Tromboflebita: abordări clinice și terapeutice

Tromboflebita este o afecțiune medicală cu impact asupra calității vieții pacienților: sunt afectați atât tinerii cu risc genetic, cât și vârstnicii imobilizați sau femeile aflate în perioada post-partum. Pacienții cu tromboflebită au nevoie de îndrumarea medicală a specialiștilor pentru a-și recăpăta siguranța și mobilitatea, dar nu în ultimul rând pentru a evita complicațiile precum embolia pulmonară.

Ce este tromboflebita

Tromboflebita este inflamația peretelui venos asociată cu formarea unui tromb. Sunt afectate atât venele superficiale, cât și cele profunde.
Tromboflebita poate fi de două tipuri în funcție de venele afectate:

• tromboflebită superficială (implică vene subcutanate, în special la nivelul membrelor inferioare)
• tromboflebită profundă- cunoscută și ca tromboză venoasă profundă (prezintă risc crescut de complicații sistemice).

Etiologie, factori de risc și fiziopatologia tromboflebitei

Tromboflebita este o patologie cu o etiologie multifactorială; practic vorbim de o afecțiune ce apare ca urmare a combinării predispoziției biologice cu factorii externi (ce pot fi preveniți de cele mai multe ori). Prin înțelegerea cauzelor care favorizează apariția tromboflebitei specialiștii pot trata, dar mai important de atât pot gestiona pacientul astfel încât să prevină recurența sau evoluția bolii.

La baza mecanismului patogen se află triada lui Virchow:

• staza venoasă;
• leziunea endotelială;
• hipercoagulabilitatea.

Inflamația peretelui venos în tromboflebită declanșează răspunsul imun local, ci edm, creșterea permeabilității și recrutarea leucocitelor.

Staza venoasă

Reprezintă unul din cei mai importanți factori care contribuie la apariția tromboflebitei, în mod special la nivelul membrelor inferioare. În momentul în care fluxul sanguin este încetinit, crește predispoziția spre coagulare a sângelui, ceea ce crește riscul de formare de trombi. Cauzele frecvent întâlnite în practica medicală sunt:

• imobilizarea prelungită;
• intervențiile chirurgicale majore;
• paralizie/ paraplegie.

Nu în ultimul rând e recomandat ca specialiștii să aibă în vedere mai mult decât contextele evidente pentru instalarea stazei venoase, respectiv factori extrem de relevanți precum sedentarismul care este tot mai prezent în societatea actuală.

Leziunile endoteliale

Au la bază traumatismele directe (fracturi, contuzii, etc.), procedurile medicale invazive (montare de catetere venboase periferice sau centrale, perfuzii prelungite, etc.), intervenții angiografice sau chirurgia vasculară. Endoteliul vascular este important în menținerea hemostazei, astfel că orice modificare apărută la nivelul lui poate declanșa un răspuns inflamator local cu inițierea cascadei coagulării, urmată de formarea unui tromb.

Hipercoagulabilitatea (trombofilia)

Tulburările de coagulare pot fi ereditare sau dobândite și cresc riscul de tromboflebită, mai ales în cazurile asocierii cu alți factori declanșatori.

Formele ereditare sunt: deficitul de proteină C, S sau antitrombina III, factorul V Leiden (mutație genetică la populația europeană, care determină o formă de rezistență la proteina C activată), mutația protrombinei G20210A (determină producție în exces de trombină).

Formele dobândite sunt sindromul antifosfolipidic (SAFL), neoplasme maligne, afecțiunile inflamatorii cronice.

Alți factori de risc pentru tromboflebită sunt:

• utilizarea contraceptivelor orale o perioadă lungă de timp sau urmarea unei terapii hormonale;
• sarcină sau perioada postpartum;
• sedentarismul și obezitatea;
• fumatul (determină leziuni endoteliale);
• cancerul în stadii avansate (induce o stare proagilantă prin eliberarea de citokine, exprimarea de factori tisulari, compresie mecanică a venelor și imobilizarea pacientului).

Tromboflebită – manifestări clinice 

Pacienții cu tromboflebită vor prezenta următoarele semne:

• durere locală și sensibilitate la palpare;
• edem și tumefiere în zona afectată;
• erupții cutanate: roșeață sau decolorare, căldură locală;
• vene vizibile, palpabile;
• febră moderată, stare generală degradată, în cazul pacienților cu tromboflebită infectată sau extinsă.

Pacienții cu tromboflebită profundă pot avea simptome mai subtile sau se pot confrunta cu durere mai difuză, edem semnificativ sau sensibilitate la nivelul gambei.

Tromboflebită – diagnosticare

Diagnosticarea tromboflebitei implică următoarele etape:

• anamneza detaliată – se vor solicita informații cu privire la momentul apariției, evoluția simptomelor, antecedente de tromboză sau chirurgie;
• examinarea fizică – se evaluează extremitățile afectate și se au în vedere factori precum temperatura, culoarea, edemul, cordonul venos;
• investigațiile imagistice – ecografie Doppler venos (pentru tromboflebita profundă și pentru confirmarea extinderii trombului în cazurile superficiale parțiale), rar flebografie, venografie sau CT dacă ecografia este neconcludentă, dar există suspiciune mare de tromboflebită;
• testele de laborator – se vor analiza parametri precum D-dimere (nivel ridicat susține diagnosticul de tromboflebită profundă), proteine anticoagulante, hemoleucogramă, markeri inflamatori (VSH, CRP) pentru evaluarea inflamației.

Tratamentul tromboflebitei

Alegerea tratamentului tromboflebitei depinde de tipul ei (superficială sau profundă), localizare, gravitate și factorii de risc ai pacientului.

În funcție de acești factori se poate opta pentru una dintre opțiunile de prescriere descrise mai jos.

Tratament conservator: repaus la pat cu ridicarea membrului afectat, utilizare de ciorapi de compresie, administrare de analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene și aplicare de comprese calde la nivel local.

Tratament anticoagulant: în cazul tromboflebitei profunde sau în cazul unei tromboflebite superficiale extinse se recomandă heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică, anticoagulante orale.

Tratament intervențional: trombectomie venoasă la pacienții cu tromboflebită profundă cu risc major de embolie. Pentru pacienții cu simptome severe și risc de complicații se recomandă catetere fibrinolitice sau administrare locală de trombolitice.

Dacă pacientul prezintăobstrucție venoasă anatomică se va recurge la stenturi sau dilatare.

În tratamentul tromboflebitei infectate se va recomanda controlul local cu drenaj dacă este necesar, monitorizarea semnelor sistemice, iar în caz de suprainfecție se administrează antibiotice potrivite agentului patogen implicat.

Complicațiile tromboflebitei

Tromboflebita este percepută ca o afecțiune benignă, dar dacă nu este diagnosticată și tratată coresunzător, poate evolua la complicații precum:

• embolia pulmonară – tromboflebita profundă prezintă risc major. Semnalele de alarmă sunt dispneea brusc instalată, durerea toracică pleuritică, hemoptizia, tahicardie, hipotensiune și hipoxie inexplicabilă.
• sindrom post-trombotic – edem cronic cu durere și modificări trofice ale pielii, este o complicație invalidantă. Apare ca urmare a afectării ireversibile a valvelor venoase și a peretelui vascular, cu apariția refluxului venos și a hipertensiunii venoase cronice.
• tromboflebita recurentă apare în rândul pacienților nediagnosticați sau cu factori de risc persistenți.

Situațiile de embolie pulmonară necesită anticoagulante și tromboliză.

Tromboflebită – prevenție

Prevenția tromboflebitei este scenariul ideal, dar implică următoarele aspecte:

• mobilizare precoce post-operator;
• folosirea ciorapilor compresivi după intervenșii chirurgicale, în obezitate și în stări de imobilizare;
• evaluarea riscului de trombofilie, în special în rândul pacienților cu antecedente;
• informarea pacienților privind semnele precoce precum durere, edem, roșeață;
• la pacienții cu catetere venoase periferice sau centrale este importantă menținerea tehnicilor sterile și schimbarea regulată a acestora.

Protocol de abordare clinică a tromboflebitei

1. Diagnosticarea precoce.
2. Determinarea tipului – superficială vs profundă, localizare și extensie.
3. Stabilirea gradului de severitate – prezența factorilor de risc, posibilele complicații și implicarea sistemică.
4. Inițierea tratamentului.
5. Monitorizarea – pentru stabilirea siguranței și eficienței.
6. Evaluarea preventivă – cu identificarea factorilor de risc modificabili.
7. Reevaluarea și ajustarea – în mod special dacă au apărut modificări de ordin chirurgical, sarcină sau alte complicații.

 Concluzii

Tromboflebita apare în urma combinării unor factori, unii evidenți, alții subtili, iar provocarea clinicienilor constă în identificarea acestor riscuri înainte de formarea trombului, scopul principal fiind cel de prevenție și intervenție timpurie.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Foto: Shutterstock

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby