Rănile cronice

 Rezumat:

Rănile cronice sunt definite ca acele răni care nu se vindecă în intervalul normal de timp al acestui proces sau la care se observă o încetinire semnificativă, sau chiar o „blocare” a unuia din timpii normali de vindecare. Există mai multe tipuri de răni cronice, în funcție de factorii implicați în etiologie și comorbiditățile prezente, cum ar fi: infecțiile, ischemia cronică, expunerea la radiații, plăgile postoperatorii, traumatismul repetat (presiunea), insuficiența arterială, insuficiența venoasă, diabetul zaharat etc. Rănile cronice se pot extinde până la fascie în formele grave. Incidența este de aproximativ 1-2% în rândul populației generale în țările dezvoltate, dar poate fi mai mare în celelalte țări. Îmbătrânirea populației joacă un rol important în creșterea incidenței acestor răni, din cauza comorbidităților asociate vârstei. Principalii factori fiziopatologici implicați în apariția rănilor cronice sunt ischemia, reperfuzia tisulară și colonizarea bacteriană. Toate studiile efectuate până în prezent au evidențiat faptul că timpul îndelungat necesar procesului de vindecare are un impact semnificativ asupra calității vieții individului, impact social și financiar semnificativ din cauza costurilor generate de îngrijirile medicale acordate în cadrul acestui proces.

Cuvinte-cheie: răni cronice, comorbidități, proces

Abstract:

Chronic wounds are those wounds that fail to heal after normal healing time or are detained in one of the stages of the healing process. There are various types of chronic wounds, depending on its etiology or comorbid ailments that can lead to these condition, like infection, ischemia, radiation poisoning, surgical wounds, repeated trauma, diabetus mellitus, venous insufficiency, arterial insufficiency. Chronic wounds can affect tissues all the way to the fascia. Chronic wounds are encountered in approximately 1-2% of population in developed countries and even more in other countries. The aging population has an important role, as chronic wounds are specific to old age comorbidities. The major fiziopathological factors that lead to chronic wounds are ischemia, reperfusion injury and bacterial colonization. All the clinical studies are showing that the long time needed for the healing process has an important influence on both individual and social life, and has also a financial impact due to the costs for treatment and medical care involved in this.

Keywords: chronic wounds, comorbidities, process

Rănile cronice – definiție

Rănile cronice apar atunci când durata de vindecare a unei răni acute depășește durata normală de vindecare, în funcție de tipul acesteia. Există încă controverse legate de definiția corectă a acestor noțiuni, dar se consideră că orice rană care a depășit 12 săptămâni și nu s-a vindecat este rană cronică.

Incidență și prevalență

În populația generală din țările dezvoltate, incidența este de 1-2%. Îmbătrânirea populației la nivel global joacă un rol important în creșterea incidenței și este posibil ca aceste procente să mai crească.

Impact social

Studiile recent efectuate atât în SUA, cât și în Europa, au arătat un impact negativ important din cauza îngrijirilor medicale care se pot prelungi săptămâni, luni, ani în unele cazuri și care se pot repeta pe parcursul vieții individului. Rănile cronice impactează negativ calitatea vieții individului atât pe plan personal, cât și pe plan social, dar și financiar asupra sistemului public de sănătate prin prisma costurilor generate de îngrijirile medicale acordate persoanelor afectate [1].

Tipuri de răni cronice

• Infecțioase – bacteriene, virale, fungice
• Ischemice
• Postradiație
• Postoperatorii
• Ulcere – arteriale, venoase, diabetice, de presiune.

Cauze și factori de risc

• Vârsta – persoanele vârstnice au un risc crescut, fie din cauza îmbătrânirii tisulare, fie prin asocierea comorbidităților
• Bolile cronice – afectează sistemul imunitar și pe cel circulator
• Subnutriția
• Imobilizarea la pat
• Stresul prelungit
• Alte condiții debilitante
• Fumatul
• Unele forme de demență, cu reducerea capacității de autoîngrijire.

Fiziopatologie și histopatologie

În mod normal, după apariția unei răni se formează un tromb local cu oprirea hemoragiei în cca. 12-18 ore. Se produce migrarea fibrocitelor din țesutul epidermic adiacent spre aria denudată și a celulelor mezenchimale derivate din măduva osoasă, care vor forma un țesut de granulație provizoriu [3,5].

Ulterior vor apărea capilarele de neoformație și colagenul va fi dispus aleatoriu, fapt care va duce la contracția treptată a țesutului de granulație format, cu reducerea zonei pentru formarea țesutului cicatricial. În același timp vor migra neutrofilele și macrofagele, precum și alte tipuri de celule inflamatorii care au rolul de a îndepărta flora microbiană și de a elimina prin fagocitoză detritusurile, pe măsură ce vasele de neoformație se retrag și se formează țesutul cicatricial [4].

În cazul rănilor cronice, fazele vindecării sunt încetinite sau împiedicate din mai multe motive:

• Apariția unei hiperproliferări a țesutului epidermal perilezional cu formarea de depozite de fibrină intralezional și diminuarea vaselor de neoformație;
• Din punct de vedere molecular – hipertrofia epidermică prezentă la majoritatea rănilor cronice pare a fi cauzată de un defect de diferențiere și activare a celulelor epidermice, ca urmare a supresiei genetice a reglatorilor specifici și factorului p53 (factor de supresie tumorală);
• Fibroblastele care au rolul de a forma țesutul de granulație au activitate proliferativă și de migrație redusă și nu răspund la TGF beta (factorul stimulator al migrării). Nivelul TGF beta este scăzut și de aceea activitatea lui de inhibare a proliferării epidermale este redusă, ceea ce duce la apariția modificărilor specifice perilezional. Un studiu recent a evidențiat un nivel crescut de MMP (proteaze specifice de degradare a matricei tisulare, precum și ale keratinei 16, 6a și 6b implicate în procesul de vindecare [5].

Inflamația cronică

O modificare caracteristică a majorității rănilor cronice este inflamația cronică, persistentă, cu invazie masivă de celule imune (Langerhans, PMN), cu retenție locală și capacitate bactericidă și de fagocitare redusă. În consecință, apare o cantitate mai mare de detritusuri celulare și bacteriene local, ceea ce împiedică reepitelizarea.

Microflora locală

Studiile recente asociază prezența unui microbiom specific în majoritatea tipurilor de răni cronice, dar există se pare și unele diferențe care vor face obiectul unor studii viitoare pentru posibila implicare a anumitor tipuri de bacterii din acest microbiom în procesul de vindecare sau în încetinirea acestui proces.

Tipuri de răni cronice

În funcție de cauze

Postinfecțioase: bacteriene, virale, fungice. Apar ca urmare a răspunsului deficitar la tratament, a tratamentului inițiat târziu sau a lipsei tratamentului adecvat.

Ischemice: apar prin reducerea fluxului sangvin în segmentele afectate cu hipoxie secundară și deficit de factori nutritivi pentru țesutul de granulație neoformat.

Secundare unor cauze multiple – ateroscleroză, tromboze, compresie prelungită.

Postradiație:

• Expunerea la radiații ionizante poate duce la apariția de leziuni cutanate ulcerative din cauza afectării la nivel de ADN intracelular, ceea ce produce inhibarea proliferării și a multiplicării celulare normale, creșterea ratei de apoptoză celulară și a aderenței fibroblastelor;
• Apărute accidental (centrale nucleare);
• Postterapeutice (terapie cu radiații gamma și X).

Postoperator:

• Pot apărea accidental prin afectarea circulației locale în urma intervenției, ceea ce întârzie procesul de vindecare (similar procesului ischemic);
• Suprainfectarea plăgii postoperatorii prin lipsa metodelor de îngrijire locală.

După patologia asociată

Ulcerele venoase:

• Reprezintă aproximativ 50% din toate tipurile de ulcere cronice [2];
• Apar predominant la membrele inferioare;
• Apar în patologia venoasă cronică, tromboză venoasă profundă, varice hidrostatice cu edem periferic, creșterea presiunii venoase din alte cauze, fiziopatologic – insuficiență venoasă de orice cauză și lipsa tunicii musculare a peretelui venos duce la stază și edem secundar perilezional cu circulație deficitară și suferință hipoxică locală [6].

Ulcere arteriale:

• Apar în – HTA necontrolată cu edeme cronice;
• Ateroscleroză periferică;
• Tromboze periferice;
• Arterite cronice;
• Aportul scăzut de sânge la extremitățile afectate duce la apariția unei ischemii cronice cu distrucție tisulară secundară.

Ulcerele diabetice:

• Apar ca o complicație a diabetului zaharat necontrolat terapeutic;
• Fiziopatologic – diabetul zaharat are ca și complicații scăderea imunității cu rezistență scăzută la infecții, afectarea pereților vasculari, în special periferic, neuropatie cu modificări ale sensibilității periferice. Toate aceste modificari au ca și consecință scăderea troficității local cu apariția eroziunilor și ulcerelor, și de asemenea crește timpul de vindecare a ulcerelor deja existente [4,7].

Escarele de decubit (ulcerele de presiune):

• Apar ca rezultat al presiunii constante și prelungite pe anumite zone cu afectarea circulației locale și pierderea troficității tegumentului;
• Apar mai frecvent la persoanele imobilizate la pat din diferite motive și care nu se pot mișca singure [10].

Concluzii

Rănile cronice sunt afecțiuni complexe, diferite ca patologie, dar asemănătoare ca mecanisme și impact asupra individului. Riscul de complicații este mare din cauza vârstei inaintate în cele mai multe cazuri, dar și a comorbidităților. Pe plan individual produc un disconfort constant și un oarecare grad de handicap social. Pe plan social îngreunează relațiile interpersonale și cresc costurile aferente îngrijirilor medicale, care uneori pot fi complexe și de lungă durată, chiar fără rezoluție definitivă pe termen lung.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review : Krister Järbrink,1 Gao Ni,1 Henrik Sönnergren,2 Artur Schmidtchen,3 Caroline Pang,4 Ram Bajpai,1 and Josip Car.
2. https://www.woundcarecenters.org/article/wound-types/chronic-wounds.
3. Eming SA, Martin P, Tomic-Canic M. Wound repair and regeneration: mechanisms, signaling, and translation. Sci Transl Med 2014;6:265sr2.
4. Wound healing and its impairment in the diabetic foot.Falanga V Lancet. 2005 Nov 12; 366(9498):1736-43.
5. Proteases and Delayed Wound Healing. McCarty SM, Percival SL Adv Wound Care (New Rochelle). 2013 Oct; 2(8):438-447.
6. Diagnosis and treatment of venous ulcers. Collins L, Seraj S Am Fam Physician. 2010 Apr 15; 81(8):989-96.
7. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Perth, Australia: Cambridge Media, 2014.
8. Evidence-based management of common chronic lower extremity ulcers. Richmond NA, Maderal AD, Vivas AC Dermatol Ther. 2013 May-Jun; 26(3):187-96.
9. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006;45:S1–S66.
10. Collins L, Seraj S. Diagnosis and treatment of venous ulcers. Am Fam Physician 2010;81:989–996.

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie
Clinica Medicover Oregon Park Bucureşti