Sarcomul Kaposi, forme clinice şi prognostic

Sarcomul Kaposi este o neoplazie vasculară multicentrică, cauzată de infecția cu virusul herpetic uman de tip 8 (HHV-8). Se manifestă la nivel cutaneo-mucos prin leziuni infiltrate, violacee, cu tendință la extindere și invazie. Sunt descrise patru forme clinice majore: clasică, endemică, epidemică (asociată HIV/SIDA) și iatrogenă (indusă de imunosupresie). Histopatologic, tumorile prezintă proliferări vasculare, celule fusiforme și infiltrat limfoplasmocitar. Genomul HHV-8 este detectabil în toate stadiile sarcomului Kaposi, în toate celulele tumorale. Transmiterea se face pe cale sexuală (inclusiv orală/anală), pe cale non-sexuală (prin salivă în ariile endemice), prin sânge sau prin transplantul de organ. Diagnosticul se face pe baza aspectelor clinice și histopatologice, iar tratamentul este adaptat formei și stadiului bolii, incluzând terapii locale sau sistemice.

Etiologia sarcomului Kaposi

Sarcomul Kaposi este o afecțiune ce apare ca urmare a infecției cu virusul herpetic uman de tip B (HHV-8), dar acest aspect nu este suficient pentru dezvoltarea bolii. Prezența HHV-8 nu este suficientă, întrucât majoritatea persoanelor infectate nu dezvoltă sarcom Kaposi. Patogeneza presupune activarea proliferativă a celulelor endoteliale în contextul unei disfuncții imunitare, adesea indusă de imunodepresie (infecția HIV, tratamente imunosupresoare sau stări de imunosenescență).

La pacienții cu infecție HIV, detecția HHV-8 în sânge indică apariția sarcomului Kaposi. Infecția cu HHV-8 este asociată și cu limfoame cavitare B, boala Castleman multicentrică, hemopatii și tumori vasculare [4].

Imunosupresia este un factor important în dezvoltarea și persistența leziunilor caracteristice din sarcomul Kaposi [4].

Sarcom Kaposi – Tablou clinic

Forma clasică de sarcom Kaposi (mediteraneeană)

Sarcomul Kaposi, forma clasică, apare aproape exclusiv la persoanele cu origini mediteraneene sau la evreii ashkenazi, de obicei în jurul vârstei de 50 – 70 de ani. Boala apare mai frecvent la bărbați, cu un raport de 10:1 [1,2].

Această formă de sarcom Kaposi are cel mai frecvent o evoluție cu extinderea lentă (pe mai mulți ani) a leziunilor, de la stadiul de macule eritematoase, brune, la plăci și placarde, noduli sau tumori ulcerate, complicate în timp cu limfedem cronic sau elefantiazis kaposian [1,2].

Localizarea cea mai frecventă este crurală, la nivelul picioarele, uni- sau bilateral. Până la o treime dintre pacienții cu KS clasic dezvoltă o a doua neoplazie primară, cel mai frecvent limfom non-Hodgkin [1,2].

Prognosticul este relativ bun, cu o supraviețuire de 10 – 15 ani [1,2].

Forma endemică de sarcom Kaposi (africană)

Sarcomul Kaposi, forma endemică, afectează în special bărbații din Africa Subsahariană, cu o incidență de 1 – 10% în zonele endemice. Raportul B:F este 3:1.

Există 4 variante clinice ale acestei forme: forma nodulară, floridă (tumori exofitice), infiltrativă (proliferare profundă) și limfadenopatică (agresivă). Formele floridă și infiltrativă sunt mai agresive. Forma limfadenopatică afectează mai ales copiii (cu impact egal la băieți și fete) și este fatală [3].

Forma epidemică de sarcom Kaposi (asociată HIV/SIDA)

Sarcomul Kaposi asociat cu infecția HIV/SIDA este cea mai frecventă neoplazie în cazurile de SIDA, ce apare predominant la pacienții homosexuali sau bisexuali.  

Pacienții prezintă adesea o boală cutanată multifocală, leziuni de tip macule eritematoase, ce apar pe nas, pleoape, penis, urechi, trunchi. Frecvent sunt afectate și mucoasele (mucoasa orală, palatul dur) și apare o afectare viscerală în aproximativ 20% din cazuri (ganglioni, tub digestiv, plămâni, rinichi, splină). Evoluția este rapidă, supraviețuirea fiind de 1,5 – 3 ani [4,5].

Introducerea terapiei antiretrovirale a redus considerabil incidența, morbiditatea și mortalitatea sarcomului Kaposi forma epidemică [1,3].

Forma iatrogenă de sarcom Kaposi (indusă de imunosupresie)

Sarcomul Kaposi, forma iatrogenă, apare ca urmare a imunosupresiei sistemice induse de medicamentele imunosupresoare precum corticoterapia sistemică, ciclosporina, inhibitorii de calcineurină. Incidența la pacienții cu transplant de organ este de aproximativ 1 – 4% [4].

Cel mai frecvent afectarea este cutanată și mucoasă, mult mai rar viscerală. Evoluția este relativ rapidă, iar dispariția leziunilor este posibilă odată cu întreruperea tratamentului imunosupresor [4].

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza aspectului clinic al leziunilor (macule, plăci și placarde, noduli eritemato-violacei, bruni) și în funcție de distribuția acestora (cutanat, la nivelul extremităților inferioare) [1,3].

Examenul histopatologic

            Biopsia cutanată este necesară pentru diagnosticul de certitudine. Examenul histopatologic poate releva:

• proliferare vasculară la nivelul dermei, alcătuită în proporții variabile din celule fusiforme, pleomorfe, cu citoplasmă eozinofilă și vase de sânge neregulate, cu pereți subțiri, care înconjoară vasele preexistente (semnul promontoriului);
• în stadiul de maculă/pată, apar vase mici, care separă fasciculele de colagen, înconjurate de unele celule fusiforme, limfocite și plasmocite;
• în stadiul de placă/placard, apare afectarea dermei profunde și a țesutului subcutanat, cu un infiltrat interstițial de obicei mai pronunțat;
• în stadiul de nodul/tumoră, celulele fusiforme înlocuiesc fibrele de colagen și sunt separate prin fante cu eritrocite, element caracteristic sarcomului Kaposi [2,3].

Complementar examenului histopatologic, se poate efectua imunohistochimia, care evidențiază pozitivitatea HHV-8 (prin expresia antigenului nuclear asociat latenței, LANA-1), esențială pentru diagnostic. PCR-ul pentru HHV-8 este mai puțin sensibil și specific.

De asemenea, pozitivitatea CD31 ajută la distingerea sarcomului Kaposi de alte sarcoame cu celule fusiforme nevasculare. Celulele fusiforme exprimă pe suprafața lor markeri moleculari precum CD34, VEGFR-3, podoplanin și LYVE-1 [ 2,3].

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al sarcomului Kaposi se face în principal cu leziunile cutanate apărute în bolile vasculare periferice, limfoame, angiomatoza bacilară, angiosarcom, malformații arterio-venoase, leziuni vasculare benigne (hemangiom, angiokeratom), granulomul piogenic, vasculite (poliarterita nodoasă, eritemul elevatum diutinum), acroangiodermatita Mali [1,3].

Investigații paraclinice

Pacienții asimptomatici cu forma clasică de sarcom Kaposi nu necesită, de obicei, investigații radiologice, deoarece boala are o evoluție lentă și cronică. Metastazele viscerale sunt rar vizibile imagistic, iar implicarea mucoasei gastrointestinale nu se observă de regulă pe radiografii [1].

Endoscopia este recomandată doar dacă pacientul are simptome digestive. În lipsa simptomelor sistemice, nu sunt necesare investigațiile radiologice [1].

Stadializare

Spre deosebire de sarcomul Kaposi asociat cu HIV/SIDA, nu există un sistem universal acceptat de stadializare pentru forma clasică a sarcomului Kaposi [1].

Sistemul TNM al AJCC pentru sarcoame exclude KS. Un grup de cercetători a propus un sistem de stadializare bazat pe localizare și ritmul progresiei:

• stadiul I (maculo-nodular) – leziuni mici, localizate pe membrele inferioare;
• stadiul II (infiltrativ) – plăci, uneori cu noduli, pe membrele inferioare;
• stadiul III (florid) – plăci/noduli multipli, frecvent ulcerați, pe membrele inferioare;
• stadiul IV (diseminat) – leziuni extinse dincolo de membrele inferioare [1].

Stadiile I – III se împart în evoluție lentă (A) sau rapidă (B), în funcție de creșterea numărului sau dimensiunii leziunilor în 3 luni. Toți pacienții cu stadiul IV au evoluție rapidă [1].

Managementul și tratamentul sarcomului Kaposi

            În prezent, nu există tratamente care să vindece infecția latentă cu virusul herpetic uman 8 (HHV-8), de aceea sarcomul Kaposi (inclusiv forma clasică) este incurabil. Totuși, există strategii terapeutice al căror scop este ameliorarea simptomelor, reducerea edemului, conservarea și îmbunătățirea funcționalității, reducerea dimensiunilor leziunilor cutanate sau viscerale [1].

Principii generale de tratament

1. Urmărirea clinică, fără tratament, este o opțiune pentru pacienții cu leziuni limitate, asimptomatice și fără afectare funcțională. Totuși, progresia bolii este frecventă [1].
2. Edemul ușor la nivelul membrelor inferioare poate fi ameliorat cu ciorapi compresivi elastici [1].
3. Tratamentul este indicat în funcție de extinderea, localizarea și evoluția bolii. Se optează pentru terapie locală sau sistemică în funcție de caz, preferințele pacientului și comorbidități [1].
4. Afectarea ganglionilor limfatici regionali, în general, nu modifică alegerea tratamentului (local sau sistemic), cu excepția cazurilor simptomatice sau a adenopatiilor voluminoase [1].
5. Principalele indicații pentru terapia sistemică:

• leziuni viscerale sau mucoase simptomatice;
• leziuni difuze, extinse pe mai multe zone corporale;
• boală nodulară extensivă sau difuză pe un membru;
• boală voluminoasă care nu poate fi tratată eficient cu radioterapie locală;
• limfedem moderat-sever care nu răspunde la tratament compresiv [1].

Tratamentul local

Pentru tratamentul local al sarcomului Kaposi clasic nu există un protocol standardizat, deci alegerea metodei depinde de localizarea și numărul leziunilor, simptomele asociate, comorbiditățile pacientului și preferințele acestuia. Scopul principal este controlul simptomelor și al leziunilor individuale, nu eradicarea bolii [1].

Tratamentul chirurgical poate fi o opțiune în cazul leziunilor unice, simptomatice – atunci când sângerează sau când afectează funcționalitatea regiunii afectate. Excizia chirurgicală, chiuretajul urmat de aplicarea topică de peroxid de hidrogen sau electrodesicația sunt metode simple, sigure și eficiente, dar acestea nu previn apariția unor noi leziuni [1].

Radioterapia este o opțiune eficientă, toate formele clinice de sarcom Kaposi fiind radiosensibile. Aceasta este utilă mai ales în cazul în care există leziuni multiple într-o regiune anatomică restrânsă. Din cauza naturii multifocale a bolii, radioterapia nu previne apariția de noi leziuni în zone neiradiate [1].

Crioterapia ce utilizează azot lichid poate fi utilizată pentru leziuni mici, izolate. Aceasta se poate combina cu aplicarea de imiquimod, pentru un efect potențat, însă beneficiul este în general cosmetic, eficiența pe termen lung fiind incertă [1].

Terapia cu laser, inclusiv cu laser Nd:YAG, poate fi o alternativă în anumite cazuri, deoarece a demonstrat ameliorări clinice în unele serii de pacienți [1].

Terapia intralezională presupune injectarea directă a unui medicament în leziuni. Această metodă poate fi eficientă pentru pacienții cu leziuni nodulare limitate, fără afectare viscerală, localizate în special pe extremități. Dezavantajele acestei metode sunt durerea și cicatrizarea vicioasă, nefiind recomandată la pacienții cu leziuni multiple [1].

Tratamentul topic este rezervat pacienților cu un număr mic de leziuni localizate. Imiquimod, un imunomodulator tipic, este printre cele mai folosite substanțe, cu o rată de răspuns în aproximativ 50% dintre pacienți. S-au studiat și alte substanţe, dar au demonstrat eficiență scăzută [1].

Terapia sistemică

Terapia sistemică este indicată în formele de sarcom Kaposi clasic care sunt extinse, cu evoluție rapidă, simptomatice sau care afectează funcționalitatea pacientului (edem semnificativ, afectare viscerală sau leziuni voluminoase) [1].

Nu există agenți chimioterapici aprobați exclusiv pentru forma clasică de sarcom Kaposi, dar se pot folosi mai multe medicamente utilizate în sarcomul Kaposi asociat cu SIDA sau în alte neoplazii [1].

Evoluție și prognostic

Evoluția sarcomului Kaposi forma clasică este, în majoritatea cazurilor, lent progresivă. Afectarea viscerală este rară, iar complicațiile sistemice apar excepțional. Prognosticul este, în general, favorabil, cu supraviețuire pe termen lung, în special în formele cu afectare limitată. Cu toate acestea, extinderea leziunilor, dezvoltarea edemului limfatic sever sau imunosupresia pot asocia un risc crescut de progresie și afectare funcțională.

 Referințe bibliografice:

1. Susan E. Krown, MD, Jasmeet Chadha Singh, MD. Classic Kaposi sarcoma: Clinical features, staging, diagnosis, and treatment;
2. Susan E. Krown, MD, Jasmeet Chadha Singh, MD. Classic Kaposi sarcoma: Epidemiology, risk factors, pathology, and molecular pathogenesis;
3. Gaurav Singh MD, MPH, Susan Burgin MD. Non-AIDS Kaposi Sarcoma;
4. Goldsmith, L. A., Katz, S. I., Gilchrest, B. A., Paller, A. S., Leffell, D. J., Wolff, K. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2012;
5. Jerome E. Groopman, MD. AIDS-related Kaposi sarcoma: Clinical manifestations and diagnosis.

Foto: Shutterstock

Andreea Diana Anghel

Medic rezident dermatovenerologie
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr.Carol Davila”