Abordarea diagnostica si terapeutica a pacientilor cu poliartrita reumatoida si boli inflamatorii intestinale – asocieri inedite

Rezumat: 

Bolile autoimune sunt caracterizate printr-un raspuns imun anormal al organismului impotriva anumitor substante sau tesuturi, care in mod normal sunt prezente la nivelul organismului (autoimunitate). Acest raspuns poate fi indreptat spre anumite organe (ex. tiroidite) sau pot avea rasunet asupra mai multor tesuturi diferite.

Tratamentul afectiunilor autoimune consta, in principal, in terapii imunosupresoare, menite sa limiteze amplitudinea raspunsulului imun. Etiologia bolilor autoimune este necunoscuta. Una dintre teoriile vehiculate este ca anumite microorganisme (bacterii sau virusuri) sau medicamente pot produce schimbari in organism care genereaza confuzie in randul sistemului imun. Acest fenomen este mai frecvent intalnit in cazul indivizilor purtatori de anumite gene susceptibile pentru patologii autoimune.

Abstract: 

Autoimmune diseases arise from an abnormal immune response of the body against some substances and tissues that are normally present in the body (autoimmunity). This may be restricted to certain organs (e.g. thyroid) or involve a particular tissue in different places.

The treatment of autoimmune diseases is typically with immunosuppression—medication that decreases the immune response. The exact cause of autoimmune disorders is unknown. One theory is that some microorganisms (such as bacteria or viruses) or drugs may trigger changes that confuse the immune system. This may happen more often in people who have genes that make them more prone to autoimmune disorders.

Poliartrita reumatoida (PR)

Este o artropatie cronica, cu caracter progresiv, distructiv si deformant, insotita de multiple manifestari sistemice.

Aceasta patologie constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, avand o prevalenta de aproximativ 1% in populatia generala, putandu-se estima un minim de 200.000 bolnavi in Romania.

Incidenta anuala a bolii este de 0,5 cazuri noi/1000 locuitori pentru femei si 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru  barbati, observandu-se o predispozitie crescuta in defavoarea sexului feminin [1,2].

Poliartrita reumatoida este o maladie autoimuna a tesutului conjunctiv, idiopatica, caracterizata prin sinovita eroziva simetrica (insotita de leziuni articulare severe) si afectare polisistemica. Majoritatea pacientilor prezinta o evolutie cronica fluctuanta a bolii, care fara tratament conduce la distructie articulara progresiva, ireversibila, cu deformari articulare permanente, insotite de deficit functional si afectarea semnificativa a calitatii vietii [3].

Diagnosticul de poliartrita reumatoida

Pentru diagnosticul poliartritei reumatoide se folosesc criteriile ACR [4]:

1) redoare matinala: la nivelul articulatiilor, cu durata de minimum o ora;

2) artrita a cel putin 3 zone articulare: minim 3 zone articulare prezentand simultan tumefactie de tesuturi moi sau acumulare de lichid sinovial. Cele 14 zone articulare cel mai posibil afectate sunt: articulatiile interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC), articulatia cotului, articulatia genunchiului, tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF);

3) artrita a articulatiilor mainilor: cel putin o zona articulara tumefiata, la nivelul RCC, MCF, IFP;

4) artrite simetrice: afectarea simultana bilateral a acelorasi arii articulare. Se accepta afectarea bilaterala a IFP, MCF, MTF fara simetrie absoluta;

5) noduli reumatoizi: noduli subcutanati, dispusi deasupra proeminentelor osoase, suprafetelor de extensie sau regiunilor juxtaarticulare;

6) factor reumatoid (FR) seric: evidentierea unei cantitati crescute de FR seric;

7) modificari radiologice: leziuni tipice pentru PR evidentiate pe radiografia posteroanterioara de maini cu RCC. Aceste leziuni tipice sunt: eroziuni sau osteoporoza.

Criteriile 1-4 trebuie sa fie prezentate pe o perioada de minimum 6 saptamani.

Pentru diagnosticul PR este necesara prezenta a minimum 4 din cele 7 criterii [5].

Pentru fiecare caz de PR este necesara stabilirea unui plan individual de tratament, care va fi discutat in detaliu cu pacientul.

Momentul aplicarii si agresivitatea programului de tratament necesita aprecierea corecta a prognosticului bolii. Un prognostic nefavorabil este in gene­ral determinat de: varsta tanara la debut, un titru inalt al factorilor reumatoizi, titrul mare al reactantilor de faza acuta (PCR sau VSH), numarul mare de articulatii tumefiate, status functional alterat (apreciat prin HAQ), prezenta manifestarilor extraarticulare (inclusiv a nodulilor reumatoizi) [6,7].

Boala Crohn este o boala inflamatorie cronica localizata la nivelul peretelui tractului digestiv, putand afecta orice segment de la esofag pana la anus, cu predilectie pentru portiunea distala a intestinului subtire (ileita terminala) si colon, caracterizata prin leziuni inflamatorii ulcerative transmurale ce pot duce la complicatii de tipul stricturilor sau fistulelor [9].  Aceasta patologie este boala adultului tanar (15 – 30 ani), insa poate fi intalnita si la varste mai inaintate, avand incidenta egala la femei si barbat [10].

Etiologia bolii Crohn este idiopatica. Au fost propuse ca si cauze genetice, infectioase, tulburarile imunolgice, insa niciuna nu a fost demonstrata cert [11,12].

Principalele manifestari ale bolii Crohn sunt:

• accentuarea tranzitului intestinal – scaune moi, de cateva ori pe zi – persistenta saptamani-luni (diaree cronica neinfectioasa);
• dureri abdominale recurente;
• rectoragii;
• febra persistenta;
• alterarea starii generale;
• artralgii – frecvent lombalgii;
• scadere in greutate.

Severitatea diareei si extinderea bolii inflamatorii intestinale pot necesita spitalizare de urgenta; uneori simptomatologia poate mima alte urgente chirurgicale, cum ar fi apendicita acuta sau  ocluzia intestinala, dar de cele mai multe ori, pacientii se interneaza pentru stabilirea etiologiei unei diareei prelungite sau a unui sindrom febril persistent.

Cel mai frecvent, boala Crohn are o evolutie cronica cu atenuari si recaderi, cu remisiuni de durata saptamanilor, lunilor sau anilor, intercalate de exacerbari severe.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de simptomatologia caracteristica, completat de prezenta sindromului biologic inflamator (cresterea VSH, fibrinogenului, proteina C reactiva), eventual anemie si confirmat de endoscopia digestiva (interesare difuza, discontinua a mucoasei, cu ulceratii liniare si profunde; cu evidentierea histopatologica a infiltratului inflamator in fragmentele prelevate bioptic). Examinarea radiologica cu bariu a tubului digestiv poate fi utila in aprecierea intinderii si existentei complicatiilor bolii (fistule). Explorarile imagistice moderne (tomografie computerizata, rezonanta magnetica) pot ajuta, de asemenea, la diagnosticarea complicatiilor bolii Crohn (abcese, fistule) [13,14].

Diagnosticul diferential se realizeaza cu alte afectiuni digestive cu simptomatologie asemanatoare [15]:

• dizenteria (coproculturi pozitive);
• amoebiza;
• colita ischemica;
• colita peudomembranosa;
• angiodisplazia;
• cancerul de colon;
• rectocolita ulcero-hemoragica (boala inflamatorie cronica, strict localizata la nivelul colonului terminal si rectului, cu afectarea intregii mucoase colice si ulceratii intinse dar superficiale – evidentiate la colonoscopie).

Ca si complicatii ale bolii Crohn putem nota [16]:

• abcese parietale si perianale;
• fistule: entero-enterice, entero-vezicale, entero-vaginale, entero-cutanate, cu complicatii infectioase determinate de continutul septic al intestinului (infectii urinare recidivante, infectii genitale, putand duce si la sepsis);
• aderente ale anselor intestinale de vecinatate cu dezvoltarea de mase tumorale cu fenomene obstructive;
• dilatatie toxica a colonului (megacolonul toxic) – incidenta scazuta – cu pericol iminent de perforatie;
• anemia;
• malnutritia;
• cancerul de colon – rar – incidenta creste dupa 10 ani de boala activa.

Tratamentul bolii Crohn este, in principal, medicamentos, procedeele chirurgicale fiind, de obicei, rezervate pentru complicatii (fistule, abcese, ocluzii).

Medicamentele utilizate se adreseaza in special substratului inflamator (terapii antiinflamatorii: sulfasalzina, corticoterapia, dar si terapii imunosupresoare: azatioprina, mercaptopurina, metotrexat, ciclosporina) [18]. Fiind un tratament de lunga durata si cu efecte adverse importante, necesita o atenta monitorizare clinica si paraclinica.

Pot fi utile si medicamentele antispatice, sedativele si uneori terapii antibiotice, doar la indicatia medicului curant. Recent, se utilizeaza noi terapii – anticorpi monoclonali impotriva citokinelor proinflamatorii – cu rezultate promitatoare [18].

Prognosticul bolii Crohn este variabil, in functie de intinderea procesului inflamator, prezenta complicatiilor, tratamentul urmat, si nu in ultimul rand, de complianta pacientului, fiind o boala cronica ce necesita periodic investigatii medicale, urmarire atenta si competenta [19].

Caz clinic

Pacienta in varsta de 53 ani, se prezinta la medic acuzand epigastralgii de aproximativ o luna, neinfluentate de aportul alimentar, putin ameliorate de antialgice, scadere ponderala involuntara (4-5 kg in 2 luni) si inapetenta.

Pacienta este nefumatoare, neaga consumul de bauturi alcoolice sau substante toxice si provine din mediul rural. Din antecedentele heredo-colaterale, retinem mama hipertensiva, fara alt istoric familial de patologii autoimune. Ca si antecedente personale fiziologice, notam 1 nastere pe cale naturala si menopauza instalata natural in 2013.

Pacienta a fost diagnosticata cu poliartrita reumatoida la varsta de 20 ani prin criterii clinice, biologice (FR+, Ac anti-CCP+) si imagistice (leziuni erozive radiologice). Initial, pacienta a primit tratament cu Metotrexat, iar in prezent urmeaza tratament cu Rituximab de aproximativ 8 ani. Pentru puseele de activitate ale bolii, pacienta a urmat cure repetate cu AINS si corticoterapie.

La examenul clinic, observam o pacienta subponderala (IMC=18 kg/m²), cu tumefactii si deformari la nivelul mainilor bilateral, insa fara articulatii dureroase la momentul examinarii. Examenul clinic pulmonar, cardiac si digestiv este in limite normale (AV= 90 bpm ritmice, TA= 130/70 mmHg).

Pe baza acestor informatii, emitem ca si supozitii de diagnostic urmatoarele afectiuni:

• dureri abdominale in contextul tratamentului cu Rituximab;
• gastrita indusa de AINS;
• ulcer gastric/duodenal;
• neoplasm gastric;
• litiaza biliara;
• sindrom dispeptic.

In urma examenelor de laborator constatam sindrom inflamator (CRP=69,1 mg/l, VSH=43 mm/1h, Fib=427 mg/dl), anemie hipocroma microcitara moderata (Hgb=10,1 g/dl, MCV=64,7 fL, MCH=20,2 pg) cu feritina=20 microg/L si hiposideremie (Fe=9 microg/dl), trombocitoza (PLT=536.000/microL).

Se urmareste investigarea etiologiei sindromului anemic. Ecografia abdominala releva ficatul moderat difuz hiperecogen, colecist de dimensiuni normale cu pereti de grosime normala si continut transonic si microlitiaza renala stanga. Se propune pacientei efectuarea EDS, insa pacienta nu poate inghiti endoscopul.

Din aceste motive, se efectueaza CT abdomino-pelvin care evidentiaza ingrosare parietala circumferentiala a ceco-ascendentului cu densificarea grasimii adiacente, adenopatii iliace comune drepte, celiace si aortico-renale stangi, hemangiom hepatic (9mm) in segmentul VII si usoara hiperplazie suprarenaliana stanga. Se ridica astfel suspiciunea unui proces proliferativ la nivelul colonului drept.

In continuare, pacienta este supusa unei colonoscopii, care evidentiaza plaja ulcerata la nivelul cecului si portiunii initiale a colonului ascendant, valva ileo-cecala edematiata si ulcerata si stenoza si ulceratie intinsa la nivelul ileonului terminal.

Se recolteaza biopsii de la nivelul ulceratiei colonice, buletinul anatomo-patologic relevand metaplazie intestinala la nivelul epiteliului luminal si al criptelor (granulocite neutrofile in membrana bazala si in lumene, granulocite eozinofile parcelar in periferie) dilacerate de tesut de granulatie cu abundente granulocite. Acest aspect este sugestiv pentru  boala CROHN.

Ca si particularitati ale cazului clinic prezentat, putem nota simptomatologia pacientei putin sugestiva pentru boala Crohn, existenta a doua patologii autoimune diferite la o pacienta fara antecedente familiale de boli autoimune. De asemenea, debutul PR la varsta tanara si a bolii Crohn la varsta matura reprezinta o caracteristica inedita a acestor afectiuni.

Bibliografie: 

1. Gabriel S. Epidemiology of the rheumatic diseases. In: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editors. Kelley’s  Textbook of Rheumatology. Vol 1.6 ed Philadelphia, Pennsylvania: W. B. Suanders Company; 2001. p. 321-33;
2. Vanhoof J, Declerck K, Geusens P. Prevalence of rheumatic diseases in a rheumatological outpatient practice. Ann Rheum Dis 2002; 61: 435-5;
3. Ionescu R Esentialul in Reumatologie. Editura Amaltea.2006.p. 214;
4. Symmons DPM (1995) Disease assessment indices: activity, damage and severity. Baillière’s Clin Rheumatol 9:267–285;
5. Frank C. Arnett, MD, Steven M. Edworthy, MD, Daniel A. Bloch, PhD, Dennis J. Mcshane, MD, James F. Fries, MD, Norman S. Cooper, MD, Louis A. Healey, MD, Stephen R. Kaplan, MD, Matthew H. Liang, MD MPH, Harvinder S. Luthra, MD, Thomas A. Medsger Jr, MD, Donald M. Mitchell, MD, David H. Neustadt, MD, Robert S. Pinals, MD, Jane G. Schaller, MD, John T. Sharp, MD , Ronald L. Wilder, MD PhD , Gene G. Hunder, MD. The american rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism Volume 31 Issue 3, Pages 315 – 324;
6. Schenkier, S. & Golbus, J. Treatment of rheumatoid arthritis. New thoughts on the classic pyramid approach. Postgrad. Med. 91, 285–286 (1992);
7. Wilske, K. R. & Healey, L. A. Challenging the therapeutic pyramid: a new look at treatment strategies for rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 25, 4–7 (1990);
8. B Combe, R Landewe, C Lukas, H D Bolosiu, F Breedveld, M Dougados, P Emery, G Ferraccioli, J M W Hazes, L Klareskog, K Machold, E Martin-Mola, H Nielsen, A Silman, J Smolen, H Yazici . EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34-45 doi:10.1136/ard.2005.044354;
9. Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn’s disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:1708-34;
10. Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. Nov 2007;133(5):1670-89;
11. Thoreson R, Cullen JJ. Pathophysiology of inflammatory bowel disease: an overview. Surg Clin North Am. Jun 2007;87(3):575-85;
12. Loftus EV Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. May 2004;126(6):1504-17;
13. Craig O, O’Neill S, O’Neill F, McLaughlin P, McGarrigle A, McWilliams S, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography using lower doses of radiation for patients with Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. Aug 2012;10(8):886-92;
14. Panés J, Bouzas R, Chaparro M, García-Sánchez V, Gisbert JP, Martínez de Guereñu B, et al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. Jul 2011;34(2):125-45;
15. Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory bowel disease. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DS, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 2. 15^th ed. New York, NY: McGraw-Hill Professional Publishing; 2001:1679-91;
16. Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnosis and management of Crohn’s disease. Am Fam Physician. Dec 15 2011;84(12):1365-75;
17. Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, Hanauer SB, Talley NJ, Moayyedi P. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. Apr 2011;106(4):644-59;
18. Garcia JC, Persky SE, Bonis PA, Topazian M. Abscesses in Crohn’s disease: outcome of medical versus surgical treatment. J Clin Gastroenterol. May-Jun 2001;32(5):409-12;
19. Loftus EV Jr, Silverstein MD, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR. Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota, 1940-1993: outcome, survival. Gastroenterology. Jun 1998;114(6):1161-8.

Amalia Calinoiu

Clinica Medicala I, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti