Interviu Dr. Mioara Avasilichioaei

Dr. Mioara Avasilichioaei este medic specialist neurologie în cadrul Clinicii Neuroaxis din București. Deși a pornit inițial pe drumul științelor umaniste, traseul profesional i s-a reconfigurat brusc când, într-un context familial, a descoperit de îndeaproape ce înseamnă boala Alzheimer. Astfel, am putea spune că neurologia a ales-o pentru a-i destăinui tainele. Prin prisma specialității, medicul neurolog este predominant un om de echipă, după cum ne invită să descoperim doamna doctor în acest interviu. Din 2020, Dr. Mioara Avasilichioaei face parte din prestigioase organizații din care aduc la aceeași masă specialiști din sfera neurologiei din toate colțurile lumii, fiind membru în cadrul Academiei Europene de Neurologie – EAN, Societății Internaționale de Tulburări de Mișcare, dar și în cadrul Academiei Americane de Neurologie.

Galenus: Cum ați ales medicina, iar ulterior neurologia? 

            Dacă ar fi să plasez fidel în timp succesiunea alegerilor menționate în întrebarea dumneavoastră, aș spune că am ales mai întâi neurologia și, mai apoi, inevitabil, medicina. Este o întrebare pe care o primesc adesea de la oameni curioși să afle cum și de ce am făcut – la un moment relativ avansat al carierei – virajul oarecum brusc de la profilul anterior – mai degrabă umanist, ca absolventă, inițial, de filologie intensiv engleză – la cel actual, mai aproape de științele „naturale”. Nu am un răspuns scurt sau definitiv. Cel mai probabil, lucrurile s-au petrecut pe fondul unor factori profund personali – în contextul în care un membru al familiei a fost diagnosticat cu boala Alzheimer și am început să citesc despre circuite neuronale și neurotransmițători, din dorința de a înțelege ce se întâmplă. Și, de aici, am intrat într-un soi de accelerator de particule de cunoaștere în neurologie, în interiorul căruia încă mă aflu.

Cum definiți neurologia?

            Cred că experiența de până acum mă îndeamnă la umilitate științifică, astfel încât m-aș feri de definiții. Ceea ce pot spune, însă, este că neurologia se ocupă de toate acele boli care par să lovească în funcțiile noastre „bazale”, pe care adesea le luăm de-a gata – mersul, văzul, auzul, mirosul, actul micțiunii sau defecației, reglarea tensiunii arteriale când ne ridicăm în picioare, limbajul, capacitatea de memorare și multe, multe altele. Dincolo de afectarea acestor funcții bazale, în neurologie întâlnim o serie impresionantă de manifestări mai puțin obișnuite, a căror cunoaștere poate salva drumuri între specialități, cum ar fi crize de râs aparent fără motiv, gesturi de automutilare, mișcări aparent ciudate de scurtă durată după exerciții fizice, psihoze cu debut relativ brusc, episoade de scurtă durată de teamă intensă – pentru a da doar câteva exemple care să surprindă cât de neîncăpătoare ar fi haina unei definiții pentru corpul neurologiei.

Ați avut mentori? 

            Ideea clasică de mentor este, în opinia mea, mai puțin aplicabilă situației educaționale actuale, întrucât numărul de rezidenți este mult mai mare decât în trecut, iar timpul necesar unor activități administrative este și acesta, paradoxal, prelungit, astfel încât un mentorat minuțios de tip unu-la-unu este impracticabil. În acest context, mentoratul devine mai degrabă o chestiune de rețea formativă, în care sunt implicați medicii seniori, colegii rezidenți și studiul individual zilnic, susținut, cu ocazia fiecărui caz la care ești expus.

Ce sfat i-ați oferi unui student care și-ar dori să aleagă neurologia?

            În general, sfaturile în vremea studenției erau împotriva neurologiei ca opțiune viabilă, cu multe neputințe terapeutice pentru pacienți, în general vârstnici. Consider, însă, că peisajul populațional, diagnostic și terapeutic în neurologie s-a schimbat substanțial și e important de înțeles că, deși vindecarea este dezideratul oricărui pacient indiferent de specialitate, ținerea în frâu a progresiei unei boli sau ameliorarea calității vieții sunt la fel de importante, astfel încât, chiar dacă la ora actuală nu există un tratament care să vindece boala Parkinson, spre exemplu, există o gamă largă de terapii care pot face ca pacienții să ducă o viață normală vreme îndelungată. Dintr-un alt punct de vedere, pentru cei ce își doresc soluții potențial vindecătoare rapide, o carieră în domeniul patologiei vasculare este cea mai bună variantă, cu mențiunea că aceasta este o opțiune pentru cei ce doresc să lucreze într-un spital.

Dacă nu ar fi fost neurologia, ce drum ați fi urmat? 

            Păstrez o nostalgie pentru muzica corală ca zonă aparte la intersecția dintre unicitatea vocii umane (care devine una alături de încă alte zeci), abstracțiunea rece a partiturii muzicale și emoția care care-și face silențios drum printre viscere.

Care este afecțiunea neurologică pe care o întâlniți cel mai des în practica de zi cu zi? 

            În cardul clinicii Neuroaxis, de exemplu, ne-am organizat mai degrabă în echipe, încercând să vedem foarte bine anumite tipuri de patologii, deși nu exclusiv pe acestea. În ceea ce mă privește, fac parte din echipa de tulburări de mișcare cu accent pe sindroame parkinsoniene, tremor, distonii etc. Însă, dacă ar fi să înlătur acest bias de selecție, în top 3 cele mai frecvente ar intra cefaleea (durerea de cap), lombalgia (durerea de spate) și amețeala/vertijul.

Ajunge prea târziu pacientul la neurolog? 

            Nu dispun de date statistice solide pentru a face aprecieri pertinente. Probabil că o zonă vulnerabilă este aceea a accidentului vascular cerebral, pacienții ajungând târziu dintr-o combinație de nerecunoaștere a semnelor acestei patologii (cu excepția cazurilor când sunt foarte evidente) și absența mijloacelor de a ajunge în fereastra de timp terapeutică la centrele cu capacitate de tromboliză și/sau trombectomie. O altă zonă vulnerabilă ar fi aceea a patologiilor acute periferice, de exemplu, care necesită și acestea recunoaștere și redirecționare către unități care dispun de terapii cu imunoglobuline sau capacitate de plasmafereză cu inițiere ideală într-un anumit interval de timp.

Care considerați că este, la ora actuală, cea mai mare provocare pentru medicul neurolog? 

            Să țină pasul cu noutățile nuanțate în domeniu. Sunt zeci, sute de studii clinice în curs doar în cazul bolilor Parkinson și Alzheimer, despre care pacienții citesc și doresc să știe mai multe. O altă provocare este să recunoască boli/manifestări probabil noi, care abia se conturează în epoca actuală și care, evident, nu au fost descrise în tratatele de specialitate (imagini persistente – afterimages – în cazul împătimiților de jocuri video sau impulsuri cerebrale – brain zaps – în cazul utilizatorilor de medicație psihiatrică). Totodată, o provocare pentru medicul neurolog este și să gestioneze pacienții care parcurg informația pseudo-medicală disponibilă pe rețelele de socializare sau din surse nevalidate de comunitatea științifică.

Cu ce alte specialități vă intersectați? 

            Cu foarte multe. Cel mai des și mai semnificativ, cu imagistica medicală, cu cardiologia – pentru tulburările de ritm sau modificările de comunicare interatrială asociate accidentelor vasculare cerebrale, cu neurochirurgia – pentru patologiile coloanei vertebrale sau pentru patologiile tumorale cerebrale, cu medicina de recuperare – pentru perioada postaccident vascular, cu psihiatria – pentru comorbiditățile asociate patologiei inflamatorii sau neurodegenerative, cu reumatologia – pentru patologiile sistemice cu răsunet cerebral, cu oncologia – în contextul determinărilor secundare cerebrale și al terapiilor imune sistemice cu efecte secundare cerebrale, dar și cu otorinolaringologia – în contextul tulburărilor fonatorii și de deglutiție asociate patologiilor neurodegenerative, și altele.

            Pacientul neurologic este rareori un pacient „pur” neurologic. Majoritatea este reprezentată de cei cu multiple comorbidități sau cu boli a căror evoluție implică afectarea unor sisteme de care se ocupă alte specialități, astfel încât neurologul este – prin prisma specialității – predominant un om de echipă într-un climat multidisciplinar.

Putem vorbi despre prevenție în neurologie? 

            Desigur. Poate cea mai importantă zonă de menționat în acest context este tot cea a accidentului vascular cerebral, cu măsurile de prevenție secundară asociate, prin complianța la tratamentul anticoagulant sau antiagregant, după caz, și prin controlul tensiunii arteriale, al valorilor colesterolului și hemoglobinei glicozilate, conform țintelor stabilite în cadrul ghidurilor în vigoare.

            În ceea ce privește prevenția primară, se mențin indicațiile aplicabile altor specialități legate de dieta echilibrată, activitatea fizică, consumul minimal de alcool, evitarea fumatului sau un program de somn adecvat.

Potrivit celor mai recente estimări ale INSP, prevalența cazurilor de boală Alzheimer înregistrează o creștere accelerată. Cum credeți că se poate înfrâna acest fenomen? 

            Etiopatogenia bolii Alzheimer este departe de a fi elucidată. Mai mult, după cum deja se știe, o persoană poate avea depuneri importante de material proteic, fără a fi afectată din punct de vedere cognitiv. De altfel, criteriile recente (2024) de cercetare privind diagnosticul și stadializarea bolii Alzheimer disting între a avea boala Alzheimer (diagnosticabilă pe criterii biologice – markeri precum amiloid și anumite forme de fragmente tau-fosforilat detectabile via amiloid-PET, în lichidul cefalorahidian sau plasmatic) și a fi bolnav/simptomatic. Există o secvență aparent clară de modificări biologice, curba rapidității instalării simptomelor putând fi deplasată la stânga sau la dreapta de alte copatologii (boli vasculare, boli cu depuneri de alfa-sinucleină etc.) și, respectiv, de rezerva cognitivă a unei persoane. Sunt cercetări în curs, de lungă durată și cu costuri pe măsură, care vor stabili dacă și cum s-ar putea pune frână.

În boala Alzheimer, au apărut în ultimii ani noi oportunități care ajută la depistări precoce (de exemplu, testul de sânge care depistează nivelurile de p-tau 217 ridicate la pacienții cu risc de Alzheimer etc.). Când sau cum se vor resimți efectele unor astfel de descoperiri revoluționare?

            P-tau 217 este una din variantele de proteină tau fosforilată care devine anormală relativ simultan cu momentul apariției modificărilor la nivelul amiloid-PET, dar înainte de modificările la nivelul tau-PET, fiind astfel un marker timpuriu de boală. Face parte din bateria de teste diagnostice care au primit încuviințarea FDA, însă nu este încă un marker de sine stătător utilizat în clinici la scară largă. Avantajul acestuia este non-invazivitatea, beneficiul așteptat fiind cuplat cu terapiile monoclonale în curs de dezvoltare/perfecționare care țintesc îndepărtarea fragmentelor proteice agregate la nivel cerebral, în stadii cât mai timpurii.

Ce ne puteți spune despre noile opțiuni de tratament în cazul pacientului cu scleroză multiplă? (de exemplu, medicamentele biosimilare sau terapia inovatoare aprobată în UE de foarte curând, cu administrare subcutanată și intravenoasă, pentru ambele forme de scleroză). 

            Sunt formule terapeutice mai convenabile din punct de vedere al modului de administrare și al timpului de administrare. Ocrelizumab, spre exemplu, o moleculă anti-CD20, aprobată atât în formele recurent remisive, cât și în cele primar progresive de boală, exista în formulă intravenoasă – administrarea făcându-se o dată la 6 luni, durata unei perfuzii fiind de ordinul orelor (ceea ce implică toate costurile asociate unei zile de spitalizare). Noua formulă subcutanată relativ recent aprobată permite administrarea facilă în doar cca. 10 minute, cu monitorizare ulterioară de doar 15 minute. Se lucrează, însă, și la molecule cu mecanisme noi de acțiune – cum ar fi inhibitorii de tirozin kinază Bruton – care țintesc și implicarea microgliilor în tabloul inflamator.

În cadrul unei lucrări mai ample, ați detaliat impactul toxinei botulinice asupra pacienților cu distonie. Ne puteți împărtăși câteva dintre concluzii? 

            Toxina botulinică este linia întâi de tratament pentru pacienții cu distonie, administrarea făcându-se cu o periodicitate (determinată de proprietățile farmacologice ale preparatului) de circa o injectare la trei luni sau mai mult. Studiul a fost realizat în anul 2022, în contextul în care restricțiile legate de pandemia cu virusul SARS-Cov-2 nu au mai permis respectarea acestei periodicități, întârzierile dintre administrări ajungând la o medie de circa 8 – 9 luni. Chiar și în contextul acestor întârzieri, peste 50% dintre respondenți nu și-au perceput starea de sănătate ca fiind deteriorată.

Care este aportul tehnologiei în domeniul neurologiei? Utilizați/ajută IA (inteligența artificială)? 

            Fără tehnologia implicită în realizările inginerești, precum imagistica prin rezonanță magnetică, tomografia computerizată sau ecografia cu ultrasunete, neurologia – precum multe alte specialități – nu ar fi ceea ce este astăzi. Aceste tehnologii fac ceea ce nu poate face medicul cu instrumentarul rudimentar de la începuturile școlii medicale. În mod similar, IA cum îi spuneți, pe care, da, o utilizez, face ceea ce nu poate face medicul într-o epocă în care se publică enorm – și anume sintetizează într-un timp record o cantitate mare de informație. Găsesc interesant că unii pacienți vin deja la consult cu lista de diagnostice posibile întocmită de ChatGPT. Am considerat acest lucru a fi de ajutor, întrucât am parcurs împreună lista, am discutat argumentele pro și contra, iar pacientul a plecat asigurat că probabil nu ne-a scăpat nimic din vedere. Lucrurile se complică în cazul pacienților cu multe simptome și comorbidități și la momentul examenului neurologic (o experiență eminamente corporală, în ciuda existenței unor variante telemedicale mai sumare), când datele semiologice trebuie integrate la realizarea diagnosticului diferențial.

Ce alte noi descoperiri au avut impact asupra domeniului dumneavoastră de interes? 

            Probabil toate formulele terapeutice relativ noi  – subcutanate, intrajejunale etc. – din domeniul bolii Parkinson, care ajută la controlul simptomelor și îmbunătățirea calității vieții pacienților. În egală măsură, tot armamentariumul de terapii relativ recent disponibile pentru scleroza multiplă.

Ne puteți povesti un caz care v-a impresionat/marcat? 

            Cred că unele dintre cele mai impresionante cazuri sunt cele din sfera neurodegenerativă. Citeam undeva că, în ultimii ani de viață, Emil Cioran, diagnosticat, se pare, cu boala Alzheimer, ar fi primit vizita unei cunoștințe care l-ar fi întrebat: „Dumneavoastră sunteți Emil Cioran?” Răspunsul – „demențial” să-i spunem – a venit, se pare, imediat: „Am fost!” (menționez că citatele sunt aproximative).

            De altfel, coroborând această întrebare cu cea de mai devreme, legată de definiția neurologiei, gândeam într-o zi că, dacă ar fi să răspund unui copil – cinstit și până la capăt – la întrebarea ce este neurologia, i-aș spune că este acea preocupare a unor oameni curioși să afle de ce bunicii nu mai mănâncă tot, nu-și mai fac ordine în cameră și nu își mai amintesc numele copiilor cu care se joacă.

            Acestea sunt cazurile pe care le regăsesc a fi printre cele mai impresionante, cu atât mai mult cu cât generațiile în cauză sunt cele care au traversat o perioadă istorică aparte – de la războaie mondiale, la „debarcarea” omului pe Lună și convertirea la era digitală, până la comunism și – pentru a închide cercul – amenințarea altor războaie într-o relativă apropiere. Există în acești oameni ceva greu de descris – vorba reținută, mâinile împreunate cuminte, ochii vii, dar ațintiți asupra limitei.

Teoria sau practica – care dintre cele două ajută mai mult medicul neurolog? 

            Ambele. Teoria – adică știința de carte – te ajută să recunoști rapid tipare de boală (relativ similar principiului conform căruia operează și IA). Tot teoria te ajută să stăpânești și formulele terapeutice potențial aplicabile unei patologii, ținând cont de interacțiuni multiple. În jocul realității, teoria ar fi „regina”, iar practica „regele”. Prima permite mutări mentale ample, multidirecționale. Cea de-a doua te ponderează, astfel încât să ieși – pătrățică cu pătrățică, în beneficiul pacientului – din situația patologică de șah.

Cum își „antrenează” un medic neurolog creierul și sistemul nervos? 

            Întrebarea îmi prilejuiește amintirea modului în care un pacient a pus recent problema în cadrul unei anamneze – „Vă mai dau un indiciu!”. Avea dreptate! Antrenamentul se petrece zilnic în practica din clinică, încercând să pui cap la cap piesele de puzzle oferite de pacient, astfel încât să găsești diagnosticul și soluția cea mai potrivită. Nu este deloc simplu, mai ales că, în multe din bolile neurologice, timpul până când se conturează întreg tabloul simptomatic poate fi foarte îndelungat (chiar de ordinul anilor); prin urmare, pacienții care vin în faze prodromale, greu recognoscibile, aflate la intersecția unor „mulțimi” de simptome și comorbidități, sunt – din acest punct de vedere – o provocare ce necesită mult „antrenament”. Dincolo de cabinet, medicul neurolog se antrenează intens și la domiciliu. Citește zilnic noutățile din domeniu, discută cu colegii în cadrul întâlnirilor de departament – și aceasta este o practică firească și foarte utilă în cadrul clinicii Neuroaxis, de exemplu – în sensul în care toate cazurile care pun probleme diagnostice sau terapeutice sunt discutate în echipă – ca și cum pacientul ar beneficia de mai multe opinii deodată.

            Nu aș vrea să rămâneți cu impresia că medicul neurolog este o ființă univalentă! Se „antrenează” și altfel. Merge la teatru, merge la film, citește literatură, merge pe jos în ritm alert în parc și altele.

Ce ne puteți spune despre fascinanta neuroplasticitate și rolul avut în anumite afecțiuni neurologice? 

            Neuroplasticitatea este un fenomen cu multe compartimente, cercetările recente arătând că ideea încheierii relativ timpurii a acestui proces ar fi un „neuro-mit”. Pe scurt, neuroplasticitatea include modificări ale solidității unei legături sinaptice existente (prin alterarea arborizației dendritice și a peisajului de neurotransmițători), apariția unor sinapse cu totul noi, modificarea structurală a neuronilor individuali (canale ionice cu proprietăți noi) și a rețelelor de neuroni (inclusiv prin reorganizare funcțională), geneză de neuroni noi și celule suport (celule gliale, pat vascular).

            În principiu, cuvântul-cheie în înțelegerea fenomenului ar fi echilibrul dintre excitație și inhibiție, astfel că există o doză bună de plasticitate (cum ar fi în cazul menținerii capacității de memorare sau în cazul accidentului vascular cerebral, în urma căruia, în jurul zonei ischemice se formează structuri dendritice și sinapse noi care fac posibilă recuperarea funcției afectate, precum motricitatea, limbajul, echilibrul etc.), dar și o doză exagerată de plasticitate (cum ar fi în cazul potențării unor sinapse care controlează tiparele durerii, cu sensibilizare centrală subsecventă și perceperea pronunțată a unor modificări dureroase, cum se întâmplă în fibromialgie, sau în cazul potențării circuitelor de recompensă – în rândul consumatorilor de cocaină, sau în cazul unor modificări ale proprietăților unor canale ionice neuronale în epilepsie).

            Este de la sine înțeles că ceea ce se știe până în prezent se bazează pe modele animale, o înțelegere profundă a fenomenului la nivelul creierului uman fiind relativ firavă.

Foto: Costi Manolache