genetică și particularitățile fenotipice. Ulterior clasificarea a fost extinsă, odată cu progresul în secvențierea ADN. Clasificarea Sillence includea patru tipuri majore (I, II, III și IV), dar până în prezent au fost descrise până la 19 tipuri genetice.

Tipul I (ușor)

Este forma cea mai frecvent întâlnită. Pacientul prezintă fragilitate osoasă moderată, sclere albastre, pierdere auditivă tardivă, fără deformări scheletice severe, fracturi în copilărie cu scăderea frecvenței la maturitate. Poate fi prezentă dentinogenesis imperfecta.
În acest tip de osteogenesis imperfecta prognosticul este unul bun cu speranță de viață apropiată de normal.

Tipul II (letal prenatal/ perinatal)

Este forma cea mai severă, frecvent fatală în perioada neonatală, cu multiple fracturi intrauterine, deformări severe ale craniului, coastelor și membrelor și dezvoltare pulmonară insuficientă.
Prognosticul este letal perinatal sau în primele luni de viață ca urmare a insuficenței respiratorii.

Tipul III (deformant progresiv)

Este o formă gravă ce permite supraviețuirea, dar pacienții au multiple fracturi, deformări scheletice severe, statură mică, cifoscolioză, torace îngust cu predispoziție la complicații respiratorii, sclere albăstrui în perioada copilăriei, cu normalizare ulterioară. Pacienții cu tipul III de osteogenesis imperfecta pot avea afectare auditivă.

Prognosticul este unul variabil, dar mulți dintre pacienții ajunși la maturitate prezintă handicap locomotor semnificativ.

Tipul IV (variabilă)

Este forma cu severitate intermediară între I și III, cu expresie fenotiică variabilă. Pacienții prezintă fragilitate osoasă moderată, fracturi frecvente în copilărie, deformări ușoare până la moderate, sclere de culoare normală sau discret albăstrui, dentinogenesis imperfecta prezentă frecvent.
Prognosticul este unul bun spre moderat, cu limitări funcționale variabile.

Tipul V

Este forma cu calcificări hipertrofice și cu formare anormală de calus după fracturi. Pacienții prezintă densitate osoasă moderat scăzută și este absentă dentinogenesis imperfecta.
Comparativ cu tipurile clasice (I – IV) aspectul radiologic este specific și răspunsul la tratament al pacienților este diferit.

Tipul VI

Este forma cu defect de mineralizare osoasă, iarpacienții prezintă frecvent fracturi recurente și deformări osoase progresive. Din punct de vedere histologic pacienții cu osteogenesis imperfecta tip VI au defect de mineralizare asemănător osteomalaciei, iar densitatea minerală osoasă este sever redusă. În acest tip siagnosticul este stabilit în urma unei biopsii osoase și a unor teste genetice specifice.

Tipurile VII – XIX

Tipurile VII – XIX prezintă mutații în gene care influențează modificările post-translaționale ale colagenului de tip I sau funcția osteoblastelor. Pacienții prezintă semne clinice care imită tipurile I – IV. În aceste tipuri de osteogenesis imperfecta este importantă testarea genetică extinsă în vederea consilierii membrilor familiei.

În afară de clasificarea clasică în literatura de specialitate sunt descrise peste 20 de subtipuri genetice de osteogenesis imperfecta ce au fost identificate prin tehnici de secvențiere avansată.

Manifestări clinice și comorbodități

Tabloul clinic al osteogenesis imperfecta este foarte variabil și reflectă complexitatea genetică și diferențele de severitate între tipurile afecțiunii.

Principalele manifestări sunt:

• fragilitate osoasă și fracturi recurente – predispoziția la fracturi este principalul semn al osteogenesis imperfecta, chiar și în absența unui traumatism major. Fracturile apar în mod special la nivelul oaselor lungi, coloanei vertebrale și coastelor;
• deformări scheletice și afectare postural – ca urmare a fracturilor repetate și a defectelor de vindecare pot apărea deviații vertebrale (scolioză, cifoză), curburi ale membrelor;
• sclere albastre, hiperlaxitate articulară și probleme de dentiție – din cauza defectului colagenic sclera are o nuanță albăstruie, iar ligamentele pot fi hiperlaxe. Mulți pacienți prezintă dentinogenesis imperfecta (dinți fragili, decolorați, predispuși la uzură).
• pierderea auzului – până la 50% dintre pacienți pot dezvolta surditate de tip conductiv sau mixt la vârztă adultă. Cele mai multe cazuri sunt înregistrate în rândul pacienților cu forme ușoare de osteogenesis imperfecta.
• afectare respiratorie și toracică – alterările scheletice compromit cavitatea toracică și mecanica respiratorie, iar în formele severe insuficiența respiratorie este una din principalele cauze de mortalitate.
• printre alte manifestări ale osteogenesis imperfecta se numără complicațiile cardiace, tulburările neurologice, problemele oftalmologice și limitări funcționale musculare.

Diagnosticare osteogenesis imperfecta

Procesul de diagnosticare se bazează pe:

• anamneză și stabilirea manifestărilor clinice: istoric familial, deformări, fracturi recurente, trăsături caracteristice precum sclere albăstrui sau probleme dentare;
• investigații imagistice: pentru evaluarea oaselor, identificarea fracturilor vechi și noi, deformări și stabilirea densității osoase;
• teste genetice moleculare: se va efectua secvențierea genelor COL1A1, COL1A2 și a altor gene pentru confirmarea moleculară a diagnosticului de osteogenesis imperfecta și clasificare.
• evaluări interdisciplinare: pentru verificarea funcției pulmonare, audiologie, cardiologie, etc. pentru un diagnostic diferențial; osteogenesis imperfecta trebuie diferențiată de alte tulburări ale fragilității osoase precum osteoporoza juvenilă, displazii osoase sau maladii metabolice.

Managementul terapeutic al pacienților cu osteogenesis imperfecta

În prezent, nu există un tratament curativ pentru osteogenesis imperfecta, iar managementul este unul suportiv, multidisciplinar care vizează prevenirea fracturilor, ameliorarea durerilor și maximizarea funcționalității.
Terapia medicamentoasă constă în:

• bifosfonați – sunt cei mai folosiți în tratarea osteogenisis imperfecta. Stimulează densitatea osoasă și reduc frecvența fracturilor;
• hormon de creștere (rhGH) – se administrează în combinație cu bifosfonații la copiii cu restricție de creștere/ viteză scăzută de creștere;
• în cercetare există agenți modulatori ai oseogenezei, terapii genetice și molecule care influențează formarea osului.

Intervențiile ortopedice și cele chirurgicale constau în:

• fixare intramedulară (rodding) – fixare de tije metalice în oasele lungi pentru stabilizarea și protejarea oaselor fragile;
• osteotomii corective – pentru remedierea deformărilor scheletice severe;
• fixare externă – gipsuri sau orteze – pentru suport extern temporar după fracturi sau în perioadele de risc.

Parte din managementul terapeutic al osteogenesis imperfecta face parte și reabilitarea și îngrijirea suportivă: fizioterapie și terapie ocupațională, educația pacientului și adaptarea mediului pentru prevenirea fracturilor și optimizarea independenței și nu în ultimul rând suport audiologic, dentar și pulmonar cu monitorizare periodică (ORL, stomatologie, pneumologie).

Rolul echipei multidisciplinare în managementul pacienților cu osteogenesis imperfecta

Echipa medicală formată din ortopezi, geneticieni, endocrinologi, fizioterapeuți, pneumologi, audiologi, stomatologi trebuie să stabilească un protocol de monitorizare periodică cu evaluări imagistice, bilanț clinic, evaluări genetice, audiometrie și evaluare pulmonară.
Coordonarea membrilor echipei interdisciplinare este esențială pentru optimizarea tratamentului și îmbunătățirea calității vieții pacienților cu osteogenesis imperfecta.

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby