Alveolita postextracțională: tipuri, diagnostic și recomandări de tratament

Alveolita postextracțională, denumită și „osteită alveolară”, se definește, în esență, drept o tulburare de vindecare locală postextracție a alveolei dentare, caracterizată prin distrugerea prematură (sau absența) cheagului de sânge fiziologic, cu expunerea în consecință a osului alveolar subiacent.

Alveolita postextracțională este una dintre cele mai neplăcute și frecvente complicații ale extracțiilor dentare. Chiar dacă primul caz a fost înregistrat de mai bine de un secol, alveolita postextracțională continuă să ridice numeroase controverse mai ales în ceea ce privește etiopatogenia exactă și conduita terapeutică optimă.

Considerente fiziopatologie în alveolita postextracțională

Din punct de vedere fiziopatologic, vindecarea normală postextracție presupune formarea unui cheag sangvin stabil, bogat în fibrină, care protejează osul alveolar și, în egală măsură, servește drept matrice pentru migrarea celulelor implicate în repararea tisulară. Însă, în cazul alveolitei postextracționale, acest proces este perturbat prin activarea excesivă a fibrinolizei locale, lucru care duce la liza cheagului și întârzierea procesului reparator. Clinic, modificările se traduc prin dureri intense, care iradiază, persistente, halitoză și disconfort semnificativ pentru pacient.

Alveolita postextracțională nu este considerată o infecție propriu-zisă, ci mai degrabă o reacție inflamatorie locală asociată cu un proces de vindecare întârziată. Din acest motiv, abordarea sa diferă fundamental de cea a infecțiilor odontogene. Importanța recunoașterii precoce rezidă atât necesitatea ameliorării durerii, cât și a prevenirii potențialelor complicații asociate cu alveolita postextracțională.

Tipuri de alveolită postextracțională

Clasificarea specifică are în vedere considerente precum (1) aspectul clinic al alveolei dentare, (2) prezența sau absența exsudatului inflamator și (3) intensitatea reacției locale. Chiar dacă au fost propuse mai multe modele de clasificare, în practica actuală sunt recunoscute, în principal, două forme: alveolita postextracțională uscată (sicca) și alveolita postextracțională umedă (care mai este denumită și supurativă).

Alveolita postextracțională uscată (sicca)

Alveolita sicca este cea mai reprezentativă formă de alveolită postextracțională și apare, în mod obișnuit, între a doua și a cincea zi postoperator, după o perioadă inițială de aparentă evoluție favorabilă. Clinic, pacientul descrie o durere intensă, profundă, iradiantă către ureche, regiunea submandibulară sau tâmplă, corespunzătoare distribuției nervului trigemen. Durerea pare să fie disproporționată în raport cu aspectul local și este rezistentă la analgezicele obișnuite.

Examenul clinic evidențiază alveola aparent „goală”, cu cheag absent sau dezorganizat, cu osul alveolar expus, acoperit uneori de un detritus cenușiu. Nu se observă edem marcat, nici eritem important sau secreție purulentă iar semnele sistemice de obicei lipsesc. Halitoza fetidă este un semn frecvent raportat, grefată pe fondul descompunerii resturilor tisulare și activității speciilor bacteriene anaerobe prezente pe suprafața osului expus.

Alveolita postextracțională umedă (supurativă)

Alveolita postextracțională umedă este o formă mai rară, dar mult mai severă, în care procesul de vindecare întârziată se asociază cu o reacție inflamatorie locală mai severă. Durerea asociată este prezentă dar uneori de intensitate mai mică decât în forma uscată fiind însoțită de o secreție purulentă, miros fetid accentuat și hipersensibilitate locală.

Examenul alveolei evidențiază prezența unui exsudat inflamator, țesut de granulație neuniform sau cheag parțial descompus, cu zone de supurație. În unele cazuri, cheagul de sânge poate lua aspectul unui polip gingival. Această formă sugerează o implicare bacteriană mai puternică, iar acest lucru impune o conduită terapeutică mult mai complexă.

Cauze asociate cu alveolita postextracțională

În pofida amplorii cercetărilor, etiologia alveolitei postextracționale nu este complet elucidată (deși au fost propuse mai multe teorii). Ipoteza universal acceptată susține faptul că, la bază, ar fi vorba despre distrugerea fibrinolitică prematură a cheagului sangvin, cu expunerea ulterioară a osului alveolar. Această fibrinoliză este mediată de activarea căii plasminogenului, însă nu se cunoaște factorul declanșator (spre exemplu, ar putea fi vorba de însăși acțiunea salivei).

Birn a formulat încă din 1973 teoria conform căreia alveolita postextracțională apare (1) fie ca urmare a lipsei cheagului, (2) fie prin liza rapidă a acestuia, la scurt timp după extracție. Astfel, activatorii fibrinolizei pot fi de natură fiziologică sau non-fiziologică, iar numeroși factori au fost investigați ca potențiali promotori ai acestui proces.

Răspunsul imun local la extracția dentară este similar oricărei agresiuni tisulare, implicând, ca reacție imunitară, o cascadă de citokine pro- și antiinflamatorii. Interleukina-6 (IL-6) a fost, de altfel, intens studiată, având un rol dual în formarea și resorbția osoasă, ceea ce poate contribui în mod direct la procesul fibrinolitic. Alți biomarkeri importanți, precum factorul de necroză α (TNF-α), osteocalcina și factorul de transcripție RUNX2, sunt în curs de investigare ca posibili inițiatori ai procesului fibrinolitic care descrie alveolita postextracțională.

Rolul florei microbiene în alveolita postextracțională este, de asemenea, documentat. Studii de natură microbiologică au evidențiat diferențe majore între microbiota alveolelor complicate cu alveolită postextracțională și cea a alveolelor cu vindecare normală. Din alveolele complicate, de exemplu, se izolează frecvent specii precum Prevotella, Fusobacterium, Parvimonas, alături de Peptostreptococcus. Treponema denticola, patogen parodontal din așa-numitul „complexul roșu”, a fost frecvent incriminat izolat de la pacientul cu alveolită postextracțională.

Alveolita postextracțională apare mai frecvent în urma intervențiilor la nivelul mandibulei, mai ales în regiunea posterioară, la nivelul molarilor. Curios, vascularizația mai bogată a molarilor contrazice, de fapt, ipoteza clasică a ischemiei locale drept factor determinant. Vârsta înaintată, sexul feminin, utilizarea contraceptivelor orale sau realizarea extracțiilor în perioada ovulatorie cresc riscul de alveolită postextracțională, probabil prin influențarea sistemului fibrinolitic. Alți factori de risc asociați includ fumatul, igiena orală deficitară, tehnica chirurgicală traumatică și experiența operatorului (în asociere cu dificultatea extracției realizate).

Diagnosticul alveolitei postextracționale

Diagnosticul alveolitei postextracționale este eminamente clinic. Simptomul cardinal, cu toate că este foarte nespecific, este durerea intensă, apărută la 1-5 zile după extracție, care are traiect iradiant caracteristic și nu cedează la analgezice obișnuite. Halitoza, de asemenea, este frecvent prezentă la pacientul cu alveolită postextracțională. Examenul obiectiv este adesea irelevant cu absența inflamației marcate. Alveola prezintă cheag absent sau degradat și os expus. Afecțiunea nu asociază semne sistemice decât foarte rar, iar pacientul cu alveolită postextracțională este în general afebril.

Creșterea progresivă a durerii după o perioadă de ameliorare inițială se consideră patognomică. Nu sunt necesare investigații de laborator sau imagistice pentru stabilirea diagnosticului. Pentru a exclude prezența fragmentelor dentare sau a sechestrului osos se poate recomanda radiografia panoramică. Leucocitoza este absentă, întrucât alveolita postextracțională nu asociază procesul sistemic.

Alternative de tratament pentru alveolita postextracțională

Managementul alveolitei postextracționale rămâne, încă, controversat. Nu există protocoale de tratament standardizate, universal acceptate. Tratamentul este orientat predominant mai ales în ideea ameliorării simptomatologiei, îndeosebi a durerii severe. Irigarea intraalveolară pare a fi măsura cea mai acceptată, cu rolul de a îndepărta detritusurile necrotice și de a reduce încărcătura bacteriană. Chiuretajul alveolei nu este recomandat, întrucât agravează expunerea osoasă, dar în unele cazuri de alveolită postextracțională umedă, rămâne unica alternativă de tratament.

Aplicarea anestezicelor locale topice și cu durată lungă de acțiune, cum ar fi conuri anestezice, oferă ameliorare temporară a durerii, completată cu administrarea de antiinflamatoare (AINS). Pansamentele medicamentoase, precum cele pe bază de eugenol și oxid de zonc, sunt frecvent folosite, dar trebuie cunoscut că acestea pot întârzia vindecarea (necesită îndepărtare ulterioară, conform recomandărilor stomatologului sau la cabinetul acestuia).

Acidul hialuronic și clorhexedina au demonstrat eficiență variabilă, cu rezultate convingătoare mai ales în prevenție, decât în tratamentul propriu-zis. Fibrina bogată în trombocite (PRF) pare să accelereze vindecarea țesuturilor moi, însă impactul asupra ameliorării durerii este destul de limitat. Tratamentul formei umede necesită, de cele mai multe ori, chiuretaj alveolar. Una dintre cele mai promițătoare terapii moderne este fotobiomodularea cu lasere de joasă intensitate (așa-zisele LLLT). Studiile recente indică o reducere superioară a durerii și ameliorarea mai rapidă a simptomatologiei, cu un profil de siguranță foarte favorabil în alveolita postextracțională.

Deși necesită validare suplimentară și mai multe studii, LLLT are potențialul chiar de a deveni un standard terapeutic pentru alveolita postextracțională în viitorul apropiat. Osteita alveolară, așadar, rămâne o patologie complexă, multifactorială, a cărei abordare terapeutică va necesita, în primul rând, înțelegerea aprofundă a mecanismelor implicate în apariția sa. Întrucât nu există un protocol standard de tratament pentru alveolita postextracțională, acesta se individualizează în funcție de particularitățile pacientului, punându-se accentul pe ameliorarea simptomelor, pe confort și pe recuperarea sustenabilă și sigură a acestuia.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Rohe C, Schlam M. Alveolar Osteitis. [Updated 2023 May 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582137/;
2. Mamoun J. Dry Socket Etiology, Diagnosis, and Clinical Treatment Techniques. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2018 Apr;44(2):52-58. doi: 10.5125/jkaoms.2018.44.2.52. Epub 2018 Apr 25. PMID: 29732309; PMCID: PMC5932271. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5932271/;
3. Kolokythas A, Olech E, Miloro M. Alveolar osteitis: a comprehensive review of concepts and controversies. Int J Dent. 2010;2010:249073. doi: 10.1155/2010/249073. Epub 2010 Jun 24. PMID: 20652078; PMCID: PMC2905714. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2905714/;
4. Garola F, Gilligan G, Panico R, Leonardi N, Piemonte E. Clinical management of alveolar osteitis. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2021 Nov 1;26(6):e691-e702. doi: 10.4317/medoral.24256. PMID: 34704976; PMCID: PMC8601644. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8601644/;
5. Daly BJ, Sharif MO, Jones K, Worthington HV, Beattie A. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 26;9(9):CD006968. doi: 10.1002/14651858.CD006968.pub3. PMID: 36156769; PMCID: PMC9511819. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9511819/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată