Tulburări din spectrul anxietății

Tulburările de anxietate sunt cele mai răspândite tulburări psihiatrice. Factori genetici și de mediu sunt implicați în dezvoltarea acestor tulburări. Disfuncționalități majore în căile neuronale ce gestionează pericolele sunt considerate a cauza toate tulburările de anxietate. Femeile sunt mai afectate decât bărbații, fiind acceptată o rată a prevalenței de 2:1. Tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de panică, fobiile specifice, agorafobia și tulburarea de anxietate socială sunt cele mai importante tulburări de anxietate la adulți. Ele au diferite particularități culturale. Tratamentul lor este dificil și constă în principal din tehnici de psihoterapie, inhibitori selectivi de  recaptare a serotoninei și benzodiazepine. Toate tulburările de anxietate sunt asociate cu risc crescut de suicid.

Definiție și elemente de epidemiologie

Definirea anxietății ridică unele dificultăți. Se poate spune că anxietatea este o stare egodistonică de frică sau preocupare excesivă față de o amenințare imediată, care este în general privită ca fiind disproporționată în raport cu situația dată. Frica este o stare psihică și fizică în fața unui pericol real sau presupus, cu caracter iminent sau imediat. Frica este de obicei legată de o amenințare ce pune în pericol însăși existența individului; la frică, activarea sistemului nervos autonom se face pentru a direcționa toate resursele de energie ale organismului către a înlătura acea amenințare, prin direcționarea energiei către sistemele anatomice ce efectuează fuga sau lupta (organe de simț, oase, mușchi și alimentarea cu sânge oxigenat a acestora). Anxietatea este o stare psihică legată de anticiparea unui pericol, ceva mai depărtat ca posibilitate, în timp și spațiu. Anxietatea se asociază cu vigilență crescută. Frica și anxietatea nu sunt același lucru, dar bariera între cele două noțiuni nu este exactă; cert este că ambele, prin descărcările accelerate ale neurotransmițătorilor, produc o uzură, un stres asupra organismului. De asemenea, este cert că frica și anxietatea prelungite dăunează organismului mamiferelor, prin mecanisme multiple [6,10].

Tulburările anxioase implică disfuncții ale circuitelor neuronale responsabile de generarea și reprimarea stării de frică. Pentru a fi diagnosticate ca atare, toate tulburările anxioase, trebuie să aibă următoarele caractere: efectele fiziologice amintite să nu fie atribuite unei substanțe, unui medicament sau unei afecțiuni medicale, simptomele să nu fie explicate mai bine prin altă tulburare mintală. Este acceptată o prevalență mai mare la genul feminin, cu un raport de 2:1. Durata necesară pentru stabilirea diagnosticelor de tulburări din spectrul anxietății s-a uniformizat la 6 luni [2,11].

Simptomele și semnele generate de activările sistemului nervos autonom simpatic de tip luptă sau fugi („fight or flight”, eng.) sunt firești, necesare în caz de pericol real, asigurând supraviețuirea individului. În cazul anxietății au caracter cronic, simptomele îmbracă forme de hipervigilență, insomnie, tahicardie, greață, transpirații, dificultăți de înghițire, agitație, senzație de dispnee. Trebuie să excludem utilizarea unor substanțe precum cocaină, amfetamine, ce pot genera și ele activarea sistemului vegetativ simpatic; de rutină, se face test de depistare a acestora în urină [4,8].

De asemenea, este necesar să excludem unele boli somatice. Dintre cele mai importante și mai lesne de exclus, amintim afecțiunile cardiace (prin EKG), tiretoxicoza (prin valoarea TSH în ser), hipoglicemia (prin testarea glicemiei matinale). Infarctul miocardic se poate prezenta clinic cu simptome foarte pregnante de anxietate sau agitație psihomotorie, ca unică manifestare clinică [5,9]. Ca elemente de fiziologie a anxietății, rezultatele actuale afirmă că nucleii rafe-ului median, unde serotonina este un mediator foarte important, sunt centrii responsabili de odihna sistemului nervos. De asemenea, locus coeruleus din punte ar fi un centru important pentru starea de vigilență, de funcționare accelerată a multor subsisteme din sistemul nervos central; activitatea acelor centri este mediată de norepinefrină. Așadar, în stări sau tulburări patologice din sfera anxietății, de etiologii primare greu de evidențiat, există un dezechilibru între acești nuclei amintiți anterior, care sunt funcționali în special pe baza serotoninei, respectiv a norepinefrinei. Sistemul limbic, de asemenea, are rol important în gestionarea instinctelor primare și a fricii. Ca atare, pe lângă psihoterapie, se folosesc medicamente din clasa inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei sau a norepinefrinei [3,10].

Tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de panică

Tulburarea de anxietate generalizată este caracterizată prin îngrijorare excesivă și irațională față de foarte multe probleme cotidiene zilnice și durează minimum 6 luni. Îngrijorările se referă la aspecte de sănătate, bugetul personal sau al familiei, relații, conflicte la locul de muncă, referitoare la securitatea personală etc. Aceste preocupări ocupă o foarte mare parte a timpului zilei și sunt denumite ruminație anxioasă, împiedicând practic pacientul să desfășoare o activitate socială normală, inclusiv prin scăderea importantă a capacității de concentrare. Acest lucru cauzează neliniște, iritabilitate, insomnii, stare de oboseală. Diagnosticul se stabilește clinic. Managementul se face cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei și cu terapie cognitiv-comportamentală. Ca tratament de linia a doua, în S.U.A. se folosește buspirona. Se estimează că tulburarea de anxietate generalizată afectează un procent de 15 – 20% din populația globului [1,5].

Cel mai adesea, diagnosticul diferențial se face cu tulburarea de adaptare, care în DSM-5 este încadrată în alt capitol, și anume la tulburări asociate traumei și factorilor de stres. În tulburarea de adaptare este vorba de simptome similare cu cele descrise la tulburarea de anxietate generalizată, cu precizarea că acestea sunt declanșate de un eveniment bine cunoscut (de exemplu, pierderea locului de muncă, un deces al unei persoane apropiate, divorț etc.) și durează mai puțin. Se ia, convențional, granița de 6 luni pentru a separa aceste două tulburări, pentru a avea un punct uniform de referință, necesar pentru rezultate științifice comparabile. Practic, simptomele afective ce au element declanșator bine identificat și care durează mai puțin de 6 luni sunt asociate diagnostic cu tulburarea de adaptare [2,9].

Tulburarea de panică este caracterizată de atacuri de panică repetate, ce afectează funcționarea socială a persoanei respective. Atacul de panică nu este un diagnostic în sine, ci este o grupare de simptome și semne psihologice și fiziologice neplăcute. Practic, este o noțiune ce depășește definiția unui sindrom medical. Simptomele și manifestările psihologice sunt frică de moarte, frică intensă față de o amenințare necunoscută, pierderea contactului cu realitatea înconjurătoare. Simptomele fiziologice sunt cele specifice activării sistemului autonom simpatic: tahicardie, palpitații, tremor, transpirații profuze, greață. Spre deosebire de alte tulburări din spectrul anxietății, factorul declanșator al acestor simptome este necunoscut. Simptomele psihologice și fiziologice au un debut brusc. Acestea durează de obicei câteva zeci de minute sau chiar câteva ore, cu un vârf al manifestărilor de aproximativ 10 minute. Persoana care experimentează aceste atacuri poate fi oriunde: în piețe deschise, în lift, la o cafea cu prietenii sau la serviciu. Tulburarea de panică este definită de un atac sau mai multe atacuri de panică plus minimum o lună de îngrijorări privitoare la un nou atac de panică și ajustările comportamentale pe care persoana va trebui să le facă [3,8].

Un lucru extrem de important și simplu de făcut, chiar în medii spitalicești cu dotări minimale, este excluderea prin EKG a infarctului miocardic acut. Mai ales la femei, anxietatea poate fi singura manifestare clinică a unui infarct miocardic acut. Dacă acesta este neconcludent și sunt prezente și alte simptome toracice (durere puternică retrosternală, dispnee), putem apela la alte investigații, precum ecocardiografie, holter EKG. Dispneea brusc instalată este un indiciu pentru suspicionarea unui trombembolism pulmonar. La fel, examenul fizic, anamneza și investigațiile paraclinice serologice trebuie să excludă stările de hipoglicemie și tireotoxicoza, care produc adesea anxietate. Așadar, este vorba de un diagnostic de excludere. Tulburarea de panică are și numeroase particularități culturale; de exemplu, în Vietnam, există o formă de atac de panică pe care vietnamezii o asociază cu expunerea la vânt; în mediul sud-american, termenul ataque de nervios este profund înrădăcinat în mentalul colectiv [2,8].

Atacul de panică este văzut în DSM-5 și ca o condiție și un descriptor în cadrul altei tulburări psihice, de exemplu un pacient poate primi diagnosticul de tulburare depresivă majoră cu atacuri de panică. Managementul atacului de panică se face cu benzodiazepine pe termen scurt, iar pe termen lung și-au dovedit eficiența diverse forme de psihoterapie și substanțele ce inhibă recaptarea serotoninei din fanta sinaptică. Pacienții vin de obicei la camerele de gardă psihiatrică acuzând atacuri de panică, dar anamneza, prin elementele de timp amintite mai sus, duce la concluzia că este vorba de tulburare de panică [5,12].

În ediția DSM-IV, existau categoriile tulburare de panică cu și fără agorafobie. Prin confruntarea mai multor păreri, s-a ajuns la concluzia că frica de spații deschise este de fapt determinată de teama persoanelor cu tulburare de panică de a suferi asemenea fenomen în public, teamă care le determină să evite părăsirea locuinței. Calitatea vieții la aceste persoane este sever afectată. În DSM-5, cele două entități sunt complet separate [1,11].

Fobiile specifice și tulburarea de anxietate socială

Fobiile specifice grupează tulburări caracterizate printr-o frică irațională față de obiecte și situații în cazul cărora expunerea duce la anxietate intensă. Fobiile specifice sunt direcționate clar către un obiect sau o situație specifică: frică de înălțimi, frică de a vorbi în public, frică de călătoria cu avionul, frică de insecte, frică de păianjeni, frică de clovni. Diagnosticul se face clinic. Managementul include terapia cognitiv-comportamentală, terapia de expunere controlată etc. În unele situații se pot folosi benzodiazepine. De remarcat că deosebirea fundamentală față de atacul de panică este că pacientul cunoaște exact obiectul sau situația ce provoacă anxietate și astfel se poate feri; la atacul de panică, după cum s-a amintit mai sus, anxietatea extremă nu se poate lega de un obiect sau o situație anume. Pentru diagnosticul diferențial, conform DSM-5, nu mai este necesar ca individul să recunoască faptul că frica sa este neobișnuită, în afara normalului; acest lucru rămâne la aprecierea medicului curant sau a psihologilor clinicieni [2,5].

Fobia socială este denumită în DSM-5 tulburare de anxietate socială; schimbarea denumirii este binevenită, deoarece persoanele nu simt un sentiment de frică în prezența altor persoane, ci unul de anxietate. Deși recunoașterea acestei realități nu mai este un criteriu de diagnostic în DSM-5, în marea majoritate a cazurilor pacienții recunosc că au o problemă în privința anxietății sociale. Spre deosebire de DSM-IV, unde tulburarea de panică era legată de agorafobie, în DSM-5 cele două tulburări sunt considerate entități complet distincte [3,11].

La această fobie socială (vechea denumire), este prezentă o anxietate referitoare nu la obiecte, ci la situațiile sociale, în contextul în care acele situații provoacă o jenă, o timiditate. Practic, atenția celorlalți e canalizată spre persoana care simte acea situație jenantă, de multe ori anturajul găsind amuzante manifestările acelei timidități sau jene, apărând astfel un cerc vicios. Pacientul nu are frică de contextul social, ci o anxietate față de disconfortul anxietății ce se poate declanșa în context social. Rezultate bune pentru ieșirea din crize a dat propranololul, iar pe termen lung se recurge la terapie de grup și inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei [4,12].

Pentru a completa, amintim și celelalte tulburări din spectrul anxietății: agorafobia, tulburarea anxioasă indusă de substanțe sau medicamente, tulburarea anxioasă secundară unei afecțiuni medicale; mai ales la pacienții pediatrici, sunt întâlnite tulburarea anxioasă de separare și mutismul selectiv. La fel ca la celelalte grupuri de afecțiuni, există coduri de diagnostic pentru altă tulburare anxioasă specificată și pentru tulburare anxioasă nespecificată [2,11].

Complicații, tratament, aspecte etice și sociale ale anxietății

O serie de tulburări din spectrul anxietății apar în copilărie. Este firesc, în acea perioadă a vieții, ca persoanele să fie un pic timide, lipsite de experiență, stângace. Dacă însă aceste probleme persistă, din diverse motive, și chiar se accentuează pe parcursul adolescenței, este de dorit să fie recunoscute cât mai rapid. Printre complicațiile acestor tulburări amintim eșecul școlar, sedentarismul cu sindrom metabolic, afecțiuni cardiovasculare, tulburări psihice afective, suicid. De exemplu, în cazul fobiilor specifice, probabilitatea unei tentative de suicid este cu 60% mai mare decât la pacienții fără afecțiuni psihice. Tratamentele cele mai eficiente sunt, ca și în cazul altor entități psihiatrice, cele de psihoterapie [2,7].

Frica și anxietatea, alături de manipularea emoțională, sunt cunoscute a fi instrumentele principale în dirijarea oamenilor din societățile contemporane. Astfel, frica și anxietatea au fost și sunt folosite pentru marketingul din vânzări, competiții electorale din secolele XX și XXI. Este un truism faptul că regimurile autoritare se bazează pe inducerea și menținerea fricii. De asemenea, la începutul secolului XXI, frica indusă în populație este o modalitate de a face acceptate unele entități sau instituții sociale. Astfel, numeroși gânditori contemporani au legat acceptarea războaielor în alte teritorii de frica indusă de terorism, acceptarea consumului de insecte cu amenințarea ridiculizării unei asemenea atitudini descrise ca învechită. Acceptările sub amenințarea fricii se fac pe mai multe niveluri, sub un lanț social piramidal, în esență imoral și abuziv. Frica în populație este un element fără îndoială nociv inclusiv din punct de vedere medical, care însă este extrem de greu și costisitor de evaluat [3,7].

Practic, sub imperiul fricii, organismul mamiferelor direcționează resursele către fugă sau luptă, cu neglijare și respectiv stres excesiv asupra unor sisteme biologice. Putem face următoarea analogie imperfectă: în sistemele sociale umane, sub imperiul fricii sau anxietății produse de evenimente reale sau imaginare, unele instituții fundamentale riscă să fie neglijate (suveranitatea statelor și dreptul popoarelor la autodeterminare, cutumele alimentare sănătoase validate de mii de ani, drepturile pacientului), punându-se presiune pe alte sisteme, în special pe echilibrul financiar al sistemelor de sănătate. Diversele amenințări asupra sănătății publice, întreținute de mass-media din interese financiare, oricât de serioase ar fi, nu trebuie să pună în plan secund elementele de etică profesională medicală, prin protocoale în contradicție cu legislația statuată în tratate internaționale, bazată pe sute de ani de practică a medicinei. Altminteri, încrederea populației în profesioniștii din medicină riscă să se prăbușească, cu consecințe incalculabile asupra stării generale de sănătate a populației. Dacă părți importante din populație ajung să identifice sistemul medical (sau militar, juridic, de educație etc.) cu o rotiță în lanțul profitului de pe urma fricii („fear mongering”, eng.), apare riscul real al haosului social. În fața provocărilor anxiogene ale începutului de mileniu III (transhumanism, supraveghere a cetățenilor, război, acces limitat la servicii medicale, spectrul crizei energetice și alimentare), profesioniștii din sănătate trebuie să constituie un pivot de încredere, echilibru, de alungare a anxietății.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Alladin, Assen – Integrative CBT for Anxiety Disorders An Evidence-Based Approach with Mindfulness and Hypnotherapy, Wiley Blacwkell, 2016;
2. Eric Bui, Meredith E. Charney – Clinical Handbook of Anxiety Disorders. From Theory to Practice, Humana Press, 2020;
3. Paul Emmelkamp, Thomas Ehring – The Wiley Handbook of Anxiety Disorders, Wiley Blacwkell, 2014;
4. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th Edition, 2017;
5. Katherine Maloy – A Case-Based Approach to Emergency Psychiatry, Oxford University Press, 2016;
6. Judy Z. Koenigsberg – Anxiety Disorders Integrated Psychotherapy Approaches, Routledge, Taylor & Francis Group, 2021;
7. Caio Maximino – Serotonin and Anxiety Neuroanatomical, Pharmacological, and Functional Aspects, Springer, 2012;
8. Antonio Egidio Nardi, Rafael Christophe R Freire – Panic Disorder Neurobiological and Treatment Aspects, Springer, 2016;
9. Dan Prelipceanu, coord., Psihiatrie clinică, Ed. Medicală, București, 2018;
10. Theodore Stern, Oliver Freudenreich, Massachussets General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 7^th Edition, Elsevier, 2018;
11. American Psychiatric Association – Diagnostic and Statistics Manual 5;
12. Borwin Bandelow – Current and Novel Psychopharmacological Drugs for Anxiety Disorders, doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_19, 2020.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați