Alveolita pulmonară: factori de risc, manifestări clinice și implicații terapeutice

Alveolita pulmonară, denumită și pneumonită de hipersensibilitate, definește inflamația difuză a parenchimului pulmonar, determinată de o reacție imunologică aberantă secundară inhalării, în mod repetat, a unor antigene organice sau anorganice. Este o boală interstițială care, deși nu are o incidență crescută, are potențial grav, în absența diagnosticului precoce și a unui tratament adecvat putând duce la fibroză pulmonară ireversibilă. Mai ales în ultimele decenii, studiile de natură imagistică și descoperirile în domeniul imunopatologiei au permis înțelegerea mult mai profundă a acestei entități clinice, plasând-o în spectrul extins al pneumopatiilor interstițiale.

Alveolita pulmonară – considerente fiziopatologice

Alveolita pulmonară este o boală granulomatoasă imunomediată care afectează – după cum și denumirea o spune – alveolele pulmonare, în special, dar poate implica și bronhiolele terminale și interstițiul pulmonar ca atare. Din punct de vedere fiziopatologic, se remarcă reacții specifice de hipersensibilitate de tip III și IV la nivelul parenchimului pulmonar, declanșate de inhalarea prelungită sau repetată (efect cumulativ) a unor antigene inhalatorii precum proteine de origine animală (pene, excremente de păsări), mucegaiuri, bacterii termofile, compuși chimici, prafuri organice din medii agricole și din domenii precum cel de procesare a materialului lemnos.

Alveolita pulmonară este o boală progresivă, iar etapele pot fi împărțite în trei faze funcționale:

1. forma acută: în care inflamația alveolară este predominantă și potențial ireversibilă;
2. forma subacută: caracterizată prin prezența unui infiltrat celular mixt și apariția unor semne incipiente de remodelare interstițială;
3. forma cronică: în care domină procesul fibrotic, cu alterarea definitivă și ireversibilă, așadar fără alternativă terapeutică, a arhitecturii pulmonare, diminuând funcția respiratorie.

La nivel celular, antigenii inhalatori declanșează o cascadă imună care presupune etape precum activarea celulelor dendritice și prezentarea antigenică către limfocitele T-helper, în special Th1 și Th17, care secretă citokine proinflamatorii (IL-1β, TNF-α, IFN-γ). De asemenea, implicarea macrofagelor alveolare duce la secreția de chemokine care atrag neutrofile și monocite la nivel interstițial pulmonar, amplificând astfel micromediul inflamator. Prelungirea expunerii la astfel de antigeni menține activarea imună, ceea ce favorizează transformarea fibroblastelor în celule numite miofibroblaste, cu depunere excesivă de colagen și, astfel, fibroză progresivă.

Alveolita pulmonară – cauze și factori de risc

Principala cauză care duce la alveolita pulmonară este expunerea profesională și ambientală la antigeni organici. Acești antigeni pot fi clasificați, în general, în bacterii, ciuperci, proteine fie de origine animală, fie de origine vegetală, substanțe chimice cu greutate moleculară mică, dar și metale. De obicei, expunerea apare în contextul anumitor profesii sau hobby-uri. Interesant, pe de altă parte, este faptul că doar o mică parte dintre persoanele expuse la potențiali antigeni dezvoltă, în cele din urmă, alveolită pulmonară, ceea ce explică interacțiunea complexă între o evidentă predispoziție genetică a pacientului și antigenii din mediul înconjurător.

Cele mai frecvente surse de antigene din mediu, în special în contextul ocupațional, sunt:

• praful de fân (alveolita pulmonară a fermierului);
• penele sau excrementele de pasăre (alveolita pulmonară a crescătorului de păsări);
• mucegaiurile din locuințe sau clădiri vechi;
• reziduurile uscate de trestie de zahăr (bagasoză);
• componente industriale din plastic sau detergenți volatili.

Persoanele care lucrează în industria prelucrării brânzeturilor, ciupercilor și malțului au un risc mai mare de a dezvolta alveolită pulmonară. S-a observat că prezența anumitor haplotipuri ale HLA (precum HLA-DR7, HLA-B8) este mai frecventă la pacienții cu alveolită pulmonară. Alți factori favorizanți includ vârsta (boala apare mai frecvent la adulții tineri și de vârstă mijlocie), fumatul (care are un efect paradoxal de protecție în alveolita pulmonară acută, însă exacerbează evoluția formei fibrotice). De menționat, însă, că identificarea exactă a expunerii poate fi relativ dificilă, deoarece antigenele pot fi multiple și neidentificate în mediul de viață sau profesional.

Alveolita pulmonară – simptome și manifestări clinice

În alveolita pulmonară acută simptomele apar brusc, la câteva ore după expunerea la antigen și includ febră, frisoane, tuse seacă, dispnee, dureri toracice difuze și mialgii. Această prezentare poate mima fidel infecția respiratorie și este frecvent eronat interpretată drept pnenumonie. Pe filmul radiografic se pot evidenția opacități reticulo-nodulare difuze, în special în zona mediană și superioară a plămânilor. Forma subacută este caracterizată prin debut insidios, iar pacientul acuză, de cele mai multe ori, tuse persistentă, dispnee progresivă la efort, fatigabilitate, scădere ponderală. Aceste simptome pot persista săptămâni sau luni, fiind frecvent ignorate de pacient.

Examenul fizic al pacientului cu alveolită pulmonară subacută evidențiază raluri crepitante fine la bazele pulmonare și, ocazional, cianoză sau hipocratism digital, în formele avansate. Forma cronică se dezvoltă în urma expunerii continue la antigeni în lipsa intervenției terapeutice și se manifestă prin dispnee severă în repaus, tuse productivă sau neproductivă, hipoxemie susținută și semne de hipertensiune pulmonară. CT-ul toracic evidențiază un model reticulat difuz, pot fi prezente bronșiectazii de tracțiune și zone cu aspect de „fagure de miere”, similare cazurilor de fibroză idiopatică, dar predominante în zonele superioare și mijlocii ale plămânilor.

Alveolita pulmonară – implicații terapeutice și alternative de tratament

În primă instanță, pacientul cu alveolită pulmonară trebuie să întrerupă expunerea la antigenul cauzal. Îndepărtarea pacientului din mediul cu risc este esențială, iar în unele cazuri acest lucru poate determina remiterea simptomelor și ameliorarea funcției pulmonare, mai ales în cazurile de alveolită pulmonară acută sau subacută. Tratamentul farmacologic implică administrarea de corticosteroizi sistemici, în special prednison în doza inițială de 0,5-1 mg/kg corp/zi timp de 2-4 săptămâni, urmat de reducerea progresivă în funcție de răspunsul pacientului și de rezultatele investigațiilor imagistice. În stadiile inflamatorii, răspunsul terapeutic este deseori favorabil.

Răspunsul la tratamentul cu corticosteroizi al pacientului cu alveolită pulmonară cronică, deci în forma fibrotică extinsă, este mult mai slab. În cazurile refractare la corticosteroizi – sau dacă efectele adverse ale acestora devin problematice – pot fi utilizate imunosupresoare, de exemplu azatioprina sau micofenolat mofetil, în special în formele progresive fără fibroză. În momentul de față, terapia biologică – incluzând agenți anti-TNF sau anti-IL-6 – este în curs de investigare și rămâne rezervată studiilor clinice, deși rezultatele preliminare indică un potențial extins mai ales la pacienții cu alveolită pulmonară refractară la tratamentul clasic.

În alveolita pulmonară cronică, fibrotică, cu afectare funcțională severă, se ia în considerare în special terapia antifibrotică utilizată și în fibroza pulmonară idioaptică – cum ar fi pirfenidona sau nintedanib, deși datele privind eficiența lor în alveolita pulmonară sunt încă limitate. Astfel, suportul respirator – oxigenoterapia la domiciliu – și reabilitarea pulmonară sunt intervenții ce ajută la îmbunătățirea vieții pacientului. În ultimă instanță, transplantul pulmonar este o opțiune viabilă pentru pacienții tineri cu forme avansate de boală și cu funcția pulmonară compromisă. Eligibilitatea pentru transplantul pulmonar este stabilită într-un centru specializat.

Alveolita pulmonară – prognostic, complicații și riscuri asociate

Identificarea precoce a cazurilor de alveolită pulmonară și evitarea completă a antigenului care provoacă reacția imunitară au drept rezultat recuperarea totală a funcției pulmonare la cei mai mulți dintre pacienții cu alveolită pulmonară. Prezența fibrozei pulmonare în momentul în care se stabilește diagnosticul face ca prognosticul să fie unul mai rezervat – supraviețuirea mediană din momentul stabilirii diagnosticului este de 3-5 ani. Alți factori care duc la un prognostic mai puțin favorabil sunt:

• vârsta înaintată a pacientului;
• continuarea expunerii la antigenii din mediu;
• întârzierea diagnosticului;
• fumatul activ;
• absența limfocitozei în lavajul bronhoalveolar;
• exacerbările acute recurente ale bolii;
• hipertensiunea pulmonară asociată.

Complicațiile pacientului cu alveolită pulmonară derivă, în principal, din progresia inflamației netratate spre fibroză extensivă, cu compromiterea ireversibilă a arhitecturii pulmonare. Printre cele mai frecvente complicații asociate pneumonitei de hipersensibilitate se numără:

• fibroza pulmonară severă, cu diminuarea și pierderea funcției respiratorii;
• insuficiență respiratorie progresivă;
• hipertensiunea pulmonară secundară.

Un alt risc al pacienților cu alveolită pulmonară îl reprezintă infecțiile oportuniste, mai ales în contextul tratamentului imunosupresor prelungit. De asemenea, afecțiunea favorizează apariția bronșiectaziilor și suprainfecțiilor bacteriene recurente. A fost raportat, în cazuri mai rare, chiar și riscul de transformare în carcinom bronhopulmonar, deși mecanismele exacte rămân neclare.

Referințe bibliografice:

1. Chandra D, Cherian SV. Hypersensitivity Pneumonitis. [Updated 2023 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499918/;
2. Keogh BA, Crystal RG. Alveolitis: the key to the interstitial lung disorders. Thorax. 1982 Jan;37(1):1-10. doi: 10.1136/thx.37.1.1. PMID: 7041320; PMCID: PMC459237. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC459237/;
3. Burkhardt A, Cottier H. Cellular events in alveolitis and the evolution of pulmonary fibrosis. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol. 1989;58(1):1-13. doi: 10.1007/BF02890055. PMID: 2574513; PMCID: PMC7101526. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7101526/;
4. Kent J. Johnson and Peter A. Ward. Acute Immunologic Pulmonary Alveolitis. Link: https://www.jci.org/articles/view/107770;
5. Weerakkody Y, Silverstone L, Vadera S, et al. Hypersensitivity pneumonitis. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 08 Jun 2025) https://doi.org/10.53347/rID-17181. Link: https://radiopaedia.org/articles/hypersensitivity-pneumonitis.

Foto: Shutterstock