Tratamentul oncologic și complicațiile cardiovasculare

Tratamentul oncologic este din ce în ce mai eficient și poate vindeca sau cel puțin transforma cancerul într-o boală cronică cu supraviețuire pe termen lung. Este indicată monitorizarea pe termen lung a pacienților oncologici tratați cu agenți terapeutici cu potențial cardiotoxic pentru a preveni mortalitatea și morbiditatea de cauză cardiovasculară. Chimioterapia este eficientă în tratamentul cancerului, însă poate produce complicaţii cardiovasculare grave, afectând substanțial calitatea vieții pacienților oncologici. Afectarea cardiovasculară în cazul tratamentului chimioterapic este în principal rezultatul toxicității cardiace din cauza acțiunilor directe asupra structurii și funcției inimii cât și dezvoltării aterosclerozei și ischemiei, la care se adaugă efectele protrombotice, aritmice sau agravarea hipertensiunii arteriale.

Radioterapia poate afecta grav întregul sistem cardiac (pericard, coronare, endocard) generând complicaţii grave. Toxicitatea radioterapiei este mai greu de estimat, îndeosebi dacă este asociată chimioterapiei. Complicațiile cardiovasculare pot fi asimptomatice și grave, dar pot beneficia de tratament adecvat dacă sunt detectate timpuriu.

Tratamentul oncologic, introducere

O problemă de sănătate publică extrem de importantă a secolului XXI o reprezintă cancerul. Incidența acestei patologii este în continuă creștere. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), cancerul este a doua cauză de deces la nivel global și este responsabil pentru aproximativ 10 milioane de decese pe an [1].

Tratamentele împotriva cancerului sunt din ce în ce mai eficiente și pot vindeca sau cel puțin transforma cancerul într-o boală cronică cu supraviețuire pe termen lung. Datorită noilor tratamente oncologice, care permit prelungirea duratei de viață a pacienților cu cancer, prognosticul general este din ce în ce mai favorabil [2]. Deși există progrese terapeutice remarcabile, cu efecte deosebit de favorabile asupra calității vieții și supraviețuirii persoanelor afectate de cancer, efectele adverse ale tratamentelor anticanceroase au dus, în paralel, la creșterea mortalității și morbidității de alte cauze.

Rata mare de supraviețuire în urma tratamentelor oncologice trebuie pusă în balanță cu riscul efectelor adverse ale terapiei specifice, îndreaptând atenția către efectele terapiei anticanceroase [3]. Unele dintre cele mai frecvente efecte adverse ale tratamentelor antitumorale sunt cele care afectează în mod semnificativ sistemul cardiovascular. Cu toate că oncoterapia modernă a redus mortalitatea prin cancer, studiul complicațiilor cardiovasculare este deosebit de important, lucru demonstrat în ultimii ani prin cercetările din domeniul cardio-oncologiei.

Efectele secundare cardiovasculare precoce pot limita succesul oncoterapiei, ducând chiar și la necesitatea opririi acesteia, în timp ce efectele secundare tardive pot limita supraviețuirea pe termen lung a unui pacient care s-a recuperat deja dintr-o afecțiune malignă [4]. Este crucial ca gestionarea cardiotoxicității la pacienții neoplazici să fie realizată eficient de către specialiștii medicali, pentru a reduce mortalitatea și morbiditatea asociate malignității de bază [5].

Tratamentul oncologic, complicații cardiovasculare

Obiectivele terapiei medicamentoase împotriva cancerului sunt vindecarea bolii, prevenirea recăderilor și scăderea mortalității. Tot mai mulți pacienți cu cancer supraviețuiesc datorită progreselor terapiilor medicamentoase anticanceroase. Complicațiile cardiovasculare pot să fie direct din cauza toxicității cardiovasculare a terapiilor antineoplazice sau dezvoltării precoce a bolilor cardiovasculare, îndeosebi în situațiile în care există factori de risc [6].

Bolile cardiovasculare pot fi induse atât de chimioterapie, cât şi de radioterapie

Deși eficientă în tratamentul cancerului, chimioterapia poate produce complicaţii cardiovasculare grave, afectând calitatea vieții pacienților oncologici. Afectarea cardiovasculară a tratamentului chimioterapic este în principal rezultatul toxicității cardiace din cauza acțiunilor directe asupra structurii și funcției inimii cât și formării aterosclerozei și ischemiei, la care se adaugă efectele protrombotice, aritmice, sau agravarea hipertensiunii arteriale.

Afectarea directă la nivelul celulei miocardice se află printre mecanismele cele mai frecvente prin care medicamentele citostatice folosite în tratamentele chimioterapice își exercită efectele toxice asupra funcției inimii. Din punct de vedere patologic, consecințele cardiotoxicității chimioterapiei sunt foarte vaste pornind de la disfuncția contractilă asimptomatică până la insuficiență cardiacă severă, manifestată clinic. În ceea ce privește disfuncția, aceasta poate fi reversibilă sau ireversibilă. Cardiotoxicitatea poate duce la creșterea mortalității și progresia bolii, deoarece opțiunile terapeutice sunt suboptimale [5].

Din cauza cardiotoxicității, multe grupe de medicamente chimioterapice au efecte nedorite asupra aparatului cardiovascular: antraciclinele (doxorubicina, idarubicina, epirubicina, mitoxantrone), anticorpii monoclonali (trastuzumab, bevacizumab), inhibitorii de tirozinkinază (sunitinib, pertuzumab), agenţii alchilanţi (ciclofosfamida, ifosfamida), antimetaboliţii (clofarabina), taxanii (docetaxel, paclitaxel), inhibitorii  de proteazomi (carfilzomib) [6].

Radioterapia afectează grav întregul sistem cardiac (pericard, coronare, endocard) generând complicaţii grave. Toxicitatea radioterapiei este mai greu de estimat, îndeosebi dacă este asociată chimioterapiei. Afectarea ţesuturilor sănătoase din jurul tumorilor tratate cauzează efectele secundare ale radioterapiei. Ca rezultat al iradierii tumorilor din zonele superioare, cap și torace, pot să apară inflamații ale cavității bucale, ale gâtului și complicații cardiovasculare, pe lângă alopecie, greață, diaree, oboseală, afecțiuni dermatologice – efecte adverse uzuale ale radioterapiei [6]. Spectrul bolilor cardiace induse de radiații este larg [7].

În cazul iradierii regionale (cancer de sân, cancer pulmonar), se pot dezvolta manifestări cardiovasculare acute sau tardive. Cel mai frecvent, complicațiile cardiovasculare apar clinic după câțiva ani de la radioterapie toracică având efecte dăunătoare asupra cordului (pericardită, boală coronariană, boli valvulare, anomalii de ritm și de conducere, moarte subită cardiacă). Creșterea dozei de radiații are drept consecință mărirea riscului de apariție a bolii coronariene post iradiative, acest risc fiind aproximativ constant în timp, făcându-și apariția la câțiva ani de la expunere și persistând două, trei decenii. Odată cu apariția bolii coronariene secundare radioterapiei, apare și o particularitate: frecvența crescută a ischemiei silențioase. Aceasta este rezultatul afectării concomitente a terminațiilor nervoase locale făcând și mai importantă identificarea anticipată a bolii. Tehnicile moderne de radioterapie cardioprotectivă propun scăderea dozei de radiații și a volumului cardiac iradiat [6]. Fibroza interstiţială miocardică marcată este frecvent întâlnită în cardiotoxicitatea indusă de radioterapie.

De-a lungul anilor au fost introduse tehnici diferite pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea cardiacă la supraviețuitorii cancerului tratați cu radiații. Cu toate acestea, incidenţa reală a cardiotoxicităţii induse de radioterapie este dificil de evaluat [7]. Pentru a nu priva pacienţii cu neoplazii de tratamente eficiente, găsirea și menținerea unui echilibru între posibilele efecte adverse cardiovasculare și rezultatele benefice ale tratamentelor oncologie are o importanță majoră.  

Se va ține cont de câteva principii importante [3]:

1. Aceeaşi modalitate imagistică de diagnostic şi/sau acelaşi test biomarker ar trebui să fie utilizate pentru screeningul iniţial şi continuat pe tot parcursul tratamentului. Comutarea între modalităţi sau analize este puternic descurajată.
2. Modalităţile și testele cu cea mai bună reproductibilitate sunt de preferat.
3. Testele imagistice care furnizează informaţii clinice suplimentare relevante sunt preferate, de exemplu legate de funcţia ventriculului drept, evaluarea presiunilor pulmonare, funcţia valvulară, evaluarea pericardului.
4. Se preferă imagistica de înaltă calitate, de preferat fără radiaţii, în cazul în care este disponibilă. Momentul exact şi frecvenţa de evaluare imagistică şi/sau determinarea biomarkerilor serici va depinde de tratamentul oncologic specific, doza cumulativă totală de chimioterapie cardiotoxică, protocolul de administrare şi durata de administrare precum şi riscul cardiovascular iniţial al pacienţilor.

În ceea ce privește tratamentul cancerului și al toxicității cardiovasculare al acestuia, ghidul Societății Europene de Cardiologie (ESC) prezintă nouă categorii principale de complicații cardiovasculare secundare oncoterapiei [3].

• disfuncție miocardică și insuficiența cardiacă;
• boala arterelor coronare;
• valvulopatii;
• aritmii, îndeosebi cele induse de medicamente care prelungesc intervalul QT;
• hipertensiune arterială;
• boala tromboembolică;
• boala vasculară periferică și accidentul vascular cerebral;
• hipertensiunea pulmonară;
• complicațiile pericardice.

Evaluarea cardiologică în tratamentul oncologic

Tratarea paciențior oncologici este o sarcină foarte complexă, realizându-se prin coordonarea mai multor metode și proceduri din diferite specialități medicale. Un rol primordial în prognosticul pacientului este alegerea rațională a asistenței medicale primare, dar de asemenea, este foarte importantă planificarea unui tratament pe termen lung și efectuarea de investigații continue, precum și, în caz de nevoie, regândirea repetată a tratamentelor cu accent pe eficacitate și siguranță [4].

În cazul inițierii unui tratament oncologic, când este cunoscută prezența bolilor cardiovasculare, un lucru deosebit de important este, în plus față de eficacitatea tratamentului, și cunoașterea efectelor secundare potențiale ale tratamentului, a frecvenței acestora, severitatății și duratei preconizate a acestora. În situația unei afecțiuni oncologice unde o astfel de boală nu este cunoscută, este indicată evaluarea riscului cardiovascular înainte de a iniția un tratament cu potențial cardiotoxic. Medicul cardiolog poate ajuta la determinarea exactă a acestui risc. Medicul cardiolog va iniția apoi alte investigații specifice, în funcție de necesități. Aceiași pași se urmăresc și în cazul pacienților oncologici, care prezintă o boală cardiacă cunoscută (de exemplu, boală cardiacă ischemică cunoscută sau insuficiență cardiacă). Dialogul strâns, comunicarea dintre pacient și specialiști prezintă o importanță majoră. Existența bolilor cardiace nu reprezintă o contraindicație absolută a terapiei antitumorale [4].

Cancerul laringian: factori de risc, simptome, diagnostic și tratament

Importanța existenței unei echipe multidisciplinare, care să sprijine și să orienteze pacientul oncologic a dus la dezvoltarea unui subdomeniu de specialitate medicală, a cardio-oncologiei. Tratamentul oncologic (tipul de chimioterapie, doză, radioterapie) va fi ales în funcție de rezultatele finale ale tuturor investigațiilor clinice. Ca și prim pas, evaluarea cardio-oncologică trebuie să țină cont de factorii de risc cardiovascular prezenți la debutul curei antineoplazice. O evaluare inițială riguroasă a acestora va permite ulterior o bună interpretare a rezultatelor și recunoașterea rapidă și precisă a modificărilor din timpul monitorizării periodice. Numărul factorilor de risc precum și severitatea acestora vor condiționa nivelul de risc cardiovascular al pacientului oncologic [3].

Factorii de risc pentru cardiotoxicitate evaluați la prescrierea unei terapii antineoplazice sunt: factori de risc care depind de stilul de viață al pacientului (fumat, consum excesiv de alcool, obezitate, sedentarism), factori de risc demografici şi alţi factori (vârsta: populaţia pediatrică <18 ani; >50 ani pentru trastuzumab; >65 ani pentru antracicline, istoric familial de boli cardiovasculare cu debut <50 ani, hipertensiune arterială, diabet zaharat, hipercolesterolemie), afectarea miocardică curentă (insuficienţa cardiacă – cu fracţie de ejecţie păstrată sau redusă, disfuncţie de VS asimptomatică – FEVS <50% sau peptid natriuretic crescut, dovadă a bolii coronariene ischemice: infarct miocardic în antecedente, angioplastie coronariană percutană sau bypass aorto-coronarian, ischemie miocardică, valvulopatie moderată sau severă cu hipertrofie de VS sau cu deteriorarea funcţiei VS, cardiopatie hipertensivă cu hipertrofie e VS, cardiomiopatie hipertrofică, cardiomiopatie dilatativă, cardiomiopatie restrictivă, sarcoidoză cardiacă cu implicarea miocardului, aritmii cardiace semnificative: fibrilaţie atrială, tahiaritmii ventriculare), tratamentul anterior citostatic cardiotoxic: tratament anterior cu antracicline, radioterapie toracică sau mediastinală precedentă [3].

Frecvența urmăririi stării pacientului oncologic va fi stabilită de către echipa multidisciplinară în funcție de factorii de risc inițiali, specificitatea tratamentului oncologic, doza cumulativă totală, durata și tipul administrării.

Populaţii speciale și complicaţiile cardiovasculare ale oncoterapiei

Supraviețuitori ai cancerului din copilărie, complicaţii cardiovasculare tardive ale oncoterapiei

Spre deosebire de rata pacienților adulți supraviețuitori ai afecțiunilor oncologice, care la nivel mondial nu depășește 40%, în oncologia pediatrică peste 80% dintre copii care suferă de cancer sunt vindecați. Deși, acest prognostic pare destul de favorabil, toxicitatea tratamentelor oncologice administrate pe perioada copilăriei este responsabilă de morbiditatea cardiovasculară din timpul maturității. La pacienții tratați în copilărie cu chimioterapice, incidența apariției bolilor cardiovasculare este mult mai mare și crește odată cu vârsta [2]. Cauzele cele mai frecvente ale cardiotoxicității la această categorie de pacienți sunt antraciclinele şi radioterapia. Ghidurile internaționale recomandă urmărirea pe cât posibil, pe toată perioada vieții a supravieţuitorilor unor forme de cancer pediatric trataţi fie cu doze mari de antracicline, fie cu radioterapie toracică în doze mari sau cu ambele [3].

Studiul ratei de supraviețuirii pentru cancerul dobândit în copilărie – Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) arată că riscul de mortalitate asociat cu bolile cardiovasculare este de opt ori mai mare la pacienții vindecați de cancer care au fost tratați cu antraciclină decât în restul populației. Aceast risc este asociat și cu expunerile la terapiile anticanceroase, cum ar fi radioterapia, predispoziția genetică și factorii de risc cardiovascular convenționali, cum ar fi hipertensiunea arterială, dislipidemia și diabetul [8]. Cu cel mai înalt risc de complicații cardiovasculare au fost asociate terapiile pentru cancer hepatic, limfom Hodgkin și leucemie. Bolile cardiovasculare cel mai frecvent întâlnite la pacienții vindecați de afecțiuni oncologice pediatrice sunt insuficiența cardiacă, valvulopatiile, precum și bolile cerebrovasculare [3].

Ca urmare a incidenței crescute a bolilor cardiovasculare în rândul tinerilor adulți supraviețuitori ai cancerului infantil, în prezent se dezvoltă modele de predicție a riscului cardiovascular pentru evaluarea timpurie a aceastei populații cu risc crescut [8].

Pacienții vârstnici și tratamentul oncologic

Din cauza comorbidităților prezente în viața pacienților vârstnici aflați sub tratament antineoplazic, precum și a existenței mai multor factori de risc cardiovascular, această categorie specială de pacienți devine, alături de copii, a doua mare subpopulație afectată de cardiotoxicitatea terapiilor anticanceroase. Pacienții oncologici vârstnici devin mult mai sensibili la acțiunea radioterapiei și  a agenților medicamentoși ai chimioterapiei și prezintă un sistem cardiovascular mult mai vulnerabil în special din cauza existenței insuficienței cardiace sau a disfuncției acesteia, bolii coronariene ischemice, hipertensiunii arteriale sau a diabetului [3].

Sarcina

Sarcina este o stare fiziologică foarte specifică asociată cu modificări și adaptări cardiovasculare semnificative care au ca rezultat creșterea debitului cardiac și a volumului cardiac. Aceste adaptări cardiovasculare din timpul sarcinii pot genera o sensibilitate crescută la efectele secundare cardiovasculare ale tratamentelor antineoplazice. Efectele tratamentelor anticanceroase asupra organismului matern și fetal sunt mai puțin cunoscute. O preocupare de actualitate o reprezintă efectele cardiovasculare ale chimioterapiei pentru mamă și făt, un interes special acordându-se efectelor cardiotoxice asociate agenților chimioterapeutici precum antraciclinele și trastuzumabul [9].

Sarcina este un factor de risc crescut pentru dezvoltarea cardiomiopatiei la pacientele expuse anterior tratamentelor cu antracicline și/sau radiații. În prezent, este important ca pacientele și medicii să recunoască faptul că există un risc cardiac crescut în timpul sarcinii la pacientele expuse anterior la antracicline. Este indicat ca toate pacientele oncologice însărcinate, tratate anterior cu orice tratament cardiotoxic, să fie monitorizate ecocardiografic în al treilea trimestru de sarcină. Nu există recomandări cu privire la supravegherea continuă în sarcină la pacientele care au funcție sistolică ventriculară stângă normală înainte de sarcină sau în primul trimestru al acesteia. Ghidurile internaționale recomandă ca supravegherea cardiotoxicității să fie realizată înainte de sarcină sau în primul trimestru pentru toate femeile tratate anterior cu antracicline și/sau radiații toracice [5],

Diagnosticul complicațiilor cardiovasculare induse de terapia antineoplazică

După evaluarea riscului cardiovascular al tratamentelor oncologice, ghidurile actuale recomandă evaluarea cardiotoxicității terapiilor antineoplazice utilizând în principal markeri de laborator și imagistica cardiacă: ecocardiografie, imagistică nucleară, rezonanță magnetică nucleară.

Biomarkerii cardiaci

Reprezintă un instrument de diagnostic fiabil pentru identificarea timpurie și monitorizarea cardiotoxicității tratamentelor oncologice, valorile lor crescute reprezentând un indicator util al riscului crescut de cardiotoxicitate.

Datorită avantajelor ca acuratețea și buna reproductibilitate, disponibilitatea largă și înalta sensibilitate, în prezent se utilizează troponina I (TnI), troponina I înalt sensibilă (TnI înalt sensibilă), peptidul natriuretic de tip B (BNP tip B) și fragmentul N-terminal peptid natriuretic (NT- pro BNP). Creşterea valorilor TnI poate identifica pacienţii neoplazici aflați sub tratament cu antracicline care pot beneficia de medicație din clasa inhibitorilor de enzimă de conversie (IECA), iar rolul de rutină al BNP tip B şi NT-proBNP este de a monitoriza pacienții cu risc crescut de complicații cardiovasculare.  Din cauza unor limitări în utilizarea biomarkerilor cardiaci ca de exemplu: variațiile cu diferențele de analiză, dovezile insuficiente pentru stabilirea semnificațiilor creșterilor subtile, cercetările actuale și viitoare sunt binevenite pentru precizarea momentului corespunzător determinării valorilor biomarkerilor în cazul diferitelor tipuri de chimioterapie şi pentru a stabili limitele normale pentru fiecare test [3].

Cea mai utilizată modalitate pentru a detecta cardiotoxicitatea indusă de chimioterapie este determinarea în serie a funcției ventricolului stâng (VS) măsurată înainte și în timpul terapiei împotriva cancerului. Un parametru ce se va măsura în mod obligatoriu pentru monitorizarea tratamentelor antineoplazice este calcului fracției de ejecție a ventricolului stâng, care se utilizează pentru definiția cardiotoxicității. Frecvența imagisticii variază în funcție de obiectivele terapiei împotriva cancerului (de exemplu, curativ vs. paliativ) și de tipul regimului terapeutic utilizat.

Instrumentele de diagnostic pentru screeningul complicațiilor cardiovasculare induse de tratamentul oncologic

Cuprind electrocardiograma (EKG) pentru identificarea tulburărilor de ritm și de conducere; ecocardiografia convențională (2D și Doppler) pentru evaluarea funcției sistolice și diastolice și a structurii cavităților cardiace, a valvelor și pericardului; ecocardiografia 3D cu avantaje față de ecografia convențională, pentru calculul fractiei de ejectie a ventriculului stâng; ecocardiografia de deformare miocardică (Speckle Tracking eco) cu măsurarea parametrilor de deformare miocardică – strain-ului longitudinal de ventricul stâng este recomandată pentru monitorizarea terapiei oncologice.

La solicitarea specialiștilor cardiooncologi, în funcție de simptomele și semnele pacienților aflați sub tratamente oncologice, se pot folosi și alte metode de investigare în scop diagnostic: imagistica cardiacă nucleară (MUGA), rezonanţa magnetică cardiacă (Cardio-RM), ecocardiografia de contrast sau de stres, ECG de efort, monitorizare Holter TA sau ECG, tomografie computerizată cardiacă [3].

Cercetările și studiile recente descriu utilitatea clinică a teranosticii în cardio-oncologie. Teranostica combină simultan acțiunea de diagnoză și potențialul terapeutic al nanoparticulelor magnetice acoperite cu un strat subțire de polimer. Aplicațiile clinice ale teranosticii în
cardio-oncologie variază de la biomarkeri specifici țesuturilor la cele mai moderne tehnologii de nanoparticule [10]

Prevenția și îmbunătățirea complicațiilor cardiovasculare ale oncoterapiei

Un aspect deosebit de important în prevenția și în îmbunătățirea complicațiilor cardiovasculare cauzate de terapiile antineoplazice este educarea pacienților oncologici în recunoașterea factorilor de risc și a simptomelor cardiace precum și solicitarea asistenței medicale timpurii de către cei afectați. În paralel, educarea specialiștilor medicali de îngrijire primară privind depistarea și reacționarea precoce la complicațiile cardiovasculare din terapiile oncologice devine factor cheie în reușita tratamentului cardio-oncologic [11].

În urma efectuării bilanțului inițial al factorilor de risc se stabilesc primele măsuri de prevenție a complicațiilor cardiovasculare. Prima intervenție non-farmacologică este schimbarea stilului de viață: oprirea fumatului, exercițiile fizice (cu rol în îmbunătățirea funcției respiratorii, creșterea imunității, beneficii psihologice), controlul ponderal, dietă sănătoasă.

Oricare ar fi terapia anticanceroasă recomandată pacientului oncologic, se va avea în vedere identificarea și tratarea factorilor de risc și a afecțiunilor cardiovasculare (boala coronariană, hipertensiunea arterială, arteriopatia periferică), a comorbidităților, evitarea medicației cu potențial aritmogen, managementul anomaliilor electrolitice și a iradierii cardiace. În caz de administrare de antracicline și analogi ai acestora, este fundamentală cunoașterea și respectarea dozelor cumulative de risc și în prevenție primară și mai ales secundară, precum și asocierea tratamentului de cardioprotecție ca IECA, statine sau beta-blocante [3].

Concluzii

Pentru a permite pacienților oncologici să trăiască cât mai mult timp fără afecțiuni cardiovasculare, a crescut nevoia implementării de strategii noi, inovative pentru supravegherea și îndreptarea complicațiilor cardiovasculare din timpul și după terminarea tratamentelor oncologice. Pentru o viitoare orientare mai bună a managementului pacienților este nevoie de studii clinice cu registre mari, prospective care ar permite o dezvoltare mai eficientă a modelelor de risc cardiovascular.

Referințe bibliografice:

1. Cancer today [Internet]. [cited 2021 Mar 25]. Available from: http://gco.iarc.fr/today/home;
2. Florescu M, Cinteză M, Vinereanu D. Chemotherapy-induced Cardiotoxicity. Maedica. 2013 Mar;8(1):59–67;
3. Documentul de poziție al Societății Europene de Cardiologie (ESC) cu privire la tratamentul cancerului și a toxicității cardiovasculare, dezvoltat sub egida Comitetului ESC pentru ghidurile de practică [Internet]. [cited 2021 Mar 25]. Available from: https://www.cardioportal.ro/ghiduri/sec20-art1.htm;
4. Nagy AC, Lódi M, Balogh I, Czuriga D, Kocsis J. Az onkokardiológiai ellátás új irányelvei. Magy Onkol. 2017;61(3):219–27;
5. Lenneman C, Sawyer D. Cardio-Oncology: An Update on Cardiotoxicity of Cancer-Related Treatment. Circ Res. 2016;
6. Tănăsescu R. Complicaţiile cardiovasculare ale terapiilor oncologice. Medic.ro [Internet]. 2019 Oct 28 [cited 2021 Mar 25]; Available from: https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/complicatiile-cardiovasculare-ale-terapiilor-oncologice-id-2588-cmsid-5;
7. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Cardiac complications of thoracic irradiation. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 11;61(23):2319–28;
8. Prediction of Ischemic Heart Disease and Stroke in Survivors of Childhood Cancer | Journal of Clinical Oncology [Internet]. [cited 2021 Mar 25]. Available from: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.74.8673;
9. Mohan N, Jiang J, Dokmanovic M, Wu WJ. Trastuzumab-mediated cardiotoxicity: current understanding, challenges, and frontiers. Antib Ther. 2018 Aug 31;1(1):13–7;
10. Peretto G, Lazzeroni D, Sartorio CL, Camici PG. Cardiotoxicity in oncology and coronary microcirculation: future challenges in theranostics. Front Biosci Landmark Ed. 2017 Jun 1;22:1760–73;
11. Lyon AR. Heart failure resulting from cancer treatment: still serious but an opportunity for prevention. Heart Br Card Soc. 2019 Jan;105(1):6–8.

Ramona Petrița

Farmacist

Ágnes-Anikó Dotterer-Kiszely

Farmacist rezident
Specializarea Farmacie generală, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara