Alăptarea în condițiile secției de terapie intensivă nou-născuți

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE LACTAȚIE – Secția de terapie intensivă nou-născuți „Marie Curie”

DATE CONTACT MAMĂ

ANAMNEZA MAMEI

ANAMNEZA SUGARULUI

Prezentare de caz I

Pacienta G.A., în vârstă de 35 de ani.

Din antecedentele personale patologice menționăm: debut în anul 2007, în cadrul primei sarcini obținute natural, la 6 săptămâni, cu trombocitopenie 85.000. Consulturile hematologice ulterioare până la vârsta de 14 săptămâni au recomandat întreruperea sarcinii. La momentul întreruperii sarcinii – trombocite 10.000, pacienta a necesitat 5 zile de tratament cu dexametazonă și transfuzie cu o unitate de masă trombocitară. După întreruperea sarcinii, a urmat tratament cu dexametazonă 3 luni, apoi 2 luni de prednison cu evoluție nefavorabilă. A urmat scăderea dozelor de corticoterapie, apoi tratament citostatic cu vincristin timp de 3 doze la o săptămână, 3 săptămâni. Inițial s-a obținut un răspuns bun, apoi la 2-3 luni a apărut recidiva trombocitopeniei. Pacienta nu a mai efectuat niciun tratament până în 2011. În această perioadă, pacienta prezenta sângerări menstruale abundente, gingivale, nivel de trombocite între 10.000-35.000.

În anul 2011 urmează tratament cu medrol timp de o lună de zile, apoi se scad dozele cu evoluție nefavorabilă. Urmează apoi tratament cu trombopoetină timp de 2 luni, în vederea splenectomizării.

În ianuarie 2012 are loc splenectomia. Inițial, trombocitele au crescut la 500.000 apoi au scăzut și s-au stabilizat la valoarea de 50.000. Mama nu a mai urmat niciun tratament. În anul 2015, mama rămâne însărcinată natural. La începutul sarcinii trombocitele au fost 90.000, apoi au scăzat de la 50.000 până la 15.000 la sfârșitul trimestrului al treilea. În trimestrul al treilea, săptămâna 32, la ecografia de morfologie fetală se observă hemoragie intracraniană masivă, ce afectează jumătate din emisfera dreaptă. S-a recomandat nașterea prin operație cezariană cu 4 doze de dexametazonă înainte de operație.

La naștere, SA-4 la 1 min., 7 la 5 minute, GN- 2 500 g. Inițial, trombocitele nou-născutului au fost 9.000. A fost alimentat cu lapte matern. În ciuda tratamentului cu masă trombocitară, imunoglobuline, dexametazonă, la câteva zile au apărut sângerări pulmonare, digestive și intracraniene, ceea ce necesita transferul nou-născutului în Secția de terapie intensivă nou-născuți a Spitalului de Urgență pentru Copii „Marie Curie”, București. După internare în Secția de terapie intensivă, se consultă literatura de specialitate în ceea ce privește situația nou-născutului și se decide întreruperea alimentației cu lapte matern.

Articolul scris de echipa Dr. Hagit Hauschner, intitulat „Trombocitopenia neonatală persistentă poate fi cauzată de anticorpii antitrombocitari IgA din laptele mamelor cu trombocitopenie imună” (Persistent neonatal thrombocytopenia can be caused by IgA antiplatelet antibodies in breast milk of immune thrombocytopenic mothers) a apărut în revista Blood în anul 2015. În studiu se explică faptul că trombocitopenia imună la femeile însărcinate poate cauza trombocitopenie neonatală prin transportul anticorpilor antitrombocitari la nivelul placentei. În mod normal, nivelul de trombocite ale nou-născutului se normalizează până la vârsta de 2 luni. Echipa de cercetători a observat cazuri de trombocitopenie neonatală care persistă mai mult de 4 luni și care dispare după întreruperea alăptării. Scopul studiului a fost să determine dacă laptele mamelor cu trombocitopenie imună conține anticorpi antitrombocitari care pot cauza trombocitopenie persistentă. S-au colectat probe de lapte de la 3 grupuri de femei: grupul ITP – cu trombocitopenie imună (7 femei cu trombocitopenie imună în sarcină), R-ITP (6 femei care s-au vindecat de trombocitopenie imună înainte de sarcină) și 9 femei sănătoase, grupul control. S-au descoperit niveluri crescute de anticorpi antitrombocitari de tip A în laptele pacientelor cu ITP, prin comparație cu celelalte două grupuri. O creștere similară a fost demonstrată pentru anticorpii care se leagă la αIIbβ3 exprimat în culturile de celule. De aceea, transferul anticorpilor antitrombocitari de la mamele cu trombocitopenie imună prin alăptare poate fi asociat cu trombocitopenie neonatală persistentă [1].

Pornind de la concluziile acestui articol, echipa medicală care se ocupa de nou-născut decide întreruperea alăptării, mai ales în contextul în care nou-născutul răspunde greu la tratamentul administrat, manifestările hemoragice fiind foarte grave. După ce s-a întrerupt alimentația cu lapte matern, evoluția nou-născutului a fost vizibil mai bună, s-au produs creșteri ale nivelului de trombocite și nu au mai apărut focare noi hemoragice. În vederea gestionării situației din punctul de vedere al alimentației copilului s-a luat legătura cu Dr. Hauschner. Deși s-a sistat alimentația cu lapte matern, mama copilului a continuat să extragă lapte matern, menținând secreția lactată.

Întrebările adresate Dr. Hauschner au fost:

1. Se pot doza anticorpii antitrombocitari IgA din laptele matern?
2. Există vreo procedură termică prin care se pot distruge acești anticorpi?
3. Ce îi recomandați mamei legat de alăptare în viitor?
4. Poate mama dona lapte matern? Există pericol pentru un alt copil dacă primește acest lapte?

Răspunsul acestuia a fost:

1. Întrucât nu în toate cazurile de mame cu trombocitopenie imună nou-născutul are trombocitopenie persistentă, alăptarea nu ar trebui să fie descurajată în general. Însă în situația în care numărul de trombocite este foarte scăzut și sunt necesare intervenții medicale, ar trebui să se ia în calcul întreruperea alăptării. Există mame care aleg să alimenteze copilul mixt. În orice situație este necesară monitorizarea numărului de trombocite.
2. Măsurarea nivelului total de IgA din lapte nu ne-ar spune care este cantitatea de anticorpi antitrombocitari IgA din cei totali. Măsurarea anticorpilor antitrombocitari se face după purificarea imunoglobulinelor ce necesită 2 zile de lucru și apoi incubarea cu trombocitele donatorului (o zi). Deoarece este un proces complex, nu face parte din testele de rutină. În legătură cu distrugerea acestor anticorpi folosind procedee termice – nu avem experiență în ceea ce privște acest aspect.
3. Nu suntem siguri legat de mecanismul de transfer al acestor anticorpi din laptele matern către fluxul sangvin și nici dacă absorbția acestor anticorpi depinde de vârsta sugarului.
4. Nu recomandăm donarea laptelui mamelor cu trombocitopenie imună altor sugari. Ar putea fi periculos în același mod în care este pentru propriul copil.

Răspunsul Dr. Hauschner a fost foarte util pentru orientarea ulterioară a alimentației sugarului, dar și pentru consilierea mamei legat de întreținerea lactației. Răspunsul dânsului s-a discutat cu echipa de medici care se ocupa de caz și care a hotărât că este prea riscant să se reînceapă alimentația cu lapte matern.

Deși mama a continuat să extragă lapte luni de zile după ce copilul ei nu a mai fost alimentat cu lapte matern, sentimentul mamei legat de manifestările grave hemoragice ale copilului în perioada în care a fost alăptat este unul de vinovăție. Dacă s-ar fi putut dona laptele altor copii, mama ar fi dorit să facă acest lucru, însă aflând că nici donarea nu era posibilă s-au purtat primele discuții cu mama despre variantele de înțărcare.

Concluzii prezentare de caz I

Cazul descris este sugestiv pentru implicațiile unor boli cronice asupra dinamicii alăptării, asupra generării și agravării unor probleme de sănătate grave la nou-născut. Poate deveni una din situațiile în care riscurile administrării laptelui matern sunt mai mari decât beneficiul, iar aceste riscuri se mențin și în cazul donării de lapte matern. Este de avut în vedere și de găsit metode de ajutor pentru partea emoțională și psihologică a mamei care rezultă din sentimentul de a-i face rău propriului copil alăptându-l. Ar fi recomandat ca mama să înceapă consilierea psihologică, mai ales că riscul de a avea ulterior un copil cu dizabilități este foarte mare în contextul unei hemoragii intracraniene masive.