Reumatism articular acut: diagnostic, profilaxie primară și secundară

Definim ca reumatism articular acut (RAA) reacția inflamatorie autoimună la infecții cu Streptococcus pyogenes, frecvent netratate. La nivel mondial, boala apare mai des în țările aflate în curs de dezvoltare, unde infecțiile cu streptococ de grup A sunt frecvent netratate sau tratate inadecvat. Diagnosticul este în principal clinic și se stabilește în baza criteriilor Jones revizuite. Scopul profilaxiei primare este de a preveni apariția primului episod de RAA, prin tratarea eficientă a infecțiilor streptococice. Profilaxia secundară are ca obiectiv prevenirea recidivelor la pacienții care au avut deja un episod de RAA, prin administrarea regulată de antibiotice pe termen lung. Tratamentul presupune eliminarea infecției streptococice, ameliorarea simptomelor și prevenirea recidivelor.

Introducere [1,2,3]

Reumatismul articular acut este o reacție inflamatorie autoimună la infecțiile de la nivelul gâtului (durere în gât sau faringită) și, posibil, la infecțiile superficiale ale pielii și ale structurilor cutanate, cauzate de Streptococcus pyogenes, o bacterie streptococică beta-hemolitică de grup A (GAS). Reumatismul articular acut apare cel mai frecvent la 10 – 21 de zile după o infecție cu GAS și afectează în principal inima (cardită), articulațiile mari (artrită sau artralgie), creierul (coree), pielea și țesuturile subcutanate (noduli subcutanați, eritem marginat).

Primul episod de reumatism articular acut este observat de obicei la copiii cu vârste între 5 și 14 ani; episoadele recurente sunt cele mai frecvente în primul an după episodul inițial, dar pot apărea pe tot parcursul vieții.

La nivel mondial, boala apare mai des în țările aflate în curs de dezvoltare, unde infecțiile cu streptococ de grup A sunt frecvent netratate sau tratate inadecvat. Cei mai importanți factori care contribuie la răspândirea faringitei cu streptococ de grup A sunt supraaglomerarea locuințelor, igiena precară și accesul inadecvat la servicii medicale. Incidența a crescut de 1,5 ori între 1990 și 2019, cu 2,8 milioane de cazuri noi la nivel global în 2021 (interval de incertitudine: 2,2 – 3,5 milioane de cazuri).

Fiziopatologie [3]

Fiziopatologia reumatismului articular acut este caracterizată printr-un răspuns imun anormal la infecția GAS, declanșat de mimetismul molecular dintre antigenele GAS și antigenele proprii ale organismului. Acest răspuns imun se manifestă de obicei la 2 până la 4 săptămâni după infecția inițială cu GAS și poate duce la apariția carditei, valvulitei, coreei Sydenham, nodulilor subcutanați, eritemului marginat și poliartritei, care este de obicei migratorie. Severitatea și distribuția acestor manifestări variază semnificativ între indivizi, motiv pentru care diagnosticul reumatismului articular acut este dificil. Recunoașterea timpurie a reumatismului articular acut folosind criteriile Jones modificate este esențială pentru tratarea infecției acute și prevenirea complicațiilor. O consecință majoră pe termen lung este boala cardiacă reumatismală, care implică o morbiditate și mortalitate semnificative.

Manifestări clinice

Tabloul clinic în reumatism articular acut este extrem de variabil. În unele cazuri, infecția poate trece neobservată, boala fiind identificată abia când apar semne de afectare cardiacă. Cei mai mulți pacienți prezintă simptome generale precum febră, frisoane și o stare accentuată de oboseală.

Afectarea sistemului musculoscheletal

Primele semne ale bolii sunt adesea durerile articulare sau inflamația articulațiilor, întâlnite la 60 – 80% dintre pacienți. Acestea sunt de obicei migratorii și implică articulații mari, cum ar fi genunchii, gleznele sau încheieturile. Articulațiile afectate sunt roșii, umflate și foarte dureroase. Lichidul extras prin puncție articulară este inflamator, dar nu conține bacterii, iar radiografiile sunt, în general, normale.

Implicarea cardiacă

Cardita este cea mai severă manifestare a bolii. Se poate manifesta prin tahicardie sau apariția unui suflu cardiac nou. Apare la 50 – 80% dintre pacienți și, de regulă, implică toate straturile inimii (pancardită), la 2 – 3 săptămâni după infecția streptococică. Valvulita este frecventă, în special la nivelul valvelor din partea stângă a inimii. Valva mitrală este cea mai des afectată, iar regurgitarea mitrală este adesea primul semn. Aceasta se evidențiază printr-un suflu holosistolic intens, auzit la apex și iradiind spre axilă. În timp, leziunile pot evolua spre stenoză mitrală.

Valva aortică este implicată în aproximativ 20% din cazuri, inițial prin regurgitare, urmată de stenoză. Regurgitarea aortică se manifestă printr-un suflu diastolic, cel mai bine perceput la baza inimii, accentuat în poziția aplecată în față. Valva tricuspidă este rar afectată (10% din cazuri), iar regurgitarea este manifestarea tipică.

Trecerea de la reumatism articular acut la boala cardiacă reumatismală se produce prin deteriorarea progresivă a valvelor, fie în timp, fie după episoade repetate.

Manifestări cutanate

La nivelul pielii pot apărea noduli subcutanați și eritem marginat. Nodulii sunt rari (mai puțin de 10% din cazuri), fermi, nedureroși și localizați pe suprafețele extensoare ale articulațiilor, fiind asociați cu forme severe de cardită. Eritemul marginat este și mai rar (sub 6% din cazuri) și apare sub forma unor leziuni circulare, roz sau roșii pal, cu margini ieșite în relief și centru clar, localizate pe trunchi și membre, dar nu pe față. Aceste leziuni sunt tranzitorii și pot migra de la o zonă la alta. Sunt mai frecvente la copiii mai mari.

Manifestări neurologice

Coreea Sydenham este o complicație neurologică ce apare în 10 – 30% din cazuri, de obicei la 1 – 8 luni după infecția cu streptococ. Se manifestă prin mișcări involuntare, neregulate, de tip smucituri, care afectează fața, mâinile sau picioarele. Aceste mișcări sunt mai accentuate pe o parte a corpului și dispar în timpul somnului. Pot apărea și tulburări de comportament, cum ar fi anxietate, agitație sau reacții emoționale exagerate. Sunt frecvente grimasele, ticurile, instabilitatea emoțională și comportamentele obsesiv-compulsive. De asemenea, pot apărea dificultăți de vorbire și scris.

Un semn clinic specific este „semnul mulgătorului”, în care pacientul nu poate menține o strângere constantă a mâinii examinatorului, alternând între strângere și relaxare. De regulă, pacienții cu coree nu prezintă simptome articulare sau cutanate. Coreea dispare, în general, în decurs de 6 săptămâni până la 6 luni.

Diagnostic [1,4,5]

            Diagnosticul de reumatism articular acut este în principal clinic și se ia în considerare când o infecție GAS este urmată de manifestări clinice conforme cu criteriile Jones revizuite.

            În acest sistem de clasificare, există două categorii de risc.

• Populațiile cu risc scăzut sunt cele cu o incidență a reumatismului articular acut ≤ 2 cazuri la 100.000 de copii de vârstă școlară.
• Populațiile cu risc moderat sau înalt sunt cele cu o incidență a reumatismului articular acut de > 2 cazuri la 100.000 de persoane.

Criteriile Jones pentru diagnostic

            Criteriile Jones revizuite sunt utilizate pentru diagnosticul reumatism articular acut și se împart în criterii majore și criterii minore, fiind completate de dovada unei infecții recente cu streptococ beta-hemolitic de grup A.

• Criterii majore:
  • cardită (inflamația inimii);
  • poliartrită (inflamația mai multor articulații, de obicei migratorie);
  • coree Sydenham (mișcări involuntare, necontrolate);
  • eritem marginat (erupție cutanată specifică);
  • noduli subcutanați (mici umflături sub piele, nedureroase).
• Criterii minore:
  • febră;
  • artralgie (dureri articulare fără inflamație evidentă);
  • VSH sau CRP crescută (markeri ai inflamației);
  • interval PR prelungit pe electrocardiogramă (EKG).

            Pentru diagnosticul inițial în reumatism articular acut, indiferent de categoria de risc, sunt necesare următoarele:

• 2 criterii majore, sau
• 1 criteriu major și 2 criterii minore.

            Diagnosticul unui episod recurent al reumatismului articular acut necesită:

• 2 criterii majore, sau
• 1 criteriu major și 2 criterii minore, sau
• 3 criterii minore.

Un diagnostic prezumtiv poate fi stabilit fără utilizarea criteriilor Jones în cazul pacienților care se prezintă cu coreea Sydenham sau cardită lentă (indolentă) la câteva luni după o infecție cu GAS. Aceste cazuri necesită evaluare suplimentară prin ecocardiografie.

Detectarea streptococului beta hemolitic de grup A

            Numărul testelor de laborator disponibile pentru diagnosticul infecțiilor cu GAS a crescut în mod semnificativ. Printre metodele utilizate se numără:

• cultura faringiană;
• testele rapide pentru detectarea antigenului (RADT);
• testele de amplificare a acizilor nucleici (NAAT);
• titrul de anticorpi antistreptolizină O (ASLO) sau antideoxiribonuclează B (ADB).

            Cultura faringiană este considerată metoda de referință pentru identificarea infecției cu GAS, însă aplicabilitatea sa este limitată de durata necesară pentru obținerea rezultatului. În cabinetele de medicină primară, se utilizează frecvent testele rapide efectuate la punctul de îngrijire.

            Testele de amplificare a acizilor nucleici (NAAT) pot confirma prezența GAS într-un interval de timp foarte scurt, de regulă în mai puțin de o oră. Aceste teste sunt extrem de sensibile și, în cazul unui rezultat negativ, nu este necesară o cultură bacteriană suplimentară.

            Testele rapide pentru detectarea antigenului (RADT) identifică carbohidratul specific Lancefield de grup A. Acestea oferă rezultate imediate și sunt avantajoase din punct de vedere al costurilor. Totuși, sensibilitatea lor este mai redusă, de obicei sub 90%, ceea ce determină recomandarea de a efectua o cultură de confirmare în cazul unui rezultat negativ. Nici NAAT, nici RADT nu pot furniza informații despre tipurile genetice emm sau despre rezistența la antibiotice, dacă acestea sunt obiectivele testării.

            Având în vedere că reumatismul articular acut este o reacție autoimună care apare la câteva săptămâni după o infecție streptococică, testele serologice sunt considerate mai utile pentru a confirma o infecție recentă. Cei mai utilizați markeri serologici sunt anticorpii antistreptolizină O (ASLO) și antideoxiribonuclează B (ADB). Nivelurile acestor anticorpi încep să crească la 2 – 3 săptămâni după infecție. Ideal ar fi ca primul test să fie efectuat cât mai devreme, urmat de un al doilea test la 2 – 4 săptămâni.

            O creștere de cel puțin două ori a valorii inițiale este considerată semnificativă. În situațiile în care această abordare nu este posibilă, un singur test serologic cu o valoare apropiată de limita superioară a normalului poate fi acceptat pentru stabilirea diagnosticului. Interpretarea acestor rezultate trebuie făcută ținând cont de vârsta pacientului și de contextul epidemiologic local, mai ales în regiunile în care infecțiile cu GAS sunt frecvente.

Evaluarea funcției cardiace

Pacienții diagnosticați cu reumatism articular acut trebuie să beneficieze de o investigație cardiologică completă, care să includă radiografie toracică, electrocardiogramă (ECG) și ecocardiografie. Radiografia poate evidenția modificări precum dilatarea inimii (cardiomegalie) sau acumularea de lichid în plămâni (edem pulmonar). La ECG, cea mai frecventă anomalie observată este prelungirea intervalului PR, care trebuie interpretată în funcție de vârsta pacientului, conform valorilor de referință.

Ecocardiografia este utilă pentru identificarea eventualelor leziuni valvulare sau semne de insuficiență cardiacă. Un aspect esențial în gestionarea eficientă a FRA este depistarea carditei subclinice, care poate fi identificată doar cu ajutorul ecografiei cardiace. Conform unui studiu recent, aproximativ 10,8% dintre pacienții cu reumatism articular acut prezintă cardită subclinică, diagnosticată exclusiv prin ecocardiografie. Extinderea accesului la ecocardiografie mobilă a dus la o îmbunătățire considerabilă a capacității de diagnostic și este recomandată inclusiv în zonele cu resurse medicale limitate.

Profilaxia primară și secundară [1,6,7]

Profilaxia primară

            Scopul profilaxiei primare este de a preveni apariția primului episod de RAA prin tratarea eficientă a infecțiilor streptococice. Aceasta implică:

• diagnosticarea precoce a faringitei streptococice, utilizând teste rapide de identificare a antigenului sau culturi faringiene;
• inițierea promptă a tratamentului antibiotic, ideal în primele 9 zile de la debutul simptomelor. Penicilina rămâne tratamentul de primă alegere datorită eficienței și costului redus.
• în cazurile de alergie la penicilină, se pot administra alternative precum macrolidele sau cefalosporinele, în funcție de severitatea reacției alergice.

            Această intervenție reduce semnificativ riscul de declanșare a reacției autoimune care duce la RAA, în special în cazul copiilor și adolescenților, care sunt cei mai expuși.

Profilaxia secundară

            Profilaxia secundară are ca obiectiv prevenirea recidivelor la pacienții care au avut deja un episod de RAA. Aceasta constă în administrarea regulată de antibiotice pe termen lung, cel mai frecvent:

• penicilină G benzatinică administrată intramuscular, la intervale de 3 – 4 săptămâni;
• în anumite cazuri, se pot utiliza antibiotice orale zilnice, deși eficiența acestora este mai redusă comparativ cu forma injectabilă.

            Durata tratamentului profilactic variază în funcție de severitatea bolii și de prezența afectării valvulare:

• la pacienții fără afectare cardiacă, tratamentul se menține timp de cel puțin 5 ani sau până la vârsta de 21 de ani;
• în cazul celor cu cardită, dar fără leziuni valvulare persistente, durata recomandată este de minimum 10 ani;
• pentru pacienții cu afectare valvulară permanentă, profilaxia poate fi necesară până la vârsta de 40 de ani sau chiar pe viață, în funcție de risc și contextul epidemiologic.

Importanța implementării profilaxiei

Implementarea eficientă a acestor măsuri profilactice este esențială pentru reducerea poverii bolii, în special în regiunile endemice. Educația sanitară, accesul la diagnostic rapid și tratament, precum și urmărirea pe termen lung a pacienților sunt componente-cheie ale unui program de prevenție eficient.

Tratament [1,8]

            Tratamentul reumatismului articular acut presupune eliminarea infecției streptococice, ameliorarea simptomelor și prevenirea recidivelor. Inițial, pacientul trebuie internat. Evoluția bolii se urmărește prin markerii inflamatori, iar normalizarea acestora indică vindecarea.

Terapia de eradicare a streptococului de grup A (GAS)

Toți pacienții diagnosticați cu faringită streptococică trebuie să beneficieze de tratament antibiotic, cu scopul de a eradica agentul patogen. De asemenea, pacienții diagnosticați cu reumatism articular acut necesită administrarea de antibiotice, chiar și în absența unui rezultat pozitiv la cultura faringiană.

Antibioticul de primă intenție recomandat pentru eradicarea GAS este penicilina, doza fiind ajustată în funcție de greutatea corporală a pacientului.

Terapia simptomatică

Fiind o boală cu afectare sistemică, managementul terapeutic vizează atât controlul simptomelor, cât și prevenirea complicațiilor pe termen lung, în special a bolii cardiace reumatice.

Concluzii

Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie gravă, declanșată de o infecție streptococică netratată corespunzător, care afectează în special articulațiile și inima. Diagnosticarea precoce și inițierea rapidă a tratamentului sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe, precum cardita reumatică. Tratamentul include antibiotice, antiinflamatoare și, în cazuri grave, medicație cardiologică. Prevenția se bazează pe tratarea promptă a infecțiilor streptococice și pe menținerea unei igiene corespunzătoare. Conștientizarea simptomelor și accesul rapid la îngrijire medicală pot reduce semnificativ impactul acestei afecțiuni asupra sănătății pe termen lung.

Referințe bibliografice:

1. Chowdhury, M. D. S., Koziatek, C. A., Tristram, D., et al. Acute Rheumatic Fever [Internet]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan– [updated 2025 Feb 17; cited 2025 Jul 5]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK594238/;
2. Steer, A., Gibofsky, A. Acute rheumatic fever: Treatment and prevention [Internet]. In: Sexton DJ, editor. UpToDate. Waltham (MA): Wolters Kluwer; [cited 2025 Jul 5]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-rheumatic-fever-treatment-and-prevention;
3. World Health Organization. WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease. Geneva: World Health Organization; 2024;
4. Bennett, J., Rentta, N. N., Leung, W., Atkinson, J., Wilson, N., Webb, R., et al. Early diagnosis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease as part of a secondary prevention strategy: Narrative review. J Paediatr Child Health. 2021 Sep; 57(9):1385–90. doi: 10.1111/jpc.15664. PMID: 34296804;
5. Rwebembera, J., Beaton, A. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: updates in diagnosis and treatment. Curr Opin Pediatr. 2024 Oct 1; 36(5):496–502. doi: 10.1097/MOP.0000000000001384. PMID: 39254753;
6. Wyber, R., Bowen, A. C., Ralph, A. P., Peiris, D. Primary prevention of acute rheumatic fever. Aust J Gen Pract. 2021 May; 50(5):265–9. doi: 10.31128/AJGP-02-21-5852. PMID: 33928273;
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical guidance for acute rheumatic fever [Internet]. Atlanta (GA): CDC; 2024 Mar 1 [cited 2025 Jul 5]. Available from: https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/acute-rheumatic-fever.html;
8. Meador, R. J. Jr. Acute rheumatic fever: Overview [Internet]. In: Medscape. New York: WebMD; 2024 Dec 19 [cited 2025 Jul 5]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/333103-overview.

Foto: Shutterstock

Andreea-Denisa Toma

Farmacist specialist Farmacie Clinică, Spitalul "Dr. Karl Diel", Jimbolia