Tumorile mediastinale rămân o provocare

Tumorile mediastinale sunt reprezentate de mase tumorale sau noduli care apar la nivelul mediastinului, derivate fie din organele de la acest nivel, fie din celulele germinale. În circa 20% din cazuri, tumorile cu localizare mediastinală sunt tumori timice (timoame), urmate ca frecvență de cele neurogenice și de mestastazele limfatice ale neoplasmelor pulmonare.

Apariția unei tumori mediastinale este o provocare din punct de vedere al identificării originii și structurii, precum și al abordării terapeutice. Chiar și în cazul tumorilor benigne, apar manifestări clinice prin localizarea sau dimensiunea tumorii, de aceea necesită evaluare și stabilirea unui plan terapeutic adecvat. În acest sens sunt importante investigațiile imagistice care localizează tumora și rapoartele ei cu organele mediastinale și care pot îndruma diagnosticul și originea formațiunii tumorale. De asemenea, vârsta pacientului și eventualii factori de mediu sau comorbidități pot oferi detalii cu privire la originea și tipul tumorii.

Tumori mediastinale: Definiție

Tumorile mediastinale sunt reprezentate de formațiuni apărute în mediastin, cu proveniență variată, atât din organele aflate în mediastin, cât și cu origine în celule germinale. Mediastinul este un segment al toracelui, care conține structuri anatomice vitale: cordul, vasele mari, traheea, bronhiile principale, esofagul, timusul și structurile limfatice și nervoase.

Internațional Thymic Malignity Interest Group (ITMIG) a propus un sistem de clasificare, bazat pe un model JART modificat, împărțind mediastinul în trei compartimente: mediastinul anterior, mediastinul mijlociu și mediastinul posterior. Astfel, se pot grupa și formațiunile tumorale de la acest nivel, în funcție de frecvența apariției:

• în porțiunea anterioară a mediastinului – timom, limfom, feocromocitom, tumori ale celulelor germinale, inclusiv teratom, țesut tiroidian și leziuni paratiroidiene. Formațiunile tumorale din această zonă sunt mai predispuse să fie maligne decât cele din alte compartimente.
• în porțiunea posterioară a mediastinului – formațiuni de origine neurogenă sau cu origine în teaca neurală (neurilemoamele și neurofibroamele).

O altă metodă folosită este „metoda centrului”, în care identificarea centrului formațiunii tumorale pe imaginile CT axiale definește teoretic locul de origine. De asemenea, evaluarea gradului de deplasare a structurilor mediastinale poate ajuta la identificarea originii formațiunii [1,2].

Tumori ale mediastinului anterior (compartimentul prevascular)

Cele mai frecvente sunt hiperplazia și tumorile timice, tumorile cu celule germinale, limfomul, adenopatiile metastatice și gușa intratoracică. Incidența tumorilor mediastinale anterioare poate varia din motive legate de variabilitatea sistemelor de clasificare radiologică utilizate pentru identificarea compartimentului mediastinal sau de includerea/sau excluderea unor tipuri de formațiuni. Statistic, se consideră că tumorile mediastinului anterior sunt: 35% tumori timice, 25% limfoame (limfom Hodgkin 13%, limfom non-Hodgkin 12%), tumori endocrine aproximativ 15%, tumori cu celule germinale 20%, tumori maligne cu celule germinale 10%, tumori germinale benigne 10% [1].

Majoritatea tumorilor care apar în mediastinul anterior sunt epiteliale, timoamele reprezentând cel mai frecvent tip de tumoră la adulți. Tumorile timice sunt în mare parte maligne, incluzând diferite subtipuri patologice, care sunt împărțite conform clasificării actuale a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) a tumorilor mediastinale [4].

Tumorile mediastinului mijlociu

Tumorile care apar la acest nivel sunt traheale și esofagiene, chisturi, limfadenopatii și formațiuni tumorale de origine pericardică, cardiacă și în vasele mari.

Cele mai frecvent întâlnite formațiuni tumorale localizate în mediastinul mijlociu sunt adenopatiile de cauze diverse: inflamatorii, neoplazice, sechelare. De asemenea, adenopatiile pot apărea și secundar altor afecțiuni, ca sarcoidoza sau silicoza.

Cele mai rare tumori ale mediastinului mijlociu sunt cele cu origine în marile vase sau cord [9].

Tumorile mediastinului posterior

Sunt în general tumori neurogenice sau de țesut moale, având în vedere structurile anatomice de la acest nivel, cu o probabilitate mai mare a celor maligne și un prognostic mai rezervat în unele cazuri [1,9].

Tumorile timusului (timoamele)

Sunt cele mai frecvente tumori ale mediastinului anterior la adulți (circa 20%), dar rar întâlnite la copii. Tumorile timice sunt în mare parte maligne, incluzând diferite subtipuri patologice.

Aspectul histopatologic poate varia de la conținut limfocitar, epitelial sau cu celule fusiforme. Pacienții sunt de obicei asimptomatici, dar pot prezenta simptome similare cu cele din miastenia gravis, dureri substernale, dispnee sau tușe. Tumorile invazive pot produce efecte de compresie, cum ar fi sindromul venei cave superioare.

Diagnosticul este imagistic – CT sau RMN.

Tratamentul de elecție este chirurgical, urmat sau nu de radioterapie și/sau chimioterapie, în funcție de stadiu:

• stadiul I → rezecție chirurgicală, cu prognostic favorabil;
• stadiile II – III → rezecție chirurgicală maximă, posibil urmată de radioterapie;
• stadiul IV → se adaugă chimioterapie.

În cazul timoamelor invazive, tratamentul se bazează pe chimioterapie de inducție, rezecție chirurgicală și radioterapie postchirurgicală. Supraviețuirea la 5 ani pentru timomul invaziv este în medie cuprinsă între 12 și 54% [3,4].

Limfoamele

Reprezintă a două cea mai frecventă variantă de tumoră a mediastinului anterior la adulți, dar pot apărea și în mediastinul mijlociu. Limfomul Hodgkin apare în jurul vârstei de 40 – 50 de ani, iar limfomul non-Hodgkin poate apărea la orice grupă de vârstă. O altă variantă de limfom este limfomul mediastinal primar cu celule B, cu un prognostic excepțional de bun.

Simptomele comune ale unui limfom mediastinal includ febră, scădere în greutate, transpirații nocturne, simptome legate de fenomenul de invazie și compresie: durere, dispnee, sindromul venei cave superioare, pleurezie.

Diagnosticul este stabilit prin metode imagistice – CT, cu confirmare histopatologică.  Tratamentul limfoamelor presupune chimioterapie și/sau radioterapie. Tratamentul chirurgical nu este indicat, din cauza caracterului invaziv care face dificilă extirparea [5].

Supraviețuirea este de aproximativ 75% la 5 ani. Tipul cu celule mari poate avea un prognostic ceva mai bun.

Tumorile cu celule germinale

Diagnosticul de suspiciune al unei tumori cu celule germinale este susținut de: vârsta sub 40 ani, prezentarea clinică (absența miasteniei gravis, lipsa simptomelor de limfom și apariția ginecomastiei), teste de laborator (markeri tumorali – alfa-fetoproteină sau gonadotropină corionică umană), aspecte imagistice (formațiune mediastinală anterioară heterogenă care conține țesut adipos sau os).

Dintre tumorile cu celule germinale mediastinale, teratomul este cel mai frecvent tip histologic (50%). Apare mai frecvent la pacienții tineri, deși au fost raportate cazuri sporadice la orice vârstă. Teratoamele sunt diagnosticate în mod egal la ambele sexe, cu simptome legate de compresia sau deplasarea structurilor mediastinale. Imagistic (CT), teratoamele pot fi identificate pe baza aspectului heterogen (chist, prezența țesutului adipos și osos, calcificări) [1,6].

Adenopatiile mediastinale

Definiția general acceptată a adenopatiei mediastinale este aceea a unui ganglion cu axa scurtă mai mare de 10 mm. Evaluarea corectă a adenopatiilor mediastinale se face prin computer tomograf (CT), care permite evaluarea invaziei structurilor înconjurătoare, evidențierea aderențelor și a structurii ganglionului. Etiologia adenopatiilor toracice poate fi inflamatorie sau neoplazică.

1. Adenopatii benigne: tuberculoză și infecții fungice (histoplasmoză), sarcoidoză, reacții la medicamente, insuficiență cardiacă, silicoză și boala Castleman.
2. Adenopatii maligne: determinări metastatice ale tumorilor maligne toracice sau extratoracice (metastaze ale cancerului pulmonar, cancerului digestiv sau afecțiunilor maligne ginecologice) sau leziunilor ganglionare primare (tumori maligne hematologice) [1].

Tumori cu originea la nivelul cordului și marilor vase

Astfel de tumori sunt rare, cu o incidență de 0,02%. Dintre acestea, 75% sunt benigne. Semnele și simptomele variază în funcție de localizarea tumorii și de gradul de infiltrație miocardică: tumorile atriale sau pe valve pot cauza obstrucția fluxului sanguin, mimând o boală valvulară, infiltrarea tumorii în miocard poate produce sindroame de cardiomiopatie hipertrofică și/sau restrictivă sau moarte subită. În cazul mixomului poate apărea embolia, din cauza fragmentării acestuia.

Tratamentul presupune rezecția chirurgicală în combinație cu chimioterapie/radioterapie în cazurile de malignitate [8].

 Dintre tumorile benigne, mixomul este cel mai frecvent tip, reprezentând până la 70% din totalul tumorilor cardiace primare. Majoritatea apar în atriul stâng și rar în ventriculi. Tumorile sunt moi, cu aspect gelatinos, fapt ce duce la un risc crescut de fragmentare și embolie la distanță. Majoritatea mixomelor sunt sporadice și nu recidivează după extirpare.

Rabdomiomul este cea mai frecventă leziune cardiacă în cazul copiilor. Este localizată în miocardul ventriculului stâng sau septul interventricular și are tendință de regresie spontană la aproximativ jumătate dintre pacienți.

Dintre tumorile maligne cu origine cardiacă, angiosarcomul este cel mai frecvent tip histologic de sarcom cardiac, cu localizare predominant în atriul drept și cu posibilă extensie pericardică. Simptomatologia este similară insuficienței cardiace acute și/sau tamponadei cardiace. Prognosticul este rezervat, din cauza dificultății terapeutice.

În cazul tumorilor de mari vase, sarcomul intimal este cea mai frecventă tumoră a arterelor pulmonare. Simptomele sunt similare cu embolia pulmonară. Prognosticul este extrem de rezervat, ca urmare a invaziei, precum și a ineficienței chimioterapiei și/sau radioterapiei. Tratamentul chirurgical poate îmbunătăți ușor durata supraviețuirii.

Tumorile neurogenice

Reprezintă > 60% din formațiunile tumorale din mediastinul posterior.

Apar în majoritatea cazurilor la copii și pot ajunge la dimensiuni mari, înainte de a deveni simptomatice. Aproximativ 30% dintre neoplasmele neurogenice sunt maligne. Prezintă o mare varietate de caracteristici clinice și patologice, care sunt clasificate în funcție de originea tipului de celule. Acestea sunt cea mai frecventă cauză a cancerelor neurogenice mediastinale și sunt clasificate ca neoplasme ale tecii nervoase (de exemplu, schwannoame și neurofibroame) și neoplasme ale celulelor ganglionare (de exemplu, neuroblastoame și ganglioneuroblastoame).

Schwannomul se dezvoltă din teaca nervoasă și comprimă progresiv fibra nervoasă. Din punct de vedere clinic, majoritatea pacienților nu prezintă simptome, cu excepția unei proporții mici, care suferă de durere și/sau parestezie, din cauza comprimării structurilor adiacente sau a implicării coloanei vertebrale. Imagistic (CT), schwannoamele apar ca formațiuni tumorale paraspinale ascuțite, care pot duce la eroziunea corpurilor vertebrale sau a coastelor. Se recomandă evaluarea extensiei intraspinale prin RMN.

Neurofibromul este o leziune nervoasă benignă care apare ca o formațiune tumorală paraspinală lobulată, dar neîncapsulată. Apare în urma proliferării dezorganizate a celulelor Schwann, fibroblastelor și celulelor perineurale. Varianta plexiformă formează o tumoră care se difuzează de-a lungul unui întreg nerv sau plex și se observă întotdeauna în contextul neurofibromatozei.

Tratamentul formațiunilor benigne este chirurgical, iar în cazul celor maligne, este urmat de radioterapie.

Complicații ale tumorilor mediastinale

Complicațiile depind de localizarea tumorii, dimensiunea acesteia, caracterul invaziv sau eficiența tratamentului, precum și de momentul diagnosticării.

Printre cele mai severe complicații se numără:

• insuficiența respiratorie;
• insuficiența cardiacă;
• sindromul venei cave superioare;
• traheomalacia;
• eroziunile osoase;
• emboliile.

Concluzii

Abordarea standardizată a tumorilor mediastinale este dificil de făcut din cauza unei variabilități foarte mari a structurii, originii, implicațiilor și/sau simptomelor, precum și a opțiunilor terapeutice. De aceea este importantă colaborarea între specialități, pentru diagnosticarea corectă și abordarea terapeutică optimă a unei astfel de patologii.

Referințe bibliografice:

1. Maria-Rosa Ghigna Vincent Thomas de Montpreville – Mediastinal tumours and pseudo-tumours: a comprehensive review with emphasis on multidisciplinary approach, European Respiratory Review, 2021 30(162):200309; DOI: https://doi.org/10.1183/16000617.0309-2020;
2. Carter, B.W., Tomiyama, N., Bhora, F.Y., et al. A modern definition of mediastinal compartments. J Thorac Oncol. 2014; 9: S97–S101. doi: 10.1097/JTO.0000000000000292;
3. Travis, W.D., Brambilla, E., Burke, A.P., et al. Introduction to the 2015 World Health Organization classification of tumors of the lung, pleura, thymus, and heart. J Thorac Oncol. 2015; 10:1240–1242. doi:10.1097/JTO.0000000000000663;
4. Basse, C., Girard, N. Thymic tumours and their special features. Eur Respir Rev. 2022; in press [https://doi.org/10/1193/16000617.0394-2020];
5. Piña-Oviedo, S., Moran, C.A. Primary mediastinal nodal and extranodal non-Hodgkin lymphomas: current concepts, historical evolution, and useful diagnostic approach: part 1. Adv Anat Pathol. 2019; 26:346–370. doi: 10.1097/PAP.0000000000000249;
6. Bokemeyer, C., Nichols, C.R., Droz, J.-P., et al. Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol. 2002; 20:1864–1873. doi: 10.1200/JCO.2002.07.062;
7. Amano, J., Nakayama, J., Yoshimura, Y., et al. Clinical classification of cardiovascular tumors and tumor-like lesions, and its incidences. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 61:435–447. doi: 10.1007/s11748-013-0214-8;
8. Jilani, T.N., Killeen, R.B., Siddiqui, A.H. Mediastinal Cancer. [Updated 2024 Feb 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513231/;
9. Strollo, D.C., Rosado-de-Christenson, M.L., Jett, J.R. Primary mediastinal tumors: part II. Tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest, 1997; 112:1344–1357. doi:10.1378/chest.112.5.1344.

Foto: Shutterstock

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover