Managementul farmacoterapeutic al greței și vărsăturilor

Farmacist Primar Cristina Daniela Marineci,

Asist. Univ., Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică,

Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București

 

Rezumat:

Greața și vărsăturile sunt simptome care apar într-o multitudine de boli acute sau cronice. Dacă sunt severe, pot fi însoțite de deshidratare periculoasă. Administrarea unor medicamente poate avea reacții adverse precum greața și vărsăturile. Stabilirea cauzei conduce la alegerea medicamentului potrivit în situația respectivă. Greața și vărsăturile care apar după terapia citostatică pot fi severe, limitând continuarea tratamentului. Radioterapia poate produce și ea greață și vărsături. Intervențiile chirurgicale și anestezia generală pot fi însoțite de greață și vomă postoperatorii. Pentru toate acestea, cea mai bună modalitate de tratament este prevenția. Lucrarea trece în revistă opțiunile disponibile în România pentru tratamentul greței și vărsăturilor, de diferite etiologii.

Cuvinte-cheie: greață, vărsături, antiemetice

Abstract:

Nausea and vomiting are symptoms that could accompany a lot of acute or chronic disorders. If they are severe, it could lead to dangerous dehydration. Drugs can also provoke nausea and vomiting as adverse effects. Finding the cause could guide treatment and favor the choice of the optimum therapeutic regimen for the specific situation. Chemotherapy-induced nausea and vomiting could be severe, impending the antineoplasic treatment. Radiotherapy is also emetogenic. Surgery and general anesthesia could be followed by nausea and vomiting. For all of these, the best treatment is prevention. Current paper reviews antiemetic options available in Romania.

Keywords: nausea, vomiting, antiemetic drugs

Greața este un simptom subiectiv, neplăcut. Greața poate fi definită ca senzația  de necesitate iminentă de a vomita, resimțită la nivelul epigastrului și gâtului. Vărsăturile se referă la expulzarea pe gură a conținutului gastrointestinal, realizat prin contracția mușchilor abdominali și a peretelui toracic  [1]. Greața și vărsăturile apar cel mai frecvent în tulburările gastrointestinale primare, dar pot apărea și în afecțiuni sistemice. Greața și vărsăturile pot fi banale și auto-remisive sau pot fi severe și asociate cu urgențe medicale, care pun în pericol viața (infarct acut de miocard, ischemie mezenterică, obstrucție intestinală) [1]. Scopul tratamentului este ameliorarea simptomatică și adresarea cauzei care determină greața și vărsăturile, atunci când acestea se cunosc. În funcție de durata și frecvența vărsăturilor, aceste manifestări pot fi acute, cronice sau ciclice.

 Tabel 1. Tipuri de greață și vărsături și situațiile când apar [1]

Greață și vărsături acute Gastroenterită acută (virală sau bacteriană)
Tulburări biliare și hepatice
Greață și vărsături postoperatorii
Greață și vomă post-chimioterapie sau radioterapie
Nevrită vestibulară
Rău de mișcare
Post-medicamente (teofilină, anticonvulsivante, digitalice, analgezice opioide)
Migrenă
Greață și vărsături cronice Sarcină
Sindromul de greață și vărsături cronice – tulburare funcțională
Gastropareză
Reflux gastroesofagian
Obstrucție pilorică
Sindrom de vărsături ciclice Sindrom de vărsături ciclice

 

Alte situații în care pot să apară greață și vărsături, de durată variabilă, pot fi uremia, sindromul Ménière, traumatismele cerebrale, hipertensiunea intracraniană etc.

Primele luni de sarcină pot fi însoțite de greață și vomă intense. Greața și vărsăturile sunt periculoase când sunt intense sau prelungite deoarece determină deshidratare și dezechilibre hidroelectrolitice. Măsurile urgente de luat în aceste situații sunt hidratarea orală sau parenterală în cazurile severe și adminstrare de electroliți.

Abordarea non-farmacologică a greței și vărsăturilor

Dieta și modificările de postură fizică și ale naturii mișcărilor pot atenua greața și voma de cauză gastrointestinală, respectiv vestibulară. Strategii psihologice precum tehnici de relaxare, terapia cognitiv-comportamentală, acupunctura pot fi și ele folositoare în atenuarea acestor simptome neplăcute [2].

Răul de mișcare

Scopolamina este un anticolinergic blocant al receptorilor muscarinici M1. Este un antiemetic eficient, folosit profilactic împotriva răului de mișcare. Se administrează sub formă de plasturi transdermici. Din păcate, în România, astfel de plasturi nu sunt autorizați pentru a fi disponibili de punere pe piață [2]. Variantele de prevenție și tratament ale răului de mișcare existente pe piața noastră farmaceutică sunt antihistaminicele H1 (difenhidramina, dimenhidrina, meclizina și prometazina). Sedarea este un efect secundar comun pentru toate aceste medicamente; administrarea concomitentă cu alte sedative SNC sau consumul de alcool sunt contraindicate.

Tabel 2. Antiemetice antihistaminice H1 [3,4]

DCI Denumire comercială, formă farmaceutică, concentrație Posologie
Difenhidramina Calmaben, drajeuri 50 mg Indicația din RCP: hipnotic pentru tratamentul tulburărilor temporare ale somnului. Se administrează oral, 1 drajeu cu 30 de minute înainte de culcare, la adulți și copii peste 12 ani.

Pentru tratamentul și profilaxia răului de mișcare: (adulți) 25-50 mg oral, la 6-8 ore*

Dimenhidrinat Dimenhidrinat, compr. sublinguale 50 mg Prevenirea și tratarea răului de mișcare la adulți și copii peste 12 ani: 50-100 mg de 3-4 ori/zi. Profilactic se administrează cu minimum 30-60 minute înainte de călătorie
Meclizina Emetostop, compr. 30 mg 1 compr. de 1-2 ori/zi. Pentru profilaxia răului de mișcare se administrează înaintea călătoriei.
Prometazina Romergan sirop 5 mg/5 ml Copii peste 2 ani: ca antiemetic: 0,25 – 0,5 mg/kg și zi, fracționat în 4-6 prize; în rău de mișcare: 0,5 mg/kg și zi (fără a depăși 5 mg), fracționat în 2 prize. Adulți, 25 mg de 2-3 ori/zi (siropul este o formă farmaceutică improprie administrării).

Greață și vărsăturile de origine gastrointestinală

Uneori, greața și voma de cauză gastrointestinală reprezintă mecanisme de protecție față de alimente sau băuturi nocive organismului. În cazul în care greața și vărsăturile de origine gastrointestinală sunt deranjante, se pot folosi antiemetice, precum antagoniști dopaminergici D2.

Tabel 3. Antiemetice folosite în greața și vărsăturile de origine gastrointestinală [3,4]

DCI Denumire comercială, formă farmaceutică, concentrație Posologie
Proclorperazina Emetiral, compr. film. 5 mg Curativ, inițial 20 mg, apoi 10 mg după 2 ore. Preventiv 5-10 mg de 2-3 ori/zi. Copii peste 6 ani, 0,3-0,5 mg/kg/zi, cel mult 20 mg pe zi.
Metoclopramid Metoclopramid, compr. 10 mg; sirop 1 mg/5 ml; sol. inj. 10 mg/2 ml Adulți, 10-30 mg/zi, oral sau injectabil intravenos sau intramuscular.

Copii peste 1 an, 0,1 și 0,15 mg/kg.

Domperidon Domotil, compr. orodisp. 10 mg,

Motilium, compr. film. 10 mg,

Oroperidys, compr. orodisp. 10 mg.

10-30 mg/zi

 

Principalele efecte adverse ale fenotiazinelor sunt reacțiile extrapiramidale (distonia și, la utilizare prelungită, dischinezia tardivă). Fenotiazinele acționează predominant prin antagonizarea receptorilor D2-dopaminergici în aria postremă a trunchiului cerebral. Blochează și receptorii muscarinici M1 (cu efecte adverse anticolinergice, tip uscăciunea gurii, constipație, retenție urinară, creșterea presiunii intraoculare) și histaminergici H1 [5]. Metoclopramida este o benzamidă care determină antagonismul dopaminei D2 central și periferic la doze scăzute și blocarea slabă a 5-HT3 la dozele mai mari utilizate pentru greața cauzată de terapia cu medicamente citotoxice. De asemenea, îmbunătățește eliberarea acetilcolinei la nivelul mușchilor netezi gastrointestinali [5]. În anul 2013, Agenția Europeană a Medicamentului a emis o avertizare care limitează utilizarea metoclopramidului, transpusă în România de ANMDM. Metoclopramidul produce reacții adverse neurologice de tip tulburări extrapiramidale cu durată scurtă de timp (mișcări involuntare, spasme musculare localizate la nivelul capului și gâtului) și diskineziile tardive (mișcări incontrolabile, precum grimase și spasme). Riscul de apariție a reacțiilor adverse neurologice acute este mai mare la copii (de aceea din 2013 metoclopramidul este contraindicat la copiii sub 1 an), iar diskinezia tardivă apare mai des la persoanele vârstnice. Deoarece riscul este crescut la doze mari și în cursul tratamentelor cu durată prelungită, autoritățile de reglemetare în domeniul medicamentului recomandă ca metoclopramidul să fie prescris pentru maximum 5 zile. De asemenea, se restrâng indicațiile: metoclopramidul nu mai trebuie utilizat în tratamentul unor boli gastrointestinale cronice precum gastropareză, dispepsie, boală de reflux gastroesofagian și nici ca terapie adjuvantă în procedurile chirurgicale și radiologice [6]. Domperidon nu străbate bariera hematoencefalică și este practic lipsit de efecte extrapiramidale. Domperidon se poate folosi și în voma indusă de medicamentele antiparkinsoniene dopaminergice [5].

Greața și vărsăturile din sarcină

Dacă greața și vărsăturile caracteristice primelor luni de sarcină sunt deranjante și nu sunt controlate doar prin modificări de dietă sau prin evitarea mirosurilor și altor stimuli emetogeni, se pot folosi piridoxina (10-25 mg de 1-4 ori pe zi). Tratamentul formelor severe se poate face cu ondansetron, prometazină și corticosteroizi [2].

Cuvinte-cheie: , , , ,