Tirotoxicoza: tratament

Boala Graves (BG) şi guşa toxică nodulară (GN) reprezintă majoritatea cazurilor de tirotoxicoză asociate cu hipertiroidism. Hipertiroidismul este confirmat prin măsurarea unei concentraţii scăzute a hormonului tirotropină serică (TSH) asociat cu valoarea crescută a hormonilor tiroidieni liberi. Cele trei opţiuni terapeutice sunt medicamentele antitiroidiene, iodul radioactiv şi chirurgia. Tionamidele obţin o remisiune pe termen lung în 35% din cazuri. Multe centre administrează doze fixe de iod-131; doze mai mari au ca rezultat rate îmbunătăţite de vindecare cu preţul hipotiroidismului. Intervenţia chirurgicală este de obicei considerată pentru pacienţii care au o guşă mare, simptome de compresie sau oftalmopatie semnificativă.

Introducere

Tirotoxicoza descrie tulburările excesului de hormoni tiroidieni cu sau fără sinteza crescută a hormonilor tiroidieni (hipertiroidism). Prevalenţa disfuncţiei tiroidiene diagnosticate în antecedente şi nediagnosticate a fost evaluată în 9 studii, cu un rezultat mediu de 0,75% (0,73% – 0,77%) pentru hipertiroidism [1]. Rata de incidenţă a disfuncţiei tiroidiene a fost evaluată în 7 studii cu un rezultat mediu de 51 (49,23–52,88) la 100 000 pe an pentru hipertiroidism [1]. Incidenţa este cea mai mare la caucazieni şi în zonele cu deficit de iod şi creşte o dată cu vârsta [2].

Etiologii

Boala Graves (BG) şi guşa toxică nodulară (GN) reprezintă majoritatea cazurilor de tirotoxicoză asociate cu hipertiroidism. BG reprezintă aproximativ 80% din cazuri în zonele cu deficit de iod, în timp ce GN reprezintă 50% din cazurile din zonele cu deficit de iod [3]. (Tabelul 1).

Tabelul 1. Cauzele tirotoxicozei

Tirotoxicoza asociată cu hipertiroidism

Etiologii comune

  • Boala Graves
  • Gușă toxică multinodulară
  • Adenom toxic solitar

Etiologii necomune (rare)

  • Adenom hipofizar TSH secretant
  • Rezistenţa hipofizară la hormoni tiroidieni
  • Boala Graves neonatală
  • Coriocarcinom
  • Hiperemesis gravidarum
  • Hipertiroidism congenital
  • Struma ovarii
  • Carcinom tiroidian folicular metastatic
  • Medicaţie ce conţine iod

Tirotoxicoza neasociată cu hipertiroidism

Etiologii comune

  • Tiroidita silenţioasă, inclusiv post-partum
  • Tiroidita subacută
  • Hormoni tiroidieni exogeni

Etiologii necomune (rare)

  • Tiroidita indusă medicamentos
  • Tiroidita acută infecţioasă
  • Tiroidita indusă de iradiere
  • Infarctizare adenom tiroidian

Prezentare

Gravitatea simptomelor demonstrează o corelaţie moderată cu severitatea valorilor biochimice [4] şi caracteristicile cardiovasculare predomină adesea (Tabelul 2). Vârsta înaintată, sexul masculin şi bolile cardiovasculare asociate sunt factori de risc pentru fibrilaţia atrială (FiA) [5],  un predictor independent al mortalităţii. Pacienţii mai în vârstă se prezintă mai frecvent cu pierdere în greutate şi decompensare cardiovasculară [6].

Tabelul 2. Simptome şi semne ale tirotoxicozei

Sistem

Simptome

Semne

Cardiovascular

Palpitaţii, tahipnee

Tahicardie, hipertensiune, aritmii atriale, insuficienţă cardiacă

Gastrointestinal

Creşterea apetitului

Scădere ponderală

Sistem nervos central

Labilitate emoţională, agitaţie, dificultate la concentrare

Hiperactivitate, agitaţie

Glob ocular (de regulă în BG)

Ulceraţie, prurit

Edem periorbital, retracţie palpebrală şi asinergism ocular, inflamaţie conjunctivală, oftalmoplegie

Tiroidă

Tumefacţie cervicală

Guşă

Sistem muscular

Slăbiciune, tremor

Tremor, diminuarea forţei

Tegumente

Transpiraţii, intoleranţă la cald

Accentuarea transpiraţiei

Păr

Subţierea firului de păr

Pierderea părului

Sistem nervos periferic

 

Hiperreflexie

Sistem reproductiv

 

Oligomenoree, reducerea fertilităţii (femei)

Testarea biochimicǎ şi imagistică

Hipertiroidismul frust este confirmat prin măsurarea concentraţiei serice a hormonului tireotrop (TSH), care este de obicei nedetectabilă (< 0,01 mU/L) din cauza feedbackului negativ al hormonilor tiroidieni la nivelul adenohipofizei. Un TSH seric normal exclude aproape întotdeauna tirotoxicoza, cu excepţia cazurilor rare de adenoame hipofizare care secretă TSH sau sindroame de rezistenţă la hormonii tiroidieni. Concentraţiile de tiroxină liberă (T4) sunt de obicei crescute în hipertiroidismul frust. Dacă TSH este supresat şi T4 liber este normal, trebuie măsurate concentraţiile triiodotironină liberă (T3) serică pentru a evalua posibilitatea T3 toxicoza, care poate reprezenta cea mai precoce etapă de hipertiroidie.

Relația dintre diabetul zaharat de tip 2 și afecțiunile tiroidiene asociate

Diagnosticul de BG poate fi clar din caracteristicile clinice, mai ales dacă manifestările extratiroidiene sunt evidente. BG poate fi confirmată prin dozarea anticorpilor receptorilor TSH [7]. Cu toate acestea, anticorpii receptorilor TSH pot scădea şi nu pot fi detectabili dacă sunt măsuraţi după ce s-a iniţiat terapia cu medicamente antitiroidiene.

Când cauza tirotoxicozei este neclară, scintigrafia tiroidiană (folosind izotopul tehneţiu-99m) va distinge captarea focală cu unul sau mai mulţi noduli „calzi” în GN, cu excepţia cazului în care există o expunere recentă la iod (de exemplu substanţă de radiocontrast). BG se caracterizează prin captare crescută difuză în ambii lobi tiroidieni. Captarea este foarte scăzută sau absentă în tiroidită, ingestia factică de hormoni tiroidieni sau tirotoxicoză indusă de iod.

Tratament

Medicaţia beta-blocantă este utilă pentru controlul simptomelor, în special la pacienţii mai în vârstă şi la cei cu boli cardiovasculare. Propranololul este adesea prescris, dar agenţi cu acţiune mai lungă, de exemplu Atenolol, pot duce la o îmbunătăţire a complianţei pacientului. Blocanţii canalelor de calciu administrate oral, de exemplu Verapamil şi Diltiazem, pot fi, de asemenea, utilizaţi pentru a reduce alura ventriculară la pacienţii care nu pot tolera beta-blocante.

Principalele opţiuni terapeutice sunt medicamentele antitiroidiene (Tionamide), iodul radioactiv şi chirurgia. Tratamentul trebuie să ia în considerare dimensiunea glandei tiroide, planificarea sarcinilor viitoare, prezenţa comorbidităţilor semnificative şi preferinţa pacientului. Un studiu randomizat a demonstrat o calitate a vieţii similară pentru toate abordările, deşi iodul radioactiv a fost cel mai cost-eficient [8].

Medicamentele antitiroidiene

Carbimazolul şi Propiltiouracilul (PTU) sunt agenţii farmacologici la alegere pentru BG. Metimazolul este metabolitul activ al Carbimazolului. Modul lor de acţiune inhibă organificarea iodului şi cuplarea iodotironinelor, blocând sinteza hormonilor tiroidieni. PTU inhibă, de asemenea, monodeiodinarea periferică de la T4 la T3. Timpul de înjumătăţire a Metimazolului este de 6-8 ore, în timp ce timpul de înjumătăţire plasmatică a PTU este de 1-2 ore. Carbimazolul se administrează o dată pe zi, în timp ce PTU se administrează de două până la trei ori pe zi. S-a raportat că respectarea schemei de tratament cu doze mai frecvente a PTU este mai mică decât în ​​cazul complianţei la tratamentul cu Metimazol prin administrarea unică zilnic. Aceşti factori împreună cu profilul efectelor secundare al PTU au condus la situaţia în care Carbimazolul este medicamentul antitiroidian preferat pentru majoritatea pacienţilor.

Schema de titrare a monoterapiei

Carbimazolul este dozat iniţial la 10–40 mg pe zi. FT4 se măsoară la fiecare 4-6 săptămâni, titrând până se obţine o doză de întreţinere de 5-10 mg. După aceea, intervalul de testare poate fi prelungit la câteva luni. Tratamentul continuă timp de 12-18 luni [9]. Dozele iniţiale echivalente de PTU sunt 100–300 mg zilnic, cu o doză de întreţinere de 50–100 mg pe zi.

Regimul blocare-substituţie (block and replace)

Aceasta este o alternativă la monoterapia cu titrare. După ce Carbimazolul în monoterapie (doză de 30–40 mg pe zi) a restaurat eutiroidismul, se începe substituţia tiroxinei (100–125 microg zilnic). Acest lucru poate evita hipotiroidismul iatrogen şi poate reduce frecvenţa testelor biochimice. Durata tratamentului poate fi de 6 luni, dar poate fi continuată mai mult timp, mai ales în contextul unei oftalmopatii semnificative. Unii clinicieni utilizează, de asemenea, această abordare atunci când funcţia tiroidiană a demonstrat o fluctuaţie marcată în timpul tratamentului. Oricare protocol obţine o remisiune pe termen lung în aproximativ 35% din cazuri.

Efecte secundare

Agranulocitoza

Agranulocitoza (numărul de granulocite < 5.000/mm3) este cel mai grav efect secundar, care apare în aproximativ 1-3/1.000. Este idiosincrazic, dar este cel mai frecvent observat la începutul tratamentului şi cu administrarea de doze mai mari (> 40 mg Carbimazol). PTU la orice doză pare mai probabil să provoace agranulocitoză în comparaţie cu doze mici de Carbimazol [10]. Toţi pacienţii cărora li s-a prescris tionamide ar trebui să fie sfătuiţi şi să li se ofere informaţii scrise pentru a opri terapia cu tionamide şi să efectueze o hemoleucogramă în urgenţă dacă prezintă febră sau dureri în gât. Nu este recomandată monitorizarea de rutină a numărului de leucocite.

Hepatotoxicitate

Hepatotoxicitatea Carbimazolului poate fi colestatică sau hepatocelulară. PTU poate provoca necroză hepatică fulminantă care poate fi fatală, necesitând transplantul hepatic în unele cazuri [11].

Medicația hipertiroidismului

Cuvinte-cheie: , , , ,

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate