Tuse cronică: ce este, evaluare, diagnostic și conduită terapeutică

Reflexul de tuse implică interacțiunea coordonată dintre structuri neurologice atât centrale, cât și periferice, musculatura respiratorie și căile aeriene. Acest reflex are rol esențial în asigurarea protecției sistemului respirator prin eliminarea secrețiilor, particulelor inhalate, substanțelor cu potențial iritant și microorganismelor care pot compromite permeabilitatea căilor respiratorii și schimburile gazoase. Mecanismul tusei este controlat de centrul tusei, centru localizat la nivelul trunchiului cerebral fiind declanșat prin stimularea receptorilor senzoriali de la nivelul mucoasei respiratorii, pleurei sau chiar esofagului.

Cu toate că tusea este un mecanism fiziologic de apărare, persistența acesteia pe o perioadă de mai mult de opt săptămâni este definită drept tuse cronică și poate indica prezența unei afecțiuni atât pulmonare, cât și de altă natură. Identificarea cauzei care duce la tuse cronică este esențială pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate, individualizată în funcție de cauza subiacentă.

Cauze medicale care asociază tuse cronică

Tusea cronică este cel mai frecvent rezultatul unei afecțiuni pulmonare, relativ mai rar, însă nu exclus, extrapulmonare. Astfel de afecțiuni pot determina iritarea receptorilor de tuse sau chiar creșterea sensibilității reflexului tusigen. Pe lângă anumite afecțiuni, expunerea la alergenii din aer – mai ales în propria locuință –, cum ar fi acarienii sau praful, mucegaiurile, are potențialul de a declanșa sau perpetua tusea persistentă prin mecanisme inflamatorii sau alergice.

Astmul bronșic

Este o cauză importantă de tuse cronică. În unele cazuri, tusea poate fi singura manifestare. De fapt, forma aceasta particulară a bolii poartă denumirea de „astm cu variantă de tuse” sau „astm tusigen”. Pacienții pot să nu prezinte wheezing sau dispnee, dar căile respiratorii tind să rămână hiperactive la diverși stimuli.

Bronșita eozinofilică non-astmatică

Se caracterizează prin inflamația eozinofilică a căilor respiratorii, în mod similar celei întâlnite în astm. Spre deosebire de astm, însă, pacienții nu prezintă obstrucție variabilă a fluxului aerian, iar testele funcționale pulmonare sunt de obicei normale. Pacientul se prezintă cu tuse persistentă, iar afecțiunea este considerată o etapă precoce în evoluția spre astmul bronșic.

Bronșita cronică

Este o formă de boală pulmonară obstructivă cronică caracterizată prin tuse cronică și producție excesivă de mucus. Bronșita cronică este asociată în mod frecvent cu fumatul, dar și expunerea la poluanți atmosferici. Cu toate că mulți fumători consideră tusea cronică drept o consecință a fumatului – una obișnuită –, modificarea caracterului sau intensității acesteia impune consultul medical de specialitate, deoarece poate indica apariția unor complicații, inclusiv neoplazice.

Boala de reflux gastroesofagian

Refluxul gastroesofagian este o cauză frecventă pentru tuse cronică. Reflexul acid este cel care irită mucoasa esofagului proximal și regiunea laringofaringiană, activând receptorii de tuse. În plus, stimularea terminațiilor nervului vag din esofagul distal declanșează reflexele tusigene și tuse cronică, chiar în absența simptomelor de arsură retrosternală. Fenomenul poartă denumirea de „reflux silențios”.

Sindromul de tuse din căile aeriene superioare

Este o altă cauză importantă pentru tusea cronică. Anterior, afecțiunea era denumită „sindromul picăturii postnazale”. Inflamația nasului sau sinusurilor poate determina secreții excesive, care se scurg posterior în faringe, iritând receptorii de tuse. Inflamația mucoasei nazale, asociată cu sensibilizarea nervilor și hipersensibilizarea reflexului tusigen duce la tuse cronică. Alergiile la acarieni, praf sau mucegai pot accentua acest mecanism și menține tusea.

Medicamentele

Anumite medicamente pot provoca, drept efect advers, tuse cronică. Cel mai des incriminați în acest sens sunt inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, folosiți în HTA sau insuficiență cardiacă. Tusea cronică indusă de medicamente este de obicei seacă și persistentă și apare la un procent semnificativ de pacienți. Mecanismul implică acumularea de bradikinină și stimularea fibrelor senzoriale din căile respiratorii.

Bronșiectaziile

Definesc dilatarea ireversibilă a bronhiilor, ceea ce afectează mecanismele normale de eliminare a mucusului. Pacienții se prezintă de obicei cu tuse persistentă productivă, expectorația fiind în general mucopurulentă.

Tuse postinfecțioasă

După o infecție respiratorie acută, reflexul de tuse poate fi accentuat o perioadă îndelungată. În acest sens, inflamația nervilor vagi și a mucoasei respiratorii poate determina persistența tusei, timp de câteva săptămâni sau chiar luni. Infecțiile cu agenți precum Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, SARS-CoV-2 pot declanșa acest tip de tuse postinfecțioasă.

Neoplasmele pulmonare

Tumorile pulmonare pot duce la tuse cronică prin iritarea sau obstrucția căilor respiratorii. Spre exemplu, la pacienții cu cancer pulmonar tusea cronică este foarte frecventă și poate fi însoțită de hemoptizie, durere toracică sau dispnee.

Bolile pulmonare interstițiale

Se caracterizează prin inflamația și fibroza parenchimului pulmonar. Tusea cronică este în mod obișnuit prezentă în fibroza pulmonară idiopatică și este determinată de iritarea mecanică a receptorilor tusei din plămânul fibrozat, precum și de inflamația persistentă a căilor respiratorii.

Tusea cronică idiopatică

În unele situații, tusea cronică persistă în absența unei cauze identificabile, chiar și în situațiile în care s-au derulat investigații extinse și inițiat tratamente empirice. Această formă este numită tuse cronică idiopatică (sau refractară) și poate fi asociată cu mecanisme autoimune sau cu mai multe disfuncții ale sistemului nervos implicat în controlul reflexului tusigen.

Protocol de evaluare și diagnostic pentru tusea cronică

Evaluarea pacientului cu tuse cronică necesită abordare sistematică și individualizată. Inițial se recomandă radiografia toracică și testele funcționale. Radiografia este recomandată majorității pacienților cu tuse cronică, care persistă mai mult de opt săptămâni, fiind foarte eficientă pentru a diferenția între patologii pulmonare de natură infecțioasă, tumori sau boli interstițiale. Testele funcționale pulmonare, inclusiv spirometria realizată înainte și după bronhodilatator, sunt utile pentru a evalua posibilitatea existenței astmului sau bolii pulmonare obstructive cronice. Atunci când rezultatele sunt normale, pot fi folosite teste de provocare bronșică cu histamină sau teste cu metacolină pentru a identifica hiperreactivitatea bronșică.

În evaluarea inflamației căilor respiratorii la pacienții cu tuse cronică se pot analiza probele de spută sau lichid de lavaj bronhoalveolar, pentru a determina tipul de celule inflamatorii. Astfel, prezența eozinofilelor în proporție crescută sugerează bronșita eozinofilică. Alte metode destul de eficiente de evaluare includ monitorizarea frecvenței tusei pe parcursul a 24 de ore alături de chestionarele privind impactul simptomelor asupra calității vieții. CT-ul toracic nu se folosește de rutină la pacienții cu radiografie toracică normală, dar poate fi indicată atunci când se ridică suspiciunea unor afecțiuni care nu sunt vizibile pe filmul radiografic standard – cum ar fi, spre exemplu, bronșiectaziile sau anumite forme de boală pulmonară interstițială.

Alternative de tratament și conduită terapeutică în tusea cronică

Tratamentul pentru tusea cronică depinde, bineînțeles, de cauza subiacentă. În cazul pacienților cu tuse cronică asociată tratamentului cu IECA, întreruperea sau înlocuirea medicamentului cu o altă clasă terapeutică poate duce la remiterea simptomelor. La pacienții cu tuse cronică grefată pe sindromul de tuse din căile aeriene superioare, tratamentul empiric include irigații nazale cu soluții saline, antihistaminice și corticosteroizi nazali pentru reducerea inflamației mucoasei.

În tusea cronică asociată refluxului gastroesofagian sunt recomandate modificări ale stilului de viață, dietă adecvată și administrarea inhibitorilor pompei de protoni pentru o perioadă de câteva luni (de obicei trei). În bronșita eozinofilică non-astmatică și în astmul cu variantă de tuse sunt recomandați corticosteroizii inhalatori, cu rolul de a reduce inflamația căii respiratorii. Uneori se pot administra și bronhodilatatoare sau antagoniști ai receptorilor pentru leucotriene, în funcție de caz.

Pacienții cu tuse cronică idiopatică pot beneficia de terapii farmacologice suplimentare, care reduc sensibilitatea reflexului tusigen. De asemenea, pe lângă tratamentul farmacologic, terapii non-farmacologice precum kinetoterapia sau terapia de control al tusei, realizată de specialiști în logopedie, pot contribui la ameliorarea tusei și la îmbunătățirea generală a calității vieții pacienților cu tuse persistentă.

Pe lângă tratamentul etiologic și farmacologic, sunt importante și măsurile care vizează practic reducerea expunerii la stimuli iritanți. Evitarea expunerii la fum de țigară, poluanți atmosferici sau iritanți chimici este esențială în managementul simptomatic. Hidratarea corespunzătoare și alternativele naturiste – ceaiuri, siropuri – ajută la ameliorarea tusei. În cazul tusei persistente, asociate refluxului gastroesofagian, recomandările includ evitarea meselor abundente (mai ales înainte de culcare), limitarea consumului de cofeină, alcool și alimente acide, dar și menținerea poziției elevate a capului în timpul somnului pentru a limita reflexul acid în esofag.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Alhajjaj MS, Sankari A, Bajaj P. Chronic Cough. [Updated 2024 Oct 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430791/;
2. Das S, Goldin J, Alhajjaj MS. Cough: Evaluation and Management. [Updated 2026 Jan 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493221/;
3. Hu X, Zhang K, Liu T, Zhu XJ. Chronic cough: A review and prospects. Medicine (Baltimore). 2025 Oct 10;104(41):e45162. doi: 10.1097/MD.0000000000045162. PMID: 41088639; PMCID: PMC12517813. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12517813/;
4. Lai K, Tang J, Zhan W, Li H, Yi F, Long L, Zhou J, Chen X, Huang L, Sun Z, Jiang Z, Chen Y, Lu H, Luo W, Chen R, Zhong N. The spectrum, clinical features and diagnosis of chronic cough due to rare causes. J Thorac Dis. 2021 Apr;13(4):2575-2582. doi: 10.21037/jtd-20-2671. PMID: 34012604; PMCID: PMC8107567. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8107567/;
5. Mahashur A. Chronic dry cough: Diagnostic and management approaches. Lung India. 2015 Jan-Feb;32(1):44-9. doi: 10.4103/0970-2113.148450. PMID: 25624596; PMCID: PMC4298918. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4298918/;
6. Morice A, Dicpinigaitis P, McGarvey L, Birring SS. Chronic cough: new insights and future prospects. Eur Respir Rev. 2021 Nov 30;30(162):210127. doi: 10.1183/16000617.0127-2021. PMID: 34853095; PMCID: PMC9488126. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9488126/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată