Pancreatita acută sau inflamația pancreasului

Dr. Oana Pop, Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea

Pancreatita acută reprezintă inflamația pancreasului (uneori și a țesuturilor adiacente) cauzată de eliberarea enzimelor active. Pancreatita acută poate varia de la o formă ușoară (dureri abdominale și vărsături) până la severă (necroză pancreatică și proces inflamator sistemic cu șoc și insuficiență organică multiplă). Diagnosticul de pancreatită acută se bazează pe manifestările clinice și pe nivelul seric al amilazei și lipazei. Tratamentul este adjuvant, cu administrare intravenoasă de fluide, analgezice și repus alimentar [1,3].

Pancreatita acută – Etiologie

Afecțiunile biliare și alcoolismul sunt responsabile de mai mult de 80% din cazurile de pancreatită acută. Restul de 20% are alte cauze, precum:

Administrarea unor medicamente – IECA, azatioprină, furosemid, medicamente cu sulf, valproat;
Infecțioase – virusul Coxsackie B, cytomegalovirus, virus urlian;
Ereditare – mutații multiple genice;
Mecanice/structurale – calculi biliari, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, traumatisme, cancer pancreatic sau periampular, chist coledocian, stenoza sfincterului lui Oddi, pancreas divisum;
Metabolice – hipertrigliceridemie, hipercalcemie, inclusiv hiperparatiroidism
Toxice – alcool, metanol;
Altele – sarcină, posttransplant renal, ischemia din hipotensiune sau ateroembolism, pancreatita tropicală [1].

Pancreatita acută: mituri demontate

Pancreatita acută – Morfopatologie

Leziunile fundamentale din pancreatita acută sunt inflamația interstițială, hemoragia și necroza. Pancreatita acută prezintă un polimorfism morfopatologic în care se disting trei forme principale.

Pancreatita acută – Forma edematoasă

Este considerată ușoară și potențial reversibilă și are ca substrat inflamația acută interstițial-edematoasă (edem, congestie, infiltrate celulare). Pancreasul este mărit în volum, ușor indurat, cu edem „gelatinos” și lobulație evidentă. Petele de citosteatonecroză, patognomonice pancreatitelor acute, sunt vizibile subcapsular și la nivelul peritoneului din jur fiind formațiuni lenticulare, rotunde, alb-gălbui, de dimensiuni variabile.

Pancreatita acută – Forma necroticohemoragică

Asociază în proporții diferite inflamația interstițială, hemoragiile, necrozele glandulare și citosteatonecroza, reprezentând substratul formelor severe ale pancreatitei acute. Pancreasul este mărit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase și cu zone necrotice cenușii sau violacee, de consistență moale și friabile. Hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra și peripancreatice. Uneori infractarea este aparent totală transformând întreaga masă glandulară într-o magmă cenușie și sângerândă. În evoluție necroza glandulară se delimitează formând sechestre și detritusuri gangrenoase.

Pancreatita acută – Forma necrotică sau necrotizantă

Este individualizată de prezența necrozei glandulare solitare, fără hemoragii macroscopice.

Leziunile extrapancreatice

Exudatul peritoneal serohemoragic, bogat în enzime active, este prezent în majoritatea cazurilor. La nivelul peritoneului există modificări de tip edematos congestiv, pete hemoragice și de citosteatonecroză, mai exprimate în bursa omentală, pe mezocolonul transvers și epiploane. Duodenul și primele anse jejunale sunt destinse, paretice sau ileusul paralitic interesează întregul tub digestiv. Extinderea lezională retroperitoneală în fuzee conferă aspectul de celulită retroperitoneală cu edem, colecții lichidiene, sufuziuni hemoragice și focare de necroză grăsoasă [2].

Pancreatita acută: semne și simptome

Semnul cardinal de pancreatită este reprezentat de durerea abdominală, intensă, sfredelitoare, localizată în zona abdominală superioară, de obicei suficient de severă pentru a necesita doze mari de analgezice administrare parenteral. Durerea iradiază în spate în aproximativ 50% dintre cazuri, rareori durerea este resimțită inițial în abdomenul inferior. De obicei, durerea persistă mai multe zile. Ortostatismul sau poziția aplecat în față pot reduce durerea, dar tusea, mișcările bruște și respirația profundă o pot accentua. Greața și vărsăturile sunt frecvente.

Pacientul are semnele unei afecțiuni acute și transpiră. Frecvența pulsului este de obicei de 100-140 bătăi pe minut. Respirația este rapidă și superficială. Tensiunea arterială poate fi temporar crescută sau scăzută, cu o hipotensiune posturală semnificativă. La debut, temperatura poate fi normală sau chiar subnormală, dar în câteva ore poate crește la 37,7-38,3 ºC. Se poate ajunge în subcomă. Uneori este prezent un icter scleral. Examenul pulmonar scoate în evidență o limitare a mișcărilor diafragmei și semne de atelectazie. Distensia abdominală înaltă este prezentă la aproximativ 20% dintre pacienți, provocată de distensia gastrică sau de masa inflamatorie pancreatică ce deplasează pancreasul.

Durerea abdominală

Durerea abdominală apare întotdeauna și este deseori mai intensă în abdomenul superior și mai puțin intensă în cel inferior. Contractura abdominală moderată sau ușoară poate fi remarcată în abdomenul superior, dar lipsește în abdomenul inferior. Rareori, întregul abdomen prezintă o iritație periotoneală severă, sub formă de „abdomen de lemn”. Semnul Grey Turner și semnul Cullen sunt echimoze în flancuri și respectiv în zona ombilicală, care indică extravazarea exsudatului hemoragic [1,3].

Diagnosticul de pancreatită

Pancreatita este suspectată ori de câte ori apare o durere abdominală, în special la o persoană consumatoare de alcool sau cunoscută cu calculi biliari. Diagnosticul diferențial include ulcerul gastric sau duodenal perforat, infarctul mezenteric, ocluzia intestinală ștrangulată, anevrismul disecant, colica biliară, apendicita, diverticulita, IM inferior și hematomul mușchilor abdominali sau splenic. Diagnosticul se bazează pe suspiciunea clinică, markeri serici (amilaza și lipaza) și absența altor cauze pentru simptomele pacientului. De asemenea se pot realiza următoarele analize: hemoleucograma, Ca, Mg, glicemie, uree, creatinină. Alte teste de rutină includ ECG și radiografie toracică, radiografie abdominală în decubit dorsal și în ortostatism.

Testele de laborator

Concentrațiile amilazei și lipazei serice sunt crescute din prima zi și revin la normal în 3-7 zile. Leucocitele cresc de obicei la 12000-20000/microL. Hematocritul poate să fie crescut la 50-55%, indicând o infecție severă în special din cauza pierderilor lichidiene. Hiperglicemia este posibilă, concentrația calciului seric scade din prima zi, secundar eliberării excesive de acizi grași liberi, în special de către lipaza pancreatică. Concentrația bilirubinei serice este crescută la 15-25% dintre pacienți deoarece edemul pancreatic comprimă canalul biliar comun.

Examenele imagistice

Radiografia abdominală poate evidenția calculi în interiorul canalelor pancreatice. Examenul radiologic toracic poate evidenția o atelectazie sau un revărsat pleural. Diagnosticul este susținut prin culturi sangvine pozitive și în mod particular prin prezența de bule de gaz în retroperitoneu la CT abdominal [1,3].

Pancreatita necrozantă: simptome și tratament

Prognostic [1]

În pancreatita edematoasă, mortalitatea este < 5%, iar în pancreatita necrotică și hemoragică, mortalitatea este de 10-50%. În infecția pancreatică, rata mortalității este de obicei 100%, dacă nu se face o debridare chirurgicală extinsă sau drenarea ariei afectate.

Criteriile de prognostic RANSON ajută la estimarea prognosticului pancreatitei acute. Cinci dintre criteriile RANSON pot fi recunoscute la internare:

vârsta > 55 ani;
glicemia > 200 mg/dl;
LDH seric > 350 UI/L;
AST > 250 U;
Leucocite > 16000/microL.

Ceilalți parametri sunt determinați la 48 de ore după internare:

scăderea Ht > 10%;
creșterea ureei sangvine > 5 mg/dl;
P aO2 < 60 mm Hg;
deficit de baze > 4 mEq/L;
sechestrarea lichidiană > 6 L;
Ca seric < 8 mg/dl.

Rata mortalității crește cu numărul de criterii pozitive, dacă există mai puțin de trei criterii îndeplinite, rata mortalității este < 5%, dacă trei sau patru criterii sunt pozitive, ea este de 15-20%.

Tratament pancreatită

În primul rând se va compensa pierderea lichidiană. Pot fi necesari 6-8 litri de lichide pe zi, conținând electroliți adecvați. O compensare hidrică inadecvată crește riscul de necroză pancreatică. Repausul alimentar este recomandat până la dispariția manifestărilor de inflamație acută, adică dispariția durerii abdominale și a contracturii, normalizarea amilazemiei, revenirea apetitului și a stării de bine. Repausul alimentar poate fi de la câteva zile până la câteva săptămâni.

Durerea necesită administrarea parenterală de opiacee în doze adecvate. Antiemeticele se administrează pentru ameliorarea vărsăturilor. Introducerea unei sonde nazogastrice este utilă doar dacă există vărsături persistente, semnificative sau ileus. Pancreatita acută severă trebuie tratată într-o secție de ATI, în special în cazul unui pacient cu hipotensiune, oligurie, scor Ranson > 3, APACHE II > 8 sau necroză pancreatică la CT > 30%. Intervenția chirurgicală în primele câteva zile este justificată în caz de contuzie severă, plăgi penetrante sau septicemia biliară. În concluzie pancreatita acută reprezintă o urgență medicală care trebuie tratată spontan și corect [1].